Sepsi

Che cos'è la sepsi?¹

La sepsi è definita come una disfunzione d'organo pericolosa per la vita dovuta a una risposta dell'ospite disregolata all'infezione.²

Lo shock settico è associato a anomalie circolatorie, cellulari e metaboliche particolarmente profonde, con un rischio di mortalità maggiore rispetto alla sola sepsi.

• La sepsi è definita come una disfunzione d'organo pericolosa per la vita dovuta a una risposta dell'ospite disregolata all'infezione.

• Lo shock settico descrive anomalie circolatorie, cellulari e metaboliche che sono associate a un rischio maggiore di mortalità rispetto alla sola sepsi.

I pazienti con shock settico possono essere clinicamente identificati dalla necessità di vasopressori per mantenere una pressione arteriosa media di 65 mm Hg o superiore e un livello di lattato sierico superiore a 2 mmol/L in assenza di ipovolemia. Questa combinazione è associata a tassi di mortalità ospedaliera superiori al 40%.³

La Surviving Sepsis Campaign (SSC) è stata istituita per aumentare la consapevolezza sulla sepsi grave e migliorare la sua gestione. La SSC è una collaborazione tra diversi gruppi a livello mondiale e il suo obiettivo è ridurre la mortalità causata dalla sepsi.⁴

La patofisiologia esatta della sepsi è sconosciuta, ma si ritiene che sia una risposta multifattoriale a un patogeno infettante che può essere amplificata da fattori dell'ospite (ad esempio, genetica, età e comorbidità), dal patogeno (tipo, virulenza e carico) e dall'ambiente.

Il meccanismo esatto del danno cellulare non è completamente noto, ma si sospetta che i sistemi immunitario e di coagulazione vengano attivati dall'infezione e causino disfunzione di uno o più organi con gravità variabile. Si pensa che ciò coinvolga l'attivazione precoce sia delle risposte pro-infiammatorie (che portano a danni cellulari e tissutali) sia delle risposte anti-infiammatorie (che portano a immunosoppressione). Si ritiene che l'ipossia tissutale risultante, la disfunzione mitocondriale, la disfunzione macrovascolare e microvascolare e la morte cellulare siano mediatori della disfunzione d'organo.

I siti di infezione più comuni che portano alla sepsi sono le vie respiratorie, gastrointestinali, renali e genitourinarie, così come il sangue, la pelle, i tessuti molli, le ossa e le articolazioni.

Gli studi indicano una prevalenza uguale di infezioni batteriche Gram-positive e Gram-negative nella sepsi, in particolare Staphylococcus aureus, specie di Pseudomonas, e Escherichia coli. Nei bambini, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae possono essere coinvolti. Raramente, infezioni fungine, virali o parassitarie sono la causa. Nessun patogeno causale è identificato in circa un terzo delle persone con sepsi.

La sepsi è una delle principali cause di morbilità e mortalità nei bambini a livello mondiale. A livello globale, si stima che si verifichino 22 casi di sepsi infantile per 100.000 anni-persona e 2.202 casi di sepsi neonatale per 100.000 nati vivi, traducendosi in 1,2 milioni di casi di sepsi infantile all'anno.⁵

Le stime globali più recenti per l'incidenza e la mortalità della sepsi si basavano su dati per adulti ricoverati in ospedale in sette paesi ad alto reddito e riportavano 19,4 milioni di casi incidenti di sepsi e 5,3 milioni di decessi correlati alla sepsi all'anno.⁶ Poiché sono rappresentati solo i paesi ad alto reddito, questo potrebbe essere una sottostima significativa. Tuttavia, è stato dedotto che più di 1 persona su 1.000 nei paesi sviluppati sviluppa sepsi ogni anno e tra un terzo e la metà di loro progredisce verso una sepsi grave. Le cifre per i paesi in via di sviluppo sono probabilmente molto più alte.

Di solito c'è un ascesso o un focolaio di infezione, che può essere occulto. I fattori di rischio per lo sviluppo della sepsi includono i seguenti:

• I molto giovani (sotto 1 anno) e le persone anziane (oltre 75 anni), o le persone che sono molto fragili.

• Persone che hanno sistemi immunitari compromessi a causa di malattie o farmaci, inclusi:

• Persone in trattamento per il cancro con chemioterapia.

• Persone che hanno una funzione immunitaria compromessa (ad esempio, persone con diabete, persone che hanno subito una splenectomia o persone con anemia falciforme.

• Persone che assumono steroidi a lungo termine.

• Persone che assumono farmaci immunosoppressori per trattare disturbi non maligni come l'artrite reumatoide.

• Persone che hanno subito un intervento chirurgico, o altre procedure invasive, nelle ultime 6 settimane.

• Persone con qualsiasi compromissione dell'integrità della pelle (ad esempio, tagli, ustioni, vesciche o infezioni cutanee).

• Persone che abusano di droghe per via endovenosa.

• Persone con linee o cateteri permanenti.

• Persone che sono incinte, hanno partorito o hanno avuto un'interruzione di gravidanza o un aborto spontaneo nelle ultime 6 settimane.

Fattori di rischio per l'infezione neonatale a esordio precoce:

• Sospetta o confermata infezione in un altro bambino nel caso di una gravidanza multipla.

• Infezione invasiva da streptococco di gruppo B in un bambino precedente o colonizzazione materna da streptococco di gruppo B, batteriuria o infezione nella gravidanza attuale.

• Parto pretermine a seguito di travaglio spontaneo prima delle 37 settimane di gestazione.

• Rottura delle membrane confermata per più di 18 ore prima di un parto pretermine.

• Rottura confermata delle membrane a termine prima del travaglio per più di 24 ore prima dell'inizio del travaglio.

• Febbre intrapartum superiore a 38°C in caso di sospetta o confermata infezione batterica.

• Corioamnionite.

• I pazienti potrebbero essersi presentati alcuni giorni prima con un focolaio di infezione.

• I pazienti possono quindi peggiorare rapidamente nonostante abbiano gli antibiotici orali appropriati.

• Le persone con sepsi possono presentare sintomi non specifici e non localizzati, ad esempio sentirsi molto male, e potrebbero non avere una temperatura elevata.

• Potrebbero esserci preoccupazioni espresse dalla persona e dalla sua famiglia o dai caregiver, ad esempio, cambiamenti nel comportamento abituale.

• Chiedi anche informazioni sui sintomi relativi a un possibile focolaio di infezione - ad esempio, tosse, sintomi urinari, viaggi recenti.

• Chiedi della frequenza della minzione nelle ultime 18 ore.

• I sintomi nei bambini possono includere una sensazione di freddo anormale al tatto, un aspetto chiazzato e bluastro o con pelle molto pallida, un'eruzione cutanea che non scompare con la pressione, un aumento della frequenza respiratoria e uno stato di letargia e difficoltà a svegliarsi.

• I bambini piccoli potrebbero non nutrirsi, avere vomito ripetuto o non urinare e quindi non avere pannolini bagnati.

È necessaria un'elevata vigilanza per l'identificazione precoce di un paziente con sepsi nelle cure primarie. Valutare il livello di rischio utilizzando la storia clinica della persona, i risultati dell'esame fisico e i criteri basati sull'età. La linea guida NICE include la stratificazione del rischio di sepsi nei bambini sotto i 5 anni, nei bambini di età compresa tra 5 e 11 anni, nei bambini e giovani di età compresa tra 12 e 15 anni e per quelli di età pari o superiore a 16 anni.

Valutare le persone con qualsiasi sospetta infezione per identificare:

• Possibile fonte di infezione.

• Fattori che aumentano il rischio di sepsi.

• Qualsiasi indicazione di preoccupazione clinica, come nuove anomalie comportamentali, circolatorie o respiratorie.

Utilizzare un insieme strutturato di osservazioni per valutare le persone in un contesto faccia a faccia per stratificare il rischio se si sospetta la sepsi.

Chiedi con quale frequenza la persona ha urinato nelle ultime 18 ore, se ha avuto febbre o brividi recenti e se ha presentato recentemente sintomi o segni che potrebbero indicare sepsi.

Utilizzare il punteggio nazionale di allerta precoce (NEWS2) - vedere 'Screening per la sepsi' di seguito - per valutare le persone con sospetta sepsi che hanno 16 anni o più, che non sono e non sono state recentemente incinte, e che si trovano in un contesto ospedaliero acuto, in un contesto di salute mentale acuto o in ambulanza.

Considera l'uso di un punteggio di allerta precoce per valutare le persone con sospetta sepsi che sono:

• Di età inferiore ai 16 anni, in qualsiasi contesto.

• Incinta o recentemente incinta, in qualsiasi contesto.

• Di età pari o superiore a 16 anni, in un contesto comunitario o detentivo.

Sospettare sepsi neutropenica nelle persone che si ammalano e:

• Stanno ricevendo o hanno ricevuto un trattamento antitumorale sistemico negli ultimi 30 giorni.

• Stanno ricevendo o hanno ricevuto un trattamento immunosoppressivo per motivi non legati al cancro.

Usa il giudizio clinico per determinare se un trattamento passato possa ancora probabilmente causare neutropenia. Invia immediatamente i pazienti con sospetta sepsi neutropenica per una valutazione in cure secondarie o terziarie.

Esame iniziale

Valutare la temperatura, la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la pressione sanguigna, il livello di coscienza, la saturazione di ossigeno e il tempo di riempimento capillare. In contesti comunitari, misurare la saturazione di ossigeno se l'attrezzatura è disponibile e se la misurazione non causa un ritardo nella valutazione o nel trattamento. Esaminare le persone con sospetta sepsi per (vedi anche Malattia Meningococcica):

• Aspetto chiazzato o grigiastro.

• Cianosi della pelle, delle labbra o della lingua.

• Eruzione petecchiale o purpurica non sbiancante.

• Qualsiasi violazione dell'integrità della pelle (ad es., tagli, ustioni o infezioni cutanee).

• Altri eruzioni cutanee che indicano una potenziale infezione.

Come parte della valutazione iniziale, eseguire un esame clinico approfondito per cercare fonti di infezione, comprese quelle che potrebbero richiedere drenaggio o altri interventi.

Il National Early Warning Score (NEWS) è uno strumento sviluppato dal Royal College of Physicians che migliora la rilevazione e la risposta al deterioramento clinico nei pazienti adulti ed è un elemento chiave per la sicurezza del paziente e il miglioramento dei risultati clinici.

Il Sistema Nazionale di Allerta Precoce (NEWS) è stato introdotto dal Royal College of Physicians nel 2012. Nel dicembre 2017, è stata pubblicata una versione aggiornata di NEWS, NEWS2. Vedi il link di riferimento per ulteriori informazioni.

Il Sistema Nazionale di Allerta Precoce (NEWS2) si basa su un semplice sistema di punteggio in cui viene assegnato un punteggio alle misurazioni fisiologiche già effettuate quando i pazienti si presentano in ospedale o sono monitorati. NEWS è più accurato nel predire la mortalità a 10 e 30 giorni rispetto ad altri sistemi quando i pazienti si presentano al pronto soccorso con sospetta sepsi.⁹

Sei semplici parametri fisiologici costituiscono la base del sistema di punteggio:

1. Frequenza respiratoria
2. Saturazione di ossigeno
3. Temperatura
4. Pressione sanguigna sistolica
5. Frequenza del polso
6. Livello di coscienza

Un punteggio viene assegnato a ciascuno mentre vengono misurati, la grandezza del punteggio riflette quanto estremamente il parametro varia dalla norma. Il punteggio viene quindi aggregato.

Le prove suggeriscono che l'uso del sistema è associato a migliori risultati per i pazienti.¹⁰

Il seguente è un breve riassunto delle linee guida NICE. Vedi il link di riferimento alle linee guida NICE per ulteriori informazioni.

Gestione della sospetta sepsi al di fuori degli ambienti ospedalieri acuti

Indirizzare le persone con sospetta sepsi a cure mediche d'emergenza se:

• Soddisfano qualsiasi criterio di alto rischio, oppure

• La loro immunità è compromessa da farmaci o malattie e soddisfano qualsiasi criterio di rischio da moderato ad alto.

Utilizzare il mezzo di trasporto più appropriato (di solito l'ambulanza 999). Pre-allertare l'assistenza secondaria (tramite il medico di base o il servizio di ambulanza) quando vengono soddisfatti criteri ad alto rischio in una persona sotto i 16 anni con sospetta sepsi al di fuori di un ospedale acuto, e trasferirli immediatamente.

Gestire la condizione in attesa del trasferimento

In località remote e rurali dove il tempo di trasferimento al pronto soccorso è abitualmente superiore a 1 ora, assicurarsi che i medici di base abbiano meccanismi in atto per somministrare antibiotici a persone con criteri ad alto rischio in contesti pre-ospedalieri.

Se non è necessario il trasferimento immediato in ospedale

Valutare le persone che si trovano al di fuori delle strutture ospedaliere acute con sospetta sepsi e qualsiasi criterio di rischio da moderato ad alto per:

• Fai una diagnosi definitiva della loro condizione.

• Decidi se la loro condizione può essere trattata in sicurezza al di fuori dell'ospedale.

Se non si raggiunge una diagnosi definitiva o la condizione della persona non può essere trattata in sicurezza al di fuori di un contesto ospedaliero acuto, indirizzarla urgentemente per cure d'emergenza.

Gestione della sepsi sospetta in contesti ospedalieri acuti

Indagini iniziali per trovare la fonte dell'infezione
Inizia a cercare la fonte dell'infezione e prendi campioni microbiologici e di sangue prima di somministrare un antimicrobico.

I test del sangue iniziali dovrebbero includere l'emogasanalisi, compresa la misurazione di glucosio e lattato, l'emocoltura, l'emocromo completo, la proteina C-reattiva, la funzionalità renale ed elettroliti, i test di funzionalità epatica e lo screening della coagulazione.

Somministrare un antimicrobico ad ampio spettro alla dose massima raccomandata, senza ritardo (entro 1 ora dall'identificazione di qualsiasi criterio ad alto rischio), se non sono già stati somministrati antibiotici per questo episodio di sepsi.

Quando la fonte dell'infezione è confermata o i risultati microbiologici sono disponibili: rivedere la scelta dell'antibiotico/i e modificare l'antibiotico/i in base ai risultati, utilizzando un antibiotico a spettro più ristretto, se appropriato.

Somministrare un bolo di liquidi per via endovenosa senza ritardo (entro 1 ora dall'identificazione che soddisfano qualsiasi criterio ad alto rischio).

Riferisci a uno specialista o a un team di terapia intensiva per una revisione, inclusa la necessità di accesso venoso centrale e l'inizio di inotropi o vasopressori.

Vedi il link di riferimento delle linee guida NICE per ulteriori informazioni.

La disfunzione d'organo è un importante indicatore di prognosi, con il coinvolgimento di più organi associato a un rischio maggiore di mortalità.

Gli estremi di età e la presenza di comorbidità sono anche associati a una prognosi peggiore.

Un rapporto del UK Sepsis Trust cita un tasso di mortalità complessivo in Inghilterra del 28,9%. Uno studio di coorte osservazionale del Regno Unito su 91 unità di terapia intensiva (n = 56.673) ha rilevato che il tasso di mortalità ospedaliera degli adulti ricoverati con sepsi variava dal 17% nelle persone di età compresa tra 16 e 19 anni, al 64% nelle persone di età superiore a 85 anni.

Una diagnosi di shock settico è associata a tassi di mortalità ospedaliera superiori al 40%. Uno studio internazionale sull'associazione tra il rispetto dei criteri di performance della Surviving Sepsis Campaign (SSC) e il tasso di mortalità ha rilevato che la mortalità ospedaliera complessiva per le persone con sepsi e shock settico era del 32,8%.

Il tasso di mortalità della sepsi potrebbe diminuire nel tempo, presumibilmente a causa di una maggiore consapevolezza e segnalazione della sepsi sospetta, una diagnosi più rapida e protocolli di gestione migliorati.
I sopravvissuti alla sepsi hanno tassi di mortalità più elevati dopo la dimissione ospedaliera rispetto alle popolazioni di controllo.

Rispetto ai ricoveri non dovuti a sepsi, i sopravvissuti alla sepsi hanno un rischio maggiore di riammissione, con tassi di riammissione a 30 giorni che si aggirano tra il 19% e il 32%.

Le persone che sopravvivono alla sepsi possono avere compromissioni fisiche, psicologiche e cognitive a lungo termine.

• Morte (vedi la sezione 'Prognosi' sopra).

• Insufficienza d'organo: questa può essere multi-sistemica e includere lesione renale acuta, colestasi, insufficienza cardiaca, sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) o lesione polmonare acuta, e soppressione del midollo osseo.

• Infezione ricorrente e secondaria.

• Malnutrizione.

• Coagulopatia: questo può causare tromboembolia o coagulazione intravascolare disseminata (CID) caratterizzato da microtrombosi ed emorragia.

• Menomazioni fisiche: una qualità di vita ridotta può derivare da dolore cronico e affaticamento.

• L'encefalopatia e il delirio possono portare a una ridotta mobilità e debolezza neuromuscolare, oltre a deficit neurocognitivi di lunga durata come problemi di memoria e ridotta concentrazione.

• Le conseguenze psicologiche possono includere ansia per infezioni ricorrenti e sepsi, disturbo da stress post-traumatico, perdita di fiducia e autostima.

Sindrome post-sepsi¹¹

La sindrome post-sepsi (PSS) è associata a diversi meccanismi fisiopatologici che influenzano negativamente la qualità della vita, la salute a lungo termine e la durata della vita. Questi meccanismi fisiopatologici includono la disregolazione immunitaria, l'infiammazione persistente, lo stress ossidativo e la disfunzione mitocondriale.

Il PSS può manifestarsi in vari modi, tra cui:

• Le difficoltà fisiche includono affaticamento, debolezza, mancanza di respiro, dolori al petto, edema, artralgia, scarso appetito, disturbi visivi, disturbi sensoriali e infezioni ricorrenti.

• Le difficoltà psicologiche possono includere ansia, depressione, disturbo da stress post-traumatico, incubi, insonnia, scarsa concentrazione e disturbi della memoria.

Documento originale (2016) prodotto in collaborazione con Dr Ron Daniels di La UK Sepsis Trust.