Che cos'è la nefropatia da analgesici?

Esistono almeno due forme distinte di nefropatia da analgesici:

• The classical analgesic nephropathy associated with regular use of predominantly combination analgesic products:
  

  • Questa malattia impiega molti anni a svilupparsi ed è caratterizzata da una densa fibrosi interstiziale e dallo sviluppo insidioso di una malattia renale cronica.

  • La necrosi papillare renale era stata classicamente associata a questa malattia.¹

• La seconda forma è tipicamente un danno renale acuto (AKI) associato all'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).²

La nefropatia da analgesici provoca necrosi papillare renale a causa dell'uso eccessivo a lungo termine di aspirina in combinazione con fenacetina (non più disponibile) e anche paracetamolo. L'ingestione potrebbe non essere stata eccessiva, ma è probabile che sia avvenuta per un periodo prolungato di tempo - circa tre pillole al giorno per sei anni.

Il meccanismo d'azione è legato al metabolismo di fenacetina/paracetamolo in intermedi reattivi. Questi si accumulano nella midollare renale a concentrazioni elevate. Ciò avviene principalmente alla punta papillare, dove sono in grado di danneggiare le cellule che rivestono il dotto, per ossidazione. L'aspirina aggrava questo effetto esaurendo il glutatione che detossificherebbe gli intermedi reattivi. Riduce anche il flusso sanguigno renale inibendo le prostaglandine.

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine è anche una caratteristica della fisiopatologia dell'AKI correlata ai FANS. Questo provoca vasocostrizione e lieve compromissione renale reversibile in stati di volume contratto. Col tempo, possono verificarsi necrosi tubulare acuta e danno renale acuto. I FANS producono anche nefrite interstiziale con o senza sindrome nefrosica secondaria a malattia a lesioni minime. Sebbene si presenti come AKI, l'uso cronico di FANS può portare a malattia renale cronica (CKD).³ Renal damage is most apparent in the medulla, starting as prominent thickening of the vasa recta capillaries with patchy areas of tubular necrosis. This is followed by papillary necrosis and secondary injury to the cortex with focal and segmental glomerulosclerosis, interstitial infiltration and fibrosis. There is associated inflammation around tubules and blood vessels with degeneration of tubular cells (chronic interstitial nephritis).

La nefropatia da analgesici si verifica in circa 4 persone su 100.000 - principalmente donne di età superiore ai 30 anni.⁴ In an Australian study, of 31,654 renal replacement therapy patients, 10.2% had analgesic nephropathy.⁵ In contrast, a Swiss study found the prevalence had decreased from 4% of autopsy cases between 1978 and 1980, to the single case in the report at the end of 2000.⁶ The rate has decreased significantly since phenacetin was withdrawn as an over-the-counter (OTC) preparation in 1980. Renal side-effects are seen in 1-5% of people taking NSAIDs worldwide.⁷

Fattori di rischio

• Uso di analgesici da banco contenenti più di un principio attivo.

• Mal di testa cronico.

• Mal di schiena cronico o dolore muscoloscheletrico.

• Dismenorrea.

• Cambiamenti emotivi e/o comportamentali.

• Storia di comportamenti dipendenti, tra cui fumo, alcolismo e uso eccessivo di tranquillanti.

Potrebbe esserci stata anche una storia delle seguenti condizioni:

• Infezioni del tratto urinario.

• Nefrite interstiziale.

• Calcoli renali.

• Insufficienza cardiaca congestizia.

• Deplezione del volume sanguigno (come la disidratazione).

Sintomi

• Nelle prime fasi della malattia, i sintomi clinici sono limitati alla poliuria, a volte associata a piuria sterile.⁸

• Spesso non ci sono sintomi direttamente attribuibili al tratto urinario, ma possono esserci dolore al fianco (colica renale) ed ematuria nelle fasi successive (spesso ostruttive) del processo.

• Diagnosi suggerita da pazienti di età compresa tra 30 e 70 anni, che ammettono l'uso a lungo termine di analgesici per cefalee croniche, lombalgia o disturbi somatici come malessere e debolezza.

• Potrebbero anche avere una storia di ulcera peptica o sintomi correlati.

Segni

• In malattia da moderata a avanzata - comunemente, ipertensione e anemia.

• La proteinuria si riscontra con il peggioramento della funzione renale.

• Lo screening tossicologico delle urine può mostrare salicilati.

• L'analisi delle urine può mostrare sangue e globuli bianchi.

• FBC può mostrare anemia.

• La istologia del sedimento urinario può mostrare tessuto papillare necrotico.

• La pielografia endovenosa può mostrare necrosi papillare (morte del tessuto) o papille desquamate nel bacino renale o nell'uretere.

• La TAC mostra una riduzione delle dimensioni dei reni, contorni irregolari dei reni e calcificazione delle papille.⁹

• Interrompere tutti gli analgesici sospetti, in particolare i farmaci da banco contenenti due composti analgesici in combinazione con sostanze potenzialmente addictive - ad esempio, caffeina e/o codeina.

• Gli obiettivi del trattamento sono prevenire ulteriori danni e trattare eventuali insufficienze renali esistenti - ad esempio, con modifiche dietetiche, restrizione dei liquidi, dialisi o trapianto di rene.

• La consulenza e/o la modifica comportamentale possono aiutare e fornire altri metodi di controllo del dolore cronico.

• AKI.

• CKD.

• Ipertensione.

• Nei casi iniziali, la funzione renale si stabilizza o migliora leggermente con l'interruzione dell'analgesia.

• Nella malattia avanzata, può continuare a progredire a causa di cambiamenti secondari associati alla perdita di nefroni.

La tossicità degli analgesici può essere prevenuta limitando la disponibilità di analgesici da banco. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata al monitoraggio degli anziani. Sono sia più propensi a necessitare di analgesici sia più propensi a utilizzarli. Sono anche più suscettibili ai suoi effetti avversi.

L'uso prolungato e regolare di FANS dovrebbe essere scoraggiato.