Che cos'è la linfoadenopatia generalizzata?

La linfoadenopatia generalizzata può essere definita come l'ingrossamento di più di due gruppi di linfonodi non contigui. I linfonodi hanno una notevole capacità di aumentare di dimensioni. La loro dimensione dipende dall'età dell'individuo, dalla loro posizione e da qualsiasi attività immunitaria in cui possono essere coinvolti.

La maggior parte delle linfoadenopatie generalizzate è dovuta a malattie benigne autolimitanti, come infezioni virali o batteriche, ma può essere causata da una vasta gamma di condizioni - vedi 'Diagnosi differenziale', sotto.

Nella cura primaria, la linfoadenopatia inspiegabile ha un'incidenza annuale dello 0,6%.

Meno di 1 su 100 di questi casi ha un'eziologia maligna, ma questo aumenta con l'aumentare dell'età del paziente. Il 4% dei pazienti di età pari o superiore a 40 anni che si presentano con linfoadenopatia inspiegata viene trovato con un cancro sottostante, ma per quelli di età inferiore ai 40 anni questo scende allo 0,4%.

Storia

Una storia clinica dovrebbe includere la durata della linfoadenopatia, se altri membri della famiglia sono acutamente malati e se ci sono sintomi associati.

Febbre persistente, sudorazione notturna, malessere generale o perdita di peso possono essere indicatori di una malattia significativa. I linfonodi sopraclaveari e infraclaveari sono sempre sospetti di una malignità sottostante, in particolare nelle persone di età superiore ai 40 anni.¹

Tenendo presente l'ampia lista di diagnosi differenziali, è importante mantenere il paziente sotto osservazione se non si verifica un recupero spontaneo. I sintomi di presentazione di malattie più indolenti (ad esempio, tubercolosi, malignità) possono manifestarsi qualche tempo dopo lo sviluppo della linfoadenopatia iniziale.

A sexual history and history of uso di droghe per via endovenosa should also be elicited.

Esame

La maggior parte dei bambini ha linfonodi palpabili, la cui dimensione relativa potrebbe qualificarsi come linfoadenopatia in un adulto. Questi sono più prominenti nelle regioni cervicale anteriore, inguinale e ascellare e continuano a crescere fino all'età di 8-12 anni, dopodiché si verifica l'atrofia.

Misurare la temperatura corporea per escludere la febbre e controllare eventuali fonti locali di infezione, inclusi cuoio capelluto, pelle, orecchie, naso, faringe e torace. Eseguire un esame sistematico per escludere segni di evidente malignità e in particolare l'addome per escludere epatomegalia o splenomegalia.

• I linfonodi cervicali anteriori bilaterali fino a 2 cm di diametro si trovano spesso nei bambini più grandi e sani o in quelli che stanno vivendo o si stanno riprendendo da un'infezione delle vie respiratorie superiori.

• Axillary nodes up to 1 cm, neck nodes up to 2cm and inguinal nodes up to 1.5 cm in diameter are also usually normal. ²

• Supraclavicular nodes of any size at any age warrant further investigation, as they can be associated with malignancy in the chest and abdomen. Epitrochlear nodes (just above the elbow crease) can signify malattia di Hodgkin.¹

• Eritema, calore, tenerezza e fluttuazione di un nodo suggeriscono linfadenite di origine infettiva.

• I nodi che sono duri, non dolenti e agglomerati insieme aumentano la possibilità di malignità.

La linfoadenopatia generalizzata può essere causata da una vasta gamma di condizioni, come segue:

Virale

• Common infezioni delle vie respiratorie superiori.

• Mononucleosi infettiva, citomegalovirus (CMV).

• Rosolia, varicella, morbillo.

• test HIV.

• Epatite A e epatite B.

• Roseola infantum - human herpesvirus type 6 (HHV-6).

• Dengue.

• Adenovirus.

Batterico

• Setticemia.

• Febbre tifoide.

• Tubercolosi.

• Sifilide.

• Peste.

• malattia di Lyme.

• Tularemia.

• Brucellosi.

Protozoi

• Toxoplasmosi, leishmaniosi, tripanosomiasi americana (nota anche come malattia di Chagas).

• Tripanosomiasi africana (malattia del sonno).

Fungine

• Coccidioidomicosi.

Disturbi autoimmuni e stati di ipersensibilità

• Artrite idiopatica giovanile.

• Lupus eritematoso sistemico (SLE).

• Reazioni ai farmaci (ad es., fenitoina, allopurinolo, primidone).

• Malattia da siero.

Malattie da accumulo

• Malattia di Gaucher.

• Malattia di Niemann-Pick.

Disturbi neoplastici e proliferativi

• Leucemie acute.

• Linfomi (Hodgkin, non-Hodgkin).

• Neuroblastoma.

• Istioicitose.

Nella stragrande maggioranza dei casi, una volta completata la storia clinica e l'esame fisico, il medico sarà in grado di determinare che la condizione è autolimitante e non richiede ulteriori indagini. Tuttavia, in caso di una storia preoccupante o di risultati sospetti, potrebbero essere indicate le seguenti indagini.

Indagini iniziali

Questi saranno guidati dalla storia e dall'esame e dalla probabile causa della linfoadenopatia. Le indagini potrebbero non essere necessarie nei casi di causa evidente e risoluzione rapida con o senza trattamento.

• L'indagine dei pazienti con linfoadenopatia inspiegata dovrebbe includere FBC, striscio di sangue ed ESR, viscosità plasmatica o CRP (secondo la politica locale).

• LFT per cercare metastasi epatiche da una neoplasia maligna.

• Funzione renale, poiché una funzione renale ridotta può limitare/affettare la dose di qualsiasi terapia scelta.

• Tamponi da qualsiasi sito di infezione per coltura e sensibilità.

Ulteriori indagini

Ulteriori indagini dipenderanno dalla presentazione individuale, ma possono includere:

• Titoli virali - ad esempio, virus di Epstein-Barr, HIV, epatite.

• Indagini per tubercolosi, sierologia della sifilide, screening per toxoplasma.

• Emocolture.

• Autoantibody screen: SLE, artrite reumatoide.

• CXR: sarcoidosi, TB, malignità primaria o secondaria.

• L'ecografia può essere utile nella valutazione dell'estensione del coinvolgimento dei linfonodi nei pazienti con linfoadenopatia e può essere più sensibile della tomografia computerizzata in alcuni casi.

• Ecografia, TAC e/o risonanza magnetica per cercare la distribuzione nodale e la stadiazione di eventuali malignità.

• Aspirazione con ago sottile.

• Nuove modalità di imaging come la tomografia a emissione di positroni con fluorodesossiglucosio 18F (18F-FDG PET) e la linfografia a risonanza magnetica sono sempre più utilizzate nella diagnosi e nel monitoraggio dei linfomi e di altre condizioni che coinvolgono linfadenopatie generalizzate.

La biopsia è considerata il metodo diagnostico di scelta. Permette una valutazione dell'architettura del linfonodo, nonché indagini istologiche, immunoistochimiche, citogenetiche e molecolari.³

• Lesioni sottocutanee - ad esempio, lipoma, ascesso.

• Ernia.

• Lesioni cutanee - ad esempio, cisti sebacea.

• Neck (see the separate Gonfiori e protuberanze al collo article): thyroid tumours, branchial cleft cysts, cystic hygromas, salivary glands, thyroglossal duct cysts (usually in midline).

L'aspetto più importante della gestione è il riconoscimento e l'esclusione di malattie gravi, che possono spesso imitare condizioni banali e autolimitanti nelle fasi iniziali. I pazienti e i genitori dovrebbero essere consigliati di cercare ulteriori consigli se l'ingrossamento dei linfonodi non si risolve, si sviluppano nuovi ingrossamenti, i vecchi sintomi persistono o ne compaiono di nuovi.

The following additional features of lymphadenopathy are suspicious should trigger further investigation and/or referral: ^{4 5}

• Persistenza per sei settimane o più.

• Linfociti in aumento di dimensioni.

• Linfonodi di dimensioni superiori a 2 cm.

• Natura diffusa.

• Splenomegalia associata, sudorazioni notturne o perdita di peso.

Il trattamento dipende dall'agente causale e può includere quanto segue:

• Gestione in attesa - ad esempio, infezioni virali, la maggior parte dei casi di malattia da graffio di gatto.

• Antimicrobial therapy - in the case of bacterial infection, the most likely culprits include Staphylococcus spp. and Streptococcus spp.; therefore, a beta-lactamase-resistant antibiotic is chosen. In patients with TB, follow local guidelines.

• Chemioterapia.

• Radioterapia.

• Cura chirurgica - oltre alle procedure diagnostiche sopra descritte, la linfadenite può richiedere aspirazione o incisione e drenaggio di grandi nodi suppurativi per alleviare il disagio, oltre a ottenere aspirato per la coltura.

• A seconda della condizione sottostante sospettata, potrebbe essere necessario il rinvio a uno specialista in malattie infettive pediatriche, a un chirurgo, a un ematologo o a un oncologo.

Le complicazioni dipendono in larga misura dall'eziologia sottostante. Due complicazioni che possono svilupparsi indipendentemente dalla patologia individuale sono:

• Ostruzione della vena cava superiore - compressione insidiosa della vena cava superiore dovuta a linfoadenopatia mediastinica, che si presenta con tosse, respiro sibilante e ostruzione delle vie respiratorie.

• Linfoadenopatia addominale che si presenta con dolore addominale o alla schiena, frequenza urinaria e stitichezza. L'intussuscezione può portare a un'ostruzione intestinale e può essere pericolosa per la vita.

Questo dipende quasi interamente dall'eziologia sottostante. Le neoplasie maligne come il linfoma, la leucemia e il neuroblastoma hanno una prognosi sfavorevole. Condizioni non maligne con mortalità e morbilità significative includono l'HIV, l'artrite reumatoide giovanile e il LES. L'insorgenza di complicazioni come la linfoadenopatia addominale o la sindrome della vena cava superiore può alterare la prognosi indipendentemente dal processo patologico primario.