Artrite reumatoide

Che cos'è l'artrite reumatoide?

L'artrite reumatoide (AR) è una comune malattia autoimmune infiammatoria cronica caratterizzata da un'infiammazione delle articolazioni sinoviali che porta alla distruzione delle articolazioni e dei tessuti periarticolari, oltre a una vasta gamma di caratteristiche extra-articolari.

La RA è associata a una morbilità significativa, inclusi dolore e disabilità. La soppressione dell'infiammazione nelle fasi iniziali della malattia può portare a miglioramenti sostanziali nei risultati a lungo termine. Miglioramenti nell'uso dei farmaci esistenti che modificano la malattia, lo sviluppo di nuovi farmaci e una migliore applicazione di una gamma di opzioni terapeutiche, inclusi trattamenti non farmacologici, sono importanti per ridurre la morbilità e la mortalità da RA.

Circa un terzo delle persone con AR rimane sieronegativo.¹ Nonostante la consapevolezza del ruolo degli autoanticorpi circolanti nello sviluppo dell'AR 'sieropositiva', la patogenesi dell'AR sieronegativa è poco compresa. Le evidenze suggeriscono che i 'sierotipi' dell'AR riflettano entità patologiche distinte che divergono per quanto riguarda l'architettura genetica, la patologia cellulare e persino la risposta terapeutica.²

• La prevalenza di AR confermata è circa l'1% della popolazione del Regno Unito.

• L'incidenza della condizione è bassa, con circa 1,5 uomini e 3,6 donne che sviluppano l'AR per 10.000 persone all'anno nel Regno Unito.

• L'incidenza complessiva dell'AR è da due a quattro volte maggiore nelle donne rispetto agli uomini.

• L'età di picco di insorgenza nel Regno Unito per entrambi i sessi è tra i 30 e i 50 anni, ma persone di tutte le età possono sviluppare la malattia.

La RA risulta da un'interazione tra suscettibilità genetica e fattori ambientali, tra cui peso alla nascita elevato, fumo, esposizione alla silice, astensione dall'alcol, obesità, diabete mellito, fattore reumatoide e anticorpo anti-proteina citrullinata.⁴⁵

• Il fumo è un importante fattore di rischio.⁶

• HLA DR4 e DR1 sono associati, specialmente nelle malattie gravi.

• C'è una possibile eziologia infettiva, sebbene non sia stato dimostrato alcun organismo.

• L'insorgenza è più comune in inverno.

Le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sottolineano l'importanza della diagnosi e del trattamento precoci.⁷ Ci sono prove che il primo periodo di 12 settimane della malattia sia immunologicamente distinto e rappresenti un'opportunità unica per influenzare il progresso della malattia.

La sfida per i medici di base è riconoscere i sintomi precoci e fare un rinvio tempestivo. La presentazione può essere molto variabile. I sintomi costituzionali (ad esempio, affaticamento profondo, sintomi simil-influenzali, febbre, sudorazione e perdita di peso) sono comuni.

Il reumatismo palindromico è una forma rara di artrite infiammatoria. Gli attacchi di dolore e gonfiore articolare sono simili all'artrite reumatoide, ma le articolazioni tornano alla normalità tra un attacco e l'altro. I pazienti con reumatismo palindromico possono successivamente sviluppare artrite reumatoide.

• Artrite:

  • Di solito inizia come una poliartrite simmetrica insidiosa, spesso con sintomi sistemici aspecifici. L'AR può colpire qualsiasi articolazione sinoviale ma tipicamente colpisce le piccole articolazioni delle mani e dei piedi. È di solito bilaterale e simmetrica nella distribuzione. Più articolazioni sono colpite con la progressione della malattia.

  • L'infiammazione articolare produce cambiamenti caratteristici: calore e talvolta rossore, gonfiore, dolore, rigidità (soprattutto al mattino presto o dopo inattività), distruzione progressiva delle articolazioni e perdita della funzione articolare. Dolore, gonfiore, atrofia muscolare e danni alle articolazioni portano a deformità progressiva, disabilità e handicap.

  • Le guaine tendinee hanno rivestimenti sinoviali e l'infiammazione di questi può portare alla rottura del tendine.

• I segni dell'artrite includono:⁸

  • Artrite simmetrica, distale, delle piccole articolazioni che coinvolge le articolazioni interfalangee prossimali, metacarpofalangee, del polso, metatarsofalangee, della caviglia, del ginocchio e della colonna cervicale.

  • Spalle, gomiti e fianchi sono meno comunemente colpiti.

  • Deformità della mano, tra cui deviazione ulnare, collo di cigno e deformità di Boutonnière delle dita, deformità a Z dei pollici e deformità a chiave di pianoforte del polso.

  • Atrofia muscolare e rottura del tendine.

  • Complicazioni cervicali (instabilità della colonna cervicale).

Caratteristiche extra-articolari⁹

La AR è una malattia sistemica e ci sono altre manifestazioni della malattia.

• Occhi: sindrome di Sindrome di Sjögren, sclerite e episclerite.

• Pelle: ulcere alle gambe soprattutto in sindrome di Felty (associazione di artrite reumatoide positiva al fattore reumatoide, neutropenia e splenomegalia). Eruzioni cutanee, infarti delle pieghe ungueali.

• Noduli reumatoidi:¹⁰:questi sono comuni e possono verificarsi negli occhi, possono essere sottocutanei e possono trovarsi nei polmoni, nel cuore e occasionalmente nelle corde vocali.

• Neurologico: intrappolamento del nervo periferico, sublussazione atlanto-assiale, polineuropatia, mononeurite multipla.

• Sistema respiratorio: coinvolgimento pleurico, noduli polmonari, fibrosi polmonare, bronchiolite obliterante, sindrome di Caplan.

• Sistema cardiovascolare: malattia cardiovascolare, coinvolgimento pericardico, valvulite e fibrosi miocardica, vasculite da complessi immuni.

• Sistema renale: raro, inclusa nefropatia analgesica, amiloidosi.

• Sistema epatico: l'epatomegalia lieve e le transaminasi anormali sono comuni.

• Altro: disturbi della tiroide, osteoporosi, depressione, splenomegalia e suscettibilità alle infezioni.

Vedi anche il separato Storia reumatologica, esame e indagini e Articolazioni doloranti - valutazione, indagini e gestione nell'assistenza primaria articoli.

Vedi anche il separato Artrite monoacuta e Poliartrite acuta articoli.

• Artrite virale (ad esempio, parvovirus, rosolia, epatite B).

• Artrite reattiva (ad esempio, post-infettivo: gola, intestino, acquisito sessualmente).

• Spondiloartropatia sieronegativa (ad esempio, artrite psoriasica, spondilite anchilosante, malattia infiammatoria intestinale).

• Malattia del tessuto connettivo (ad esempio, lupus eritematoso sistemico (LES), sclerodermia).

• Polimialgia reumatica.

• Gotta poliarticolare gotta.

• Osteoartrite (ad esempio, coinvolgimento delle articolazioni interfalangee prossimali e distali, noduli di Heberden o di Bouchard).

• Artrite settica (particolarmente se monoartrite).

• Fibromialgia.

• malattia di Lyme.

• Condizioni mediche che si presentano con artropatia - ad esempio, sarcoidosi, malattie della tiroide, endocardite infettiva, emocromatosi, cheiroartropatia diabetica, sindromi paraneoplastiche, multiple mieloma.

La diagnosi è essenzialmente clinica; le indagini sono importanti per la valutazione e l'esclusione di altre possibili diagnosi.

Indagini non specifiche

• VES, PCR e viscosità plasmatica: solitamente elevate ma possono essere normali.

• FBC: anemia normocromica, normocitica e trombocitosi reattiva sono comuni nella malattia attiva. Ferritina elevata ma bassa concentrazione di ferro sierico e capacità totale di legare il ferro.

• LFT: lieve aumento della fosfatasi alcalina e gamma GT.

• Anticorpi antinucleo: positivi nel LES e in condizioni correlate; anche fino al 30% dei pazienti con AR e debolmente positivi fino al 10% della popolazione normale.

• Analisi dell'acido urico/liquido sinoviale: esclude la gotta poliarticolare.

• Analisi delle urine: ematuria/proteinuria microscopica può suggerire una malattia del tessuto connettivo.

Indagini specifiche

NICE raccomanda:⁷

• Fattore reumatoide in persone con sospetta AR che presentano sinovite all'esame clinico. Fattore reumatoide: positivo nel 60-70% dei pazienti (e nel 5% della popolazione normale).

• Anticorpi anti-peptide ciclico citrullinato (anti-CCP) in un individuo con sospetto di AR, se il paziente è negativo per il fattore reumatoide, e c'è la necessità di decidere se iniziare una terapia combinata. È stato riscontrato che l'anti-CCP è più specifico del fattore reumatoide nell'AR e può essere più sensibile nella malattia erosiva.

• Effettuare radiografie delle mani e dei piedi all'inizio del decorso della malattia in persone con sinovite persistente in queste articolazioni. Le radiografie possono mostrare gonfiore dei tessuti molli, osteopenia periarticolare, perdita di spazio articolare, erosioni e deformità.

• Per i pazienti senza autoanticorpi con artrite non diagnosticata che presentano oligoartrite, una risonanza magnetica negativa esclude in gran parte lo sviluppo di AR (valore predittivo negativo 93%); questo può prevenire un trattamento eccessivo.¹²

Il coinvolgimento precoce delle cure secondarie è molto importante per stabilire la diagnosi, l'uso precoce dei DMARD e garantire pieno accesso a tutte le risorse disponibili.

NICE consiglia di indirizzare per un parere specialistico qualsiasi adulto con sospetta sinovite persistente di causa indeterminata. Fare riferimento urgente se si applica una delle seguenti condizioni:

• Le piccole articolazioni delle mani o dei piedi sono colpite.

• Più di un'articolazione è interessata.

• C'è stato un ritardo di tre mesi o più tra l'inizio dei sintomi e la ricerca di un consulto medico.

Vedi il Gestione dell'artrite reumatoide e Farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARDs) articoli.

NICE ha pubblicato linee guida sugli standard di cura per le persone con AR.⁷

• Gli effetti negativi sul lavoro e sulla vita sociale sono comuni.¹³ Molte persone con AR hanno mobilità ridotta e difficoltà nelle attività della vita quotidiana. L'incapacità di lavorare può verificarsi presto nel corso della malattia, specialmente in chi ha un'occupazione manuale.

• Depressione è comune.

• Condizioni infiammatorie diverse da quelle che coinvolgono articolazioni e tendini.

• Vasculite, ulcere vasculitiche.

• Pleurite, versamenti pleurici, fibrosi polmonare.

• Pericardite, versamenti pericardici, infarto miocardico, disfunzione miocardica, miocardite.

• Linfoadenopatia.

• Sindrome dell'occhio secco (cheratocongiuntivite secca).

• Neuropatia.

• sindrome di Felty (milza ingrossata e basso numero di globuli bianchi); può presentarsi con un'infezione o un'ulcera alla gamba.

• Amiloidosi (rara).

• Anemia.

• Complicazioni ortopediche: sindrome del tunnel carpale, rottura del tendine (particolarmente gli estensori delle dita o del pollice), mielopatia cervicale (di solito dopo RA grave e di lunga durata), osteoporosi, deformità articolari e compromissione funzionale.

• Complicazioni infettive: aumento del rischio di infezioni. Infezione polmonare e generalizzata sepsi generalizzata sono rischi particolari. Artrite settica è una complicazione rara ma grave.

Le complicazioni associate al trattamento farmacologico includono:³

• Gastrointestinale: principalmente dovuto agli effetti avversi dei FANS.

• Aumento del rischio di infezione: glucocorticoidi e immunosoppressori.

• Tossicità epatica: correlata al metotrexato.

• Malignità: in particolare correlata agli inibitori del TNF-alfa (aumento del rischio di cancro della pelle).

• Osteoporosi: uso di glucocorticoidi a basso dosaggio. L'AR aumenta anche il rischio di osteoporosi in assenza di uso di glucocorticoidi.

• La prognosi è variabile. Il decorso clinico è tipicamente caratterizzato da periodi di esacerbazioni e remissioni, ma può essere una malattia lieve e autolimitante o una malattia cronica e progressiva. Circa il 40% dei pazienti diventa disabile dopo dieci anni. La prognosi è peggiore quando la diagnosi e il trattamento sono ritardati.

• Circa un terzo delle persone smette di lavorare a causa dell'AR entro due anni dall'insorgenza e questo aumenta con il tempo.³

• Una prognosi peggiore per danni articolari e disabilità è associata a:

  • Età inferiore a 30 anni, maschio.

  • Insorgenza insidiosa.

  • Manifestazioni extra-articolari, un gran numero di articolazioni coinvolte, sintomi sistemici, anemia persistente da malattia cronica.

  • Genotipo HLA-DRB1*04/04, un alto titolo sierico di autoanticorpi (ad esempio, fattore reumatoide, anti-CCP), livelli elevati di complemento C1q.

  • Prime evidenze radiografiche di erosioni ossee.

  • AR che rimane persistentemente attiva per più di un anno.

• C'è un aumento della mortalità, in particolare a causa di malattie cardiovascolari, infezioni, vasculite e cattiva alimentazione.