Depressione

Che cos'è la depressione?

La depressione si riferisce sia all'affetto negativo (basso umore) e/o all'assenza di affetto positivo (perdita di interesse e piacere nella maggior parte delle attività) ed è solitamente accompagnata da una varietà di sintomi emotivi, cognitivi, fisici e comportamentali.

È il disturbo psichiatrico più comune e comporta un elevato onere in termini di costi di trattamento, effetto su famiglie e assistenti e perdita di produttività sul posto di lavoro. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) attualmente classifica la depressione come la principale causa di disabilità a livello globale.¹ Può diventare un disturbo cronico con disabilità continua, particolarmente se trattato in modo inadeguato. Più dell'80% dei pazienti con depressione viene gestito e trattato nell'assistenza primaria, mentre quelli visti nell'assistenza secondaria tendono ad avere una malattia molto più grave.²

Nella Classificazione Internazionale delle Malattie, 11ª Revisione (ICD-11), la depressione è definita come la presenza di umore depresso o interesse diminuito per le attività che si verificano per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, per almeno due settimane, accompagnata da altri sintomi come:⁴

• Ridotta capacità di concentrazione e mantenimento dell'attenzione, o marcata indecisione.

• Convinzioni di bassa autostima o senso di colpa eccessivo o inappropriato.

• Disperazione per il futuro.

• Pensieri ricorrenti di morte o ideazione suicida o prove di tentato suicidio.

• Sonnolenza significativamente disturbata o eccessiva.

• Cambiamenti significativi nell'appetito o nel peso.

• Agitazione o rallentamento psicomotorio.

• Energia ridotta o affaticamento.

Nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, 5ª Edizione (DSM-5), la depressione è definita come la presenza di cinque o più sintomi da un elenco di otto sintomi, durante lo stesso periodo di due settimane e dove almeno uno dei sintomi è l'umore depresso o la perdita di interesse o piacere. Gli otto sintomi sono:

• Umore depresso per la maggior parte della giornata, quasi ogni giorno.

• Interesse o piacere marcatamente diminuito in tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno.

• Perdita di peso significativa quando non si è a dieta, o aumento di peso, o diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno.

• Un rallentamento del pensiero e una riduzione del movimento fisico (osservabile dagli altri, non solo sensazioni soggettive di irrequietezza o rallentamento).

• Affaticamento o perdita di energia quasi ogni giorno.

• Sensazioni di inutilità o colpa eccessiva o inappropriata quasi ogni giorno.

• Capacità ridotta di pensare o concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno.

• Pensieri ricorrenti di morte, ideazione suicidaria ricorrente senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio o un piano specifico per commettere suicidio.

Tradizionalmente, la gravità della depressione è stata suddivisa in quattro categorie:

• Sintomi depressivi sotto soglia - <5 symptoms.

• Depressione lieve - pochi, se non nessuno, sintomi oltre i 5 richiesti per fare la diagnosi, con sintomi che causano solo un lieve compromissione funzionale.

• Depressione moderata - i sintomi o il deterioramento funzionale sono tra 'lieve' e 'grave'.

• Depressione grave - la maggior parte dei sintomi è presente e i sintomi interferiscono notevolmente con la normale funzione. Può verificarsi con o senza sintomi psicotici.

Tuttavia, nella sua linea guida clinica per la depressione, il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) differenzia gli episodi di depressione come depressione meno grave o più grave.

• La depressione meno grave include la depressione sottosoglia e lieve.

• La depressione più grave include la depressione moderata e grave.

Sintomi depressivi cronici

Le persone con sintomi depressivi cronici includono coloro che soddisfano continuamente i criteri per la diagnosi di un episodio depressivo maggiore per almeno due anni, o che hanno sintomi sottosoglia persistenti per almeno due anni, o che hanno un umore basso persistente con o senza episodi concomitanti di depressione maggiore per almeno due anni. Le persone con sintomi depressivi possono anche avere una serie di difficoltà sociali e personali che contribuiscono al mantenimento dei loro sintomi depressivi cronici.

• La prevalenza della depressione è stimata al 4,5% nel Regno Unito.

• La prevalenza varia con l'età e il sesso, raggiungendo il picco negli adulti più anziani (7,5% nelle femmine e 5,5% tra i maschi di età compresa tra 55 e 74 anni).

• I disturbi depressivi sono tra le principali cause di disabilità. Nelle persone di età compresa tra 18 e 44 anni, la depressione è la principale causa di disabilità e morte prematura.

• Il numero totale di persone che vivono con la depressione è aumentato del 18,4% tra il 2005 e il 2015.

• Le malattie fisiche croniche aumentano il rischio di depressione. Il NICE ha emesso linee guida specifiche riguardanti la depressione negli adulti con un problema di salute fisica cronico.⁶

Fattori di rischio

• Comorbidità croniche (come il diabete mellito, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, le malattie cardiovascolari e soprattutto le persone con sindromi da dolore cronico).

• Altri problemi di salute mentale, come la schizofrenia o la demenza.

• Medicinali (ad esempio, corticosteroidi).

• Sesso femminile. Tuttavia, gli uomini hanno un rischio più elevato di suicidio.

• Età avanzata.

• Parto recente.

• Problemi psicosociali come divorzio, disoccupazione, povertà, senzatetto.

• Storia personale di depressione.

• Storia familiare di malattia depressiva.

• Esperienze infantili avverse (ad esempio, cattivo rapporto genitore-figlio, abuso fisico o sessuale).

• Fattori di personalità.

• Una precedente lesione alla testa, inclusa l'ipopituitarismo a seguito di trauma.

C'è un'incidenza aumentata di depressione durante la gravidanza e nel periodo postnatale - vedi il separato Depressione in gravidanza e Depressione postnatale articoli.

I fattori di rischio per la depressione nei bambini e negli adolescenti includono discordia familiare, bullismo, abuso fisico, sessuale o emotivo, disturbi comorbidi tra cui l'uso di droghe e alcol, una storia di depressione dei genitori, fattori etnici e culturali, senzatetto, status di rifugiato e vivere in contesti istituzionali.⁷

Screening³

Questo è trattato in un articolo separato sul riconoscimento della depressione: Screening per la depressione nelle cure primarie.

La depressione è comune ma spesso non viene rilevata dalla professione medica. Tuttavia, una diagnosi di depressione nelle cure primarie ha una sensibilità di circa il 50% e una specificità dell'81%, con il rischio di identificazione errata che supera il rischio di casi mancati.⁸³ In altre parole, i medici di base possono essere bravi a escludere chi non ha depressione, ma potrebbero dover considerare con più cautela i casi in cui la depressione potrebbe essere presente.

La somatizzazione è la causa più importante di diagnosi mancate. Molti pazienti depressi si presentano con sintomi somatici, e nella maggior parte dei casi in cui la diagnosi viene mancata, è fondamentale considerare sempre la salute emotiva in una diagnosi differenziale. Molti pazienti osservati hanno una malattia fisica preesistente che può anche distogliere l'attenzione dal loro stato mentale. Negli anziani, la depressione può presentarsi come pseudodemenza, con anomalie della memoria e del comportamento tipiche della vera demenza.

Le linee guida NICE incoraggiano un approccio di individuazione dei casi e raccomandano:

• Essere attenti alla possibile depressione (particolarmente in persone con una storia passata di depressione o un problema di salute fisica cronico con associata compromissione funzionale) e considerare di chiedere alle persone che potrebbero avere depressione:

  • Durante l'ultimo mese, si sono spesso sentiti giù, depressi o senza speranza?

  • Durante l'ultimo mese, sono stati spesso infastiditi da un ridotto interesse o piacere nel fare le cose? Vedi anche la linea guida NICE sulla depressione negli adulti con un problema di salute fisica cronico.

• Se una persona risponde 'sì' a una delle domande di identificazione della depressione ma il professionista non è competente per eseguire una valutazione della salute mentale, indirizzare la persona a un professionista appropriato che possa farlo. Se questo professionista non è il medico di base della persona, informare il medico di base della persona riguardo al rinvio.

• Se una persona risponde 'sì' a una delle domande di identificazione della depressione (vedi raccomandazione 1.2.1) e il professionista è competente per eseguire una valutazione della salute mentale, rivedere lo stato mentale della persona e le difficoltà funzionali, interpersonali e sociali associate.

• Considera l'uso di una misura validata (ad esempio, per sintomi, funzioni e/o disabilità) quando si valuta una persona con sospetta depressione per informare e valutare il trattamento.

Valutazione^{3 5}

Un individuo considerato probabile che abbia la depressione dovrebbe essere completamente valutato, inclusi:

• Storia completa ed esame, inclusi l'esame dello stato mentale, indagando direttamente su idee suicide, deliri e allucinazioni. Considerare cause organiche di depressione come l'ipotiroidismo o effetti collaterali dei farmaci. Stabilire la durata dell'episodio.

• Revisione delle difficoltà funzionali, interpersonali e sociali correlate. Coinvolgere i familiari o i caregiver, con il consenso del paziente, per ottenere una storia di terze parti se appropriato. Notare se vi è evidenza di auto-negligenza, psicosi o agitazione grave. Considerare i fattori culturali.

• Storia psichiatrica passata, inclusi episodi precedenti di depressione o elevazione dell'umore, risposta a trattamenti precedenti e condizioni di salute mentale comorbide.

• Sicurezza del paziente e rischio per gli altri - l'intento suicida dovrebbe essere valutato regolarmente. Chiedere direttamente dei pensieri suicidi. Identificare i fattori di rischio per il suicidio, che sono discussi separatamente Valutazione del rischio di suicidio e minacce di suicidio articolo.

Le scale dei sintomi auto-riferiti sono ampiamente utilizzate e includono:

• Il Questionario sulla Salute del Paziente (PHQ-9).

• La Scala di Ansia e Depressione Ospedaliera (HAD).⁹ (Questo non è disponibile in formato digitale e deve essere acquistato in formato cartaceo.)

• Inventario della Depressione di Beck II (la versione adattata deve essere acquistata, anche se versioni più vecchie sono disponibili online).

Per la valutazione iniziale, NICE raccomanda:

• Effettuare una valutazione completa che non si basi semplicemente sul conteggio dei sintomi quando si valuta una persona che potrebbe avere depressione, ma che prenda anche in considerazione la gravità dei sintomi, la storia precedente, la durata e il decorso della malattia. Inoltre, tenere conto sia del grado di compromissione funzionale e/o disabilità associata alla possibile depressione sia della durata dell'episodio.

• Discuti con la persona come i fattori sottostanti possano aver influenzato lo sviluppo, il decorso e la gravità della loro depressione, oltre a valutare i sintomi e il relativo deterioramento funzionale:

  • Qualsiasi storia di depressione e disturbi mentali o fisici coesistenti.

  • Qualsiasi storia di elevazione dell'umore (per determinare se la depressione possa essere parte di un disturbo bipolare); vedere la linea guida NICE sul disturbo bipolare.

  • Qualsiasi esperienza passata e risposta a trattamenti precedenti.

  • Punti di forza e risorse personali, comprese le relazioni di supporto.

  • Difficoltà con le relazioni interpersonali passate e attuali.

  • Stile di vita attuale (ad esempio, dieta, attività fisica, sonno).

  • Qualsiasi esperienza recente o passata di eventi di vita stressanti o traumatici, come licenziamento, divorzio, lutto, trauma (vedi anche la linea guida NICE sul disturbo da stress post-traumatico).

  • Condizioni di vita, uso di droghe (prescritte o illecite) e alcol, debiti, situazione lavorativa, solitudine e isolamento sociale.

La depressione dovrebbe essere valutata come lieve, moderata o grave, a seconda dell'entità e dell'impatto dei sintomi e del livello di compromissione funzionale e/o disabilità (vedi la sezione Classificazione sopra) e questo determinerà quale livello di trattamento avviare. La linea guida NICE sulla depressione definisce i nuovi episodi di depressione come depressione meno grave o più grave.

• La depressione meno grave comprende la depressione subclinica e lieve. Si utilizza un punteggio di 16, con punteggi inferiori a 16 nel scala PHQ-9 è definita come depressione meno grave.

• La depressione più grave comprende la depressione moderata e grave. Un punteggio di 16 o più sulla scala PHQ-9 è definito come depressione più grave.

• Disturbo bipolare.

• Schizofrenia (la depressione può coesistere).

• Demenza può occasionalmente presentarsi come depressione e viceversa.

• Disturbo affettivo stagionale.

• Lutto: i sintomi depressivi iniziano entro 2-3 settimane dalla morte (il lutto non complicato e la depressione maggiore condividono molti sintomi, ma i pensieri suicidari attivi, i sintomi psicotici e il senso di colpa profondo sono rari nel lutto non complicato).

• Causa organica - ad esempio, ipotiroidismo.

• Gli effetti avversi dei farmaci sono una causa rara di depressione. I farmaci che possono causare umore depresso includono:
  

  • Antipertensivi ad azione centrale (ad es., metildopa).

  • Beta-bloccanti liposolubili (ad es. propranololo).

  • Benzodiazepine o altri depressori del sistema nervoso centrale.

  • Contraccettivi a base di progesterone, in particolare l'iniezione di medrossiprogesterone.

• La distimia (recentemente classificata dal DSM-5 come un sottotipo di disturbo depressivo persistente) è uno stato depressivo cronico di durata superiore a due anni, che non soddisfa i criteri completi per la depressione maggiore e non è la conseguenza di una depressione maggiore parzialmente risolta. Le persone con distimia sono propense a sperimentare episodi di depressione maggiore. La distimia aumenta con l'età.

• Disturbi alimentari: anoressia nervosa e bulimia nervosa.

• Abuso di sostanze è frequentemente associato alla depressione.

• Altre condizioni psichiatriche possono coesistere con la depressione (ad esempio, disturbo d'ansia generalizzato, disturbo di panico, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbi di personalità).

• Alcune condizioni mediche sono note per essere associate alla depressione:
  

  • Malattia di Parkinson.

  • Malattie croniche come il diabete e malattie cardiache.

  • Malattia cerebrovascolare.

  • Disturbi endocrini come ipertiroidismo, sindrome di Cushing, Morbo di Addison e iperparatiroidismo.

  • Cancro, in particolare pancreatico.

  • Condizioni autoimmuni.

Le indagini sono utilizzate per escludere cause organiche della depressione; non sono obbligatorie e dovrebbero essere utilizzate secondo il giudizio clinico.

• Gli esami del sangue possono includere glucosio nel sangue, U&Es, LFTs, TFTs, livelli di calcio, FBC e marcatori infiammatori.

• Altri test possono, quando rilevanti, includere i livelli di magnesio, la sierologia per HIV o sifilide, o lo screening per droghe.

• L'imaging (risonanza magnetica o tomografia computerizzata del cervello) può essere indicato quando la presentazione o l'esame sono atipici o quando ci sono caratteristiche sospette di una lesione intracranica (ad esempio, mal di testa inspiegabile o cambiamento di personalità). Consultare un medico specialista.

Vedi anche gli articoli separati su Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, Terapie cognitive e comportamentali, Consulenza nella cura primaria, e Valutazione del rischio di suicidio e minacce di suicidio.

I medici e i pazienti possono utilizzare insieme gli Strumenti di Decisione per aiutare a scegliere il miglior corso d'azione da intraprendere.

Le misure generali dovrebbero includere:

• Gestione della comorbilità (in particolare abuso di alcol e sostanze, disturbi alimentari, demenza, sintomi psicotici).

• Gestire eventuali problemi di protezione.

• Valutazione e mitigazione del rischio di suicidio.

• Monitoraggio/seguimento appropriato.

• Consigliando sull'igiene del sonno dove pertinente.

Tradizionalmente, la gestione della depressione nelle cure primarie si è concentrata sull'uso di antidepressivi. Ora ci sono prove che supportano l'efficacia delle alternative non farmacologiche, ma queste spesso non sono state disponibili.¹⁰ Il Governo ha destinato fondi aggiuntivi per sviluppare nuovi servizi locali dal 2008, noti come 'Migliorare l'Accesso alle Terapie Psicologiche' (IAPT), il cui impatto sta iniziando a farsi sentire.¹¹

Vedi il Depressione nei bambini e negli adolescenti articolo per informazioni sulla gestione nel gruppo di età più giovane, e l'articolo Depressione in gravidanza per questa situazione specifica.

Di seguito è riportato un breve riassunto della gestione attualmente proposta dalle linee guida NICE:³

Valutazione e gestione del rischio

• Chiedi sempre direttamente alle persone con depressione se hanno pensieri suicidi e intenzioni. Se c'è un rischio di autolesionismo o suicidio:

  • Valuta se la persona ha un supporto sociale adeguato ed è consapevole delle fonti di aiuto.

  • Organizza aiuto adeguato al livello di necessità.

  • Consiglia alla persona di cercare ulteriore aiuto se la situazione peggiora.

  • Se una persona con depressione presenta un rischio immediato considerevole per sé stessa o per gli altri, indirizzala urgentemente ai servizi specialistici di salute mentale.

• Se una persona con depressione viene valutata a rischio di suicidio:

  • Non negare il trattamento per la depressione sulla base del loro rischio di suicidio.

  • Considerare la tossicità in caso di sovradosaggio se viene prescritto un antidepressivo, o se la persona sta assumendo altri farmaci, e se necessario limitare la quantità di medicinale disponibile.

  • Considera di aumentare il livello di supporto fornito, ad esempio con contatti più frequenti di persona, tramite videochiamata o telefonici.

  • Considera il rinvio ai servizi specialistici di salute mentale.

Monitoraggio

• Valuta l'efficacia del trattamento con la persona tra 2 e 4 settimane dopo l'inizio del trattamento.

• Monitora e valuta la concordanza del trattamento.

• Monitora gli effetti collaterali e i danni del trattamento.

• Monitora l'ideazione suicidaria, in particolare nelle prime settimane di trattamento.

• Considera il monitoraggio routinario dei risultati (utilizzando misure di esito sessionali validate appropriate - ad es., PHQ-9) e il follow-up.

• Se applicabile, rivedere il trattamento per le persone che continuano con la terapia antidepressiva per prevenire le ricadute almeno ogni sei mesi. Discutere se desiderano continuare o interrompere il trattamento antidepressivo.

• Rivedere eventuali fattori medici, personali, sociali o ambientali che potrebbero influenzare il loro rischio di ricaduta e incoraggiarli a cercare aiuto da altre agenzie.

Rinvio

Oltre al rinvio urgente necessario quando un individuo è attivamente suicida:

• Indirizzare le persone con depressione più grave o sintomi depressivi cronici ai servizi di salute mentale specialistici per un'assistenza multidisciplinare coordinata se la loro depressione compromette significativamente il funzionamento personale e sociale e non hanno tratto beneficio dai trattamenti precedenti, e inoltre:

  • Avere molteplici problemi complicanti - ad esempio, disoccupazione, cattive condizioni abitative o problemi finanziari; oppure

  • Avere condizioni di salute mentale e fisica significative e coesistenti.

Scelta dei trattamenti

Per tutte le persone con depressione in trattamento:

• Valuta l'efficacia del trattamento con la persona tra 2 e 4 settimane dopo l'inizio del trattamento.

• Monitora e valuta la concordanza del trattamento.

• Monitora gli effetti collaterali e i danni del trattamento.

• Monitorare l'ideazione suicidaria, in particolare nelle prime settimane di trattamento (vedere anche le raccomandazioni sui farmaci antidepressivi per le persone a rischio di suicidio e le raccomandazioni sulla valutazione del rischio).

• Considera il monitoraggio routinario dei risultati (utilizzando misure di esito sessionali validate appropriate - ad esempio, PHQ-9) e il follow-up.

Trattamenti fisici e attività

• Consiglia alle persone con depressione invernale che segue un modello stagionale e che desiderano provare la terapia della luce invece di farmaci antidepressivi o trattamenti psicologici che le prove sull'efficacia della terapia della luce sono incerte.

• Consiglia alle persone che praticare regolarmente qualsiasi forma di attività fisica (ad esempio, camminare, fare jogging, nuotare, ballare, fare giardinaggio) potrebbe aiutare a migliorare il senso di benessere. I benefici possono essere maggiori se questa attività si svolge all'aperto.

• Consigliare alle persone che mantenere uno stile di vita sano (ad esempio, una dieta equilibrata, non abusare di alcol, dormire a sufficienza) può aiutare a migliorare il senso di benessere.

Trattamenti farmacologici

Inizio della terapia antidepressiva
La prima revisione avverrà solitamente entro due settimane per verificare che i sintomi stiano migliorando e per controllare gli effetti collaterali, oppure dopo una settimana se una nuova prescrizione è per una persona di età compresa tra 18 e 25 anni o se c'è una particolare preoccupazione per il rischio di suicidio.

Interruzione della terapia antidepressiva
Se una persona che assume farmaci antidepressivi smette di prenderli bruscamente, salta delle dosi o non assume una dose completa, potrebbe manifestare sintomi di astinenza, come instabilità, vertigini o capogiri, sensazioni alterate, sentimenti alterati, irrequietezza o agitazione, problemi di sonno, sudorazione, sintomi addominali, palpitazioni, stanchezza, mal di testa e dolori alle articolazioni e ai muscoli.

Sintomi di astinenza possono essere lievi, possono comparire entro pochi giorni dalla riduzione o dall'interruzione del farmaco antidepressivo e di solito scompaiono entro 1-2 settimane. Tuttavia, l'astinenza può essere più difficile, con sintomi che durano più a lungo (in alcuni casi diverse settimane e occasionalmente diversi mesi). I sintomi di astinenza possono talvolta essere gravi, in particolare se il farmaco antidepressivo viene interrotto improvvisamente. Alcuni antidepressivi comunemente usati, come la paroxetina e la venlafaxina, sono più probabilmente associati a sintomi di astinenza, quindi è necessaria particolare attenzione con essi.

Altri trattamenti farmacologici
Lithium o gli antipsicotici orali possono essere utilizzati come potenziamento.

Sebbene ci siano prove che Iperico potrebbe essere utile nella depressione meno grave, i professionisti sanitari non dovrebbero prescriverlo o consigliarne l'uso a persone con depressione a causa dell'incertezza sulle dosi appropriate, della persistenza dell'effetto, della variazione nella natura delle preparazioni e delle potenziali interazioni gravi con altri farmaci (inclusi contraccettivi ormonali, anticoagulanti e anticonvulsivanti).

Opzioni di trattamento per la depressione meno grave

Per le persone con depressione meno grave che non desiderano un trattamento, o per coloro che sentono che i loro sintomi depressivi stanno migliorando, organizzare una ulteriore valutazione, normalmente entro 2 a 4 settimane.

• Auto-aiuto guidato: materiali stampati o digitali che seguono i principi dell'auto-aiuto guidato, inclusi la terapia cognitivo-comportamentale strutturata (CBT), l'attivazione comportamentale strutturata (BA), la risoluzione dei problemi o i materiali di psicoeducazione.

• Terapia cognitivo-comportamentale di gruppo (CBT): di solito consiste in otto sessioni regolari, con otto partecipanti nel gruppo. Si concentra su come pensieri, credenze, atteggiamenti, sentimenti e comportamenti interagiscono, e insegna abilità di coping per affrontare le cose della vita in modo diverso.

• Attivazione comportamentale di gruppo (BA): di solito consiste in otto sessioni regolari, con otto partecipanti nel gruppo. Si concentra sull'identificazione del legame tra le attività di un individuo e il suo umore. Aiuta la persona a riconoscere i modelli e pianificare cambiamenti pratici che riducono l'evitamento e si concentrano su comportamenti legati a un miglioramento dell'umore.

• CBT individuale o BA individuale: di solito consiste in otto sessioni regolari, sebbene possano essere necessarie sessioni aggiuntive per persone con problemi di salute mentale o fisica comorbidi o esigenze sociali complesse, o per affrontare sintomi residui.

• Esercizio di gruppo: utilizza un programma di attività fisica specificamente progettato per persone con depressione. Di solito consiste in più di una sessione a settimana per 10 settimane. Di solito ci sono otto partecipanti nel gruppo e include esercizi aerobici di intensità moderata.

• Consapevolezza di gruppo e meditazione: utilizza un programma come la terapia cognitiva basata sulla consapevolezza, specificamente progettata per le persone con depressione. Di solito consiste in otto sessioni regolari, con 8-15 partecipanti nel gruppo. L'attenzione è concentrata sul presente, osservando e accettando pensieri e sentimenti e sensazioni corporee, e esercizi di respirazione.

• Psicoterapia interpersonale (IPT): di solito consiste in 8-16 sessioni regolari, sebbene possano essere necessarie sessioni aggiuntive per persone con problemi di salute mentale o fisica comorbidi o esigenze sociali complesse, o per affrontare sintomi residui. L'attenzione è rivolta a identificare come le relazioni interpersonali o le circostanze siano correlate ai sentimenti di depressione, esplorare le emozioni e cambiare le risposte interpersonali.

• Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI): solitamente assunto per almeno sei mesi (incluso dopo la remissione dei sintomi).

• Consulenza: di solito consiste in otto sessioni regolari, sebbene possano essere necessarie sessioni aggiuntive per persone con problemi di salute mentale o fisica comorbidi o esigenze sociali complesse, o per affrontare sintomi residui. L'attenzione è rivolta all'elaborazione emotiva e alla ricerca di significato emotivo, per aiutare le persone a trovare le proprie soluzioni e sviluppare meccanismi di coping.

• Psicoterapia psicodinamica a breve termine (STPP): di solito consiste in 8-16 sessioni regolari, sebbene possano essere necessarie sessioni aggiuntive per persone con problemi di salute mentale o fisica comorbidi o esigenze sociali complesse, o per affrontare sintomi residui. L'attenzione è rivolta al riconoscimento di sentimenti difficili nelle relazioni significative e nelle situazioni stressanti, e all'identificazione di come i modelli possano essere ripetuti.

Trattamento per un nuovo episodio di depressione più grave

• Combinazione di terapia cognitivo-comportamentale (TCC) individuale e un ciclo di farmaci antidepressivi.

• TCC individuale: di solito consiste in 16 sessioni regolari, anche se potrebbero essere necessarie sessioni aggiuntive per persone con problemi di salute mentale o fisica comorbidi o esigenze sociali complesse, o per affrontare sintomi residui.

• Attivazione comportamentale individuale (BA): di solito consiste in 12-16 sessioni regolari, anche se potrebbero essere necessarie sessioni aggiuntive per persone con problemi di salute mentale o fisica comorbidi o esigenze sociali complesse, o per affrontare sintomi residui.

• Farmaci antidepressivi: di solito assunto per almeno sei mesi (e per un certo periodo dopo la remissione dei sintomi). Può essere un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI), un inibitore della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (SNRI) o un altro antidepressivo. La scelta del trattamento dipenderà dalla preferenza per effetti specifici del farmaco come la sedazione, malattie o farmaci concomitanti, rischio di suicidio e storia precedente di risposta ai farmaci antidepressivi. Tuttavia, gli SSRI sono generalmente ben tollerati, hanno un buon profilo di sicurezza e dovrebbero essere considerati come la prima scelta per la maggior parte delle persone.

• Risoluzione individuale dei problemi: di solito consiste in 6-12 sessioni regolari.

• Consulenza: di solito consiste in 12-16 sessioni regolari, anche se potrebbero essere necessarie sessioni aggiuntive per persone con problemi di salute mentale o fisica comorbidi o esigenze sociali complesse, o per affrontare sintomi residui.

• Psicoterapia psicodinamica a breve termine (STPP): di solito consiste in 16 sessioni regolari, anche se potrebbero essere necessarie sessioni aggiuntive per persone con problemi di salute mentale o fisica comorbidi o esigenze sociali complesse, o per affrontare sintomi residui.

• Psicoterapia interpersonale (IPT): di solito consiste in 16 sessioni regolari, anche se potrebbero essere necessarie sessioni aggiuntive per persone con problemi di salute mentale o fisica comorbidi o esigenze sociali complesse, o per affrontare sintomi residui.

• Auto-aiuto guidato: con il supporto di un professionista qualificato che facilita l'intervento di auto-aiuto, incoraggia il completamento e rivede i progressi e i risultati. In caso di depressione più grave, i potenziali vantaggi di fornire altre opzioni di trattamento con un maggiore contatto con il terapeuta dovrebbero essere considerati attentamente prima.

• Esercizio di gruppo: in caso di depressione più grave, i potenziali vantaggi di offrire altre opzioni di trattamento con un maggiore contatto con il terapeuta dovrebbero essere attentamente considerati per primi.

La terapia comportamentale di coppia per la depressione può essere considerata per persone con depressione sia meno grave che più grave che hanno problemi nella relazione con il partner se i problemi di relazione potrebbero contribuire alla loro depressione, o coinvolgere il partner potrebbe aiutare nel trattamento della loro depressione.

Sintomi depressivi cronici

• Per le persone che presentano sintomi depressivi cronici che compromettono significativamente il funzionamento personale e sociale e che non hanno ricevuto precedenti trattamenti per la depressione, le opzioni di trattamento includono:

  • CBT.

  • SSRIs.

  • SNRIs.

  • Antidepressivi triciclici (TCA); pericolosi in caso di sovradosaggio, sebbene la lofepramina abbia il miglior profilo di sicurezza.

  • Terapia combinata con CBT e un SSRI o un TCA.

• Se una persona con sintomi depressivi cronici che compromettono significativamente il funzionamento personale e sociale non tollera un particolare SSRI, considerare il trattamento con un SSRI alternativo.

• Per le persone con sintomi depressivi cronici che compromettono significativamente il funzionamento personale e sociale, che non hanno risposto agli SSRI o agli SNRI, considerare farmaci alternativi in contesti specialistici, o dopo aver consultato uno specialista. Le alternative includono TCA, moclobemide, IMAO irreversibili come la fenelzina, o amisulpride a basso dosaggio.

• Per le persone con sintomi depressivi cronici che compromettono significativamente il funzionamento personale e sociale, che sono state valutate come probabili beneficiarie di supporto sociale o professionale aggiuntivo, considerare:

• Amicizia da parte di volontari addestrati in combinazione con farmaci antidepressivi esistenti o terapia psicologica.

• Programma di riabilitazione, se la depressione ha portato alla perdita del lavoro o al ritiro dalle attività sociali a lungo termine.

Per le persone con nessuna o limitata risposta al trattamento per sintomi depressivi cronici che compromettono significativamente il funzionamento personale e sociale e che non hanno risposto ai trattamenti, si raccomanda il rinvio ai servizi specialistici di salute mentale per consulenza e ulteriori trattamenti.

Assistenza in crisi, trattamento domiciliare e cure ospedaliere

I team di risoluzione delle crisi e trattamento domiciliare (CRHT) di solito includono uno psichiatra, infermieri di salute mentale, assistenti sociali e operatori di supporto e sono disponibili 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana.
Il team CRHT valuta le necessità della persona, gestisce i rischi di stare a casa, assiste con strategie di auto-aiuto, visita frequentemente, offre aiuto psicologico e pratico, e somministra farmaci.

Considera il CRHT per le persone con depressione più grave che sono a rischio significativo di:

• Suicidio, in particolare per coloro che vivono da soli.

• Autolesionismo.

• Danno agli altri.

• Auto-negligenza.

• Complicazioni in risposta al loro trattamento, ad esempio persone anziane con comorbidità mediche.

Considerare il trattamento ospedaliero per le persone con depressione più grave che non possono essere adeguatamente supportate da un team CRHT.

Altre opzioni di trattamento

Terapia elettroconvulsiva (ECT): considerare l'ECT per il trattamento della depressione grave se è necessaria una risposta rapida (ad esempio, se la depressione è pericolosa per la vita) o se altri trattamenti non hanno avuto successo.
Stimolazione magnetica transcranica¹²

• La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva non richiede anestesia e può essere eseguita in regime ambulatoriale. Una bobina elettromagnetica appositamente realizzata viene tenuta contro il cuoio capelluto con l'intento di indurre correnti elettriche nella corteccia cerebrale. Si possono utilizzare immagini per aiutare a mirare aree specifiche del cervello.

• Il trattamento è solitamente considerato per i pazienti con depressione che non ha risposto ai farmaci antidepressivi o per i pazienti per i quali gli antidepressivi non sono adatti

• Le evidenze sulla stimolazione magnetica transcranica ripetitiva per la depressione non mostrano preoccupazioni significative per la sicurezza. Le evidenze sulla sua efficacia a breve termine sono adeguate, sebbene la risposta clinica sia variabile.

Stimolazione del nervo vago impiantata per la depressione resistente al trattamento¹³

• L'obiettivo della stimolazione del nervo vago impiantato per la depressione resistente al trattamento è ridurre i sintomi e migliorare l'umore mediante la stimolazione periodica del nervo vago.

• La procedura viene eseguita utilizzando anestesia generale o locale. Viene praticata un'incisione sul lato sinistro del collo e un elettrodo stimolatore viene posizionato intorno al nervo vago sinistro. I cavi dell'elettrodo vengono guidati sotto la pelle fino alla parete toracica sinistra. Sono collegati a un'unità generatrice di impulsi, che viene impiantata in una tasca sottocutanea.

• Le impostazioni dello stimolatore possono essere regolate o disattivate utilizzando un dispositivo di programmazione esterno (wireless).

• Le evidenze sulla sicurezza della stimolazione del nervo vago impiantata per la depressione resistente al trattamento non sollevano preoccupazioni di sicurezza maggiori, ma ci sono effetti collaterali frequenti. Le evidenze sulla sua efficacia sono limitate in qualità. Pertanto, questa procedura dovrebbe essere utilizzata solo con disposizioni speciali per la governance clinica, il consenso e l'audit o la ricerca.

Cura collaborativa: considerare l'assistenza collaborativa per le persone con depressione, in particolare gli anziani, coloro con problemi significativi di salute fisica o isolamento sociale, o coloro con depressione più cronica che non risponde alle cure specialistiche usuali. L'assistenza collaborativa dovrebbe includere la pianificazione attiva delle cure e il follow-up da parte di un case manager designato, l'integrazione delle cure sia per la salute fisica che mentale, e la supervisione dei professionisti da parte di un esperto di salute mentale.

• Esacerbazione del dolore, disabilità e angoscia.

• Qualità della vita ridotta per la persona e le loro famiglie.

• Aumento della morbilità e mortalità in una serie di condizioni comorbide, tra cui la cardiopatia coronarica e il diabete mellito. La depressione nelle persone con diabete è associata a un rischio più elevato di complicazioni significative, come amputazione, cecità e demenza.

• Il suicidio è la principale causa dell'aumento della mortalità della depressione. È più comune in coloro che hanno malattie fisiche e mentali comorbide.

• Capacità compromessa di funzionare normalmente, che può comportare una limitata capacità di svolgere le attività della vita quotidiana, problemi lavorativi, trascuratezza dei dipendenti, problemi familiari e rotture di relazioni.

• Aumento del rischio di abuso di sostanze.

• Le complicazioni associate all'uso di antidepressivi includono effetti avversi dei farmaci e rischio di autolesionismo (bambini, adolescenti e giovani adulti possono sperimentare un aumento transitorio del rischio di autolesionismo, che è più grave con un rapido aumento del dosaggio).

• Problemi associati all'interruzione dei farmaci antidepressivi, incluso il sindrome da sospensione degli antidepressivi e la mania.

• I sintomi depressivi persistenti sotto soglia progrediscono fino a soddisfare i criteri completi per la depressione in circa il 70% delle persone.

• Con il trattamento, gli episodi di depressione durano circa 3-6 mesi. Più del 50% delle persone che vivono un episodio depressivo maggiore guariscono entro sei mesi, e quasi il 75% entro un anno.

• La percentuale di persone che guariscono scende a circa il 60% a due anni, il 40% a quattro anni e il 30% a sei anni.

• Fino al 27% delle persone non guarisce e sviluppa una malattia depressiva cronica. L'esito è meno favorevole con un'età di insorgenza più avanzata, caratteristiche psicotiche, ansia prominente, disturbi della personalità e sintomi gravi.

• La depressione persistente si sviluppa in almeno il 10% delle persone con depressione.

• Il rischio di recidiva è elevato e aumenta con ogni episodio. Circa l'80% delle persone che ricevono cure psichiatriche per un episodio di depressione maggiore ha almeno un altro episodio e una mediana di quattro episodi nel corso della vita.