Epatite B

Che cos'è l'epatite B?

L'epatite B è un'infezione del fegato causata dal virus dell'epatite B (HBV), un virus a DNA a doppio filamento che si replica tramite trascrizione inversa (famiglia Hepadnaviridae ).

Sono state identificate mutazioni della proteina del rivestimento superficiale, del core e di altre proteine.¹

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stimato che oltre 296 milioni di persone in tutto il mondo erano cronicamente infettate dal virus dell'epatite B (HBV) nel 2019.²

• In tutto il mondo, l'epatite B è la causa più comune di epatite.

• In molti paesi ad alta prevalenza, il 10% o più della popolazione ha un'infezione cronica da epatite B.

• Le regioni ad alta prevalenza includono l'Africa subsahariana, la maggior parte dell'Asia e le isole del Pacifico.

• Nel Regno Unito si stima che circa 1 persona su 350 abbia un'infezione cronica da epatite B.

• Il calo più significativo si è verificato tra bambini e adolescenti, grazie alla vaccinazione di routine contro l'epatite B.

Nota: la maggior parte delle segnalazioni di infezione acuta nel Regno Unito si verifica a causa dell'uso di droghe per via iniettiva o dell'esposizione sessuale.

• Molte nuove infezioni da epatite B sono subcliniche o possono presentare sintomi simili a quelli influenzali.

• Il periodo di incubazione varia da 40 a 160 giorni, con una media di 60 a 90 giorni.

• L'ittero si verifica solo nel 10% circa dei bambini più piccoli e nel 30-50% degli adulti.

• L'infezione acuta può occasionalmente portare a necrosi epatica fulminante, che è spesso fatale.

• La malattia di solito inizia in modo insidioso - con anoressia, nausea e un dolore nella parte superiore destra dell'addome.

• La febbre, quando presente, è solitamente lieve.

• Il malessere può essere profondo, con riluttanza a fumare o a bere alcolici.

• Con lo sviluppo dell'ittero, si verifica un progressivo scurimento delle urine e un alleggerimento delle feci.

• La presentazione della malattia epatica scompensata include ascite, encefalopatia ed emorragia gastrointestinale.

L'epatite B cronica è uno spettro di malattie solitamente caratterizzate dalla presenza di antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) rilevabile nel sangue o nel siero per più di sei mesi. L'epatite B cronica può essere inattiva e non causare problemi di salute significativi, ma può progredire verso la fibrosi epatica, la cirrosi e il carcinoma epatocellulare. La progressione della malattia epatica è associata ai livelli di DNA del virus dell'epatite B (HBV) nel sangue.

L'epatite B cronica può essere suddivisa in malattia positiva all'antigene e (HBeAg) o negativa all'HBeAg in base alla presenza o assenza dell'antigene e. La presenza di HBeAg è associata a tassi più elevati di replicazione virale e quindi a una maggiore infettività.

• Sebbene molti pazienti con epatite B cronica siano portatori sani, alcuni pazienti presentano sintomi. Questi includono affaticamento, anoressia, nausea e dolore nel quadrante superiore destro.

• Il rischio di sviluppare un'infezione cronica da epatite B dipende dall'età in cui si acquisisce l'infezione; il rischio è più basso negli adulti e >90% nei neonati le cui madri sono HBeAg-positive.⁴

• L'infezione cronica è meno frequente in coloro che sono stati infettati da bambini.

• Il rischio di diventare cronicamente infetti da epatite B è aumentato in coloro la cui immunità è compromessa.

• Circa il 25% degli adulti che contraggono un'infezione cronica durante l'infanzia muore successivamente di cancro al fegato o cirrosi correlati all'HBV.

• Il rischio di progressione è correlato al livello di replicazione virale attiva nel fegato.

• Le persone con infezione cronica da epatite B (in particolare quelle con infiammazione attiva e/o cirrosi, dove c'è un rapido ricambio cellulare) sono a rischio aumentato di sviluppare carcinoma epatocellulare (HCC).

• L'infezione cronica da epatite B di solito ha un decorso benigno in persone sane che non bevono alcolici e con normale funzionalità epatica.

Il virus viene trasmesso per via parenterale attraverso sangue infetto o fluidi corporei. Di seguito sono elencati i modi più comuni di trasmissione dell'infezione:

• Attraverso rapporti sessuali vaginali o anali. A seguito di contatto diretto sangue-sangue (ad esempio, condivisione di aghi e altre attrezzature da parte di consumatori di droghe iniettive, o lesioni da 'puntura d'ago').

• L'infezione associata alla trasfusione è ora rara nel Regno Unito, poiché le trasfusioni di sangue e le donazioni sono attentamente controllate. L'inattivazione virale dei prodotti sanguigni ha eliminato questi come fonte di infezione in questo paese.

• La trasmissione verticale (da madre a neonato) dell'infezione si verifica nel 90% delle gravidanze in cui la madre è HBeAg-positiva e in circa il 10% delle madri positive all'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) e negative all'HBeAg.

• La trasmissione è avvenuta anche a seguito di morsi da persone infette, sebbene sia raro.

• Nelle aree ad alta prevalenza, l'infezione viene acquisita prevalentemente durante l'infanzia - tramite trasmissione perinatale o trasmissione orizzontale tra bambini piccoli.

• Nei paesi a bassa endemia, la maggior parte delle infezioni viene acquisita in età adulta, dove la trasmissione sessuale o la condivisione di aghi e attrezzature contaminati da sangue da parte di consumatori di droghe iniettabili rappresenta una proporzione significativa delle nuove infezioni.

Le seguenti indagini sono solitamente eseguite sotto la cura di uno specialista:

Indagini relative all'epatite B

• HBsAg, HBeAg, anti-HBe, anti-HBs, anti-HB core.

• DNA del virus dell'epatite B quantitativo.

• Genotipo HBV (per coloro considerati per l'interferone).

• Sierologia del virus dell'epatite delta (HDV).

Indagini generali sul fegato

• FBC.

• Bilirubina.

• Enzimi epatici.

• Coagulazione.

• Ferritina.

• Profilo lipidico.

• Screening autoanticorpale.

• Caeruloplasmina.

Test per il virus dell'epatite C (HCV) e HIV

• Screening per il cancro al fegato.

• Ecografia.

• Alfa-fetoproteina.

Stadiazione della malattia nelle cure secondarie
Questo include:

• Elastografia transitoria, che è non invasiva e ha un'elevata accuratezza diagnostica per il rilevamento della cirrosi, sebbene i risultati possano essere confusi da un'infiammazione grave associata a livelli elevati di alanina aminotransferasi (ALT) e il cut-off ottimale delle misurazioni della rigidità epatica vari tra gli studi.⁷

• Biopsia epatica. Questo continua a svolgere un ruolo importante nel fornire informazioni sull'eziologia e la gravità delle malattie epatiche.⁵

Epatite B

• HBsAg è l'unico marcatore sierologico rilevato durante le prime 3-5 settimane dopo l'infezione.

• Il tempo medio dall'esposizione alla rilevazione dell'HBsAg è di 30 giorni.

• La persistenza dell'HBsAg per >6 mesi definisce lo stato di portatore. Questo segue il 5-10% delle infezioni:
  

  • Tra coloro che sono HBsAg-positivi, quelli in cui l'HBeAg è anche rilevato nel siero sono i più infettivi.

  • Coloro che sono HBsAg-positivi e HBeAg-negativi (di solito anti-HBe-positivi) sono infettivi ma generalmente con un'infettività inferiore.

• La presenza di HBeAg implica un'alta infettività. HBeAg è solitamente presente per 1½-3 mesi dopo la malattia acuta.

• Gli anticorpi contro l'antigene core dell'epatite B (HBcAg) - cioè anti-HBc - implicano un'infezione passata.

• Anticorpi contro HBsAg - cioè anti-HBs - da soli implicano la vaccinazione.

• Le particelle di Dane sono virioni dell'HBV. Le particelle anti-Dane sono anticorpi formati contro di esse.

• DNAP è la DNA polimerasi, che è presente durante la replicazione virale.

• L'infezione da HBV/HDV ha una storia naturale diversa e un trattamento diverso rispetto all'infezione da HBV mono.

• I pazienti con infezione acuta presentano livelli elevati di IgM verso HBcAg (anti-HBc).

• I pazienti con epatite B cronica sono positivi all'HBsAg per almeno sei mesi o positivi all'HBsAg e negativi all'IgM per l'HBcAg.

Consigli generali riguardo all'epatite B

• Per prevenire l'infezione, si dovrebbe consigliare ai pazienti di evitare rapporti sessuali non protetti, inclusi contatti oro-anali e orogenitali, fino a quando non siano diventati non infettivi o i loro partner abbiano ricevuto un ciclo completo di vaccinazione per la protezione contro l'epatite B.

• Ai pazienti dovrebbe essere fornita una spiegazione dettagliata della loro condizione con particolare enfasi sulle implicazioni a lungo termine per la loro salute e quella del partner, sui percorsi di trasmissione dell'infezione, e dovrebbero essere consigliati di non donare sangue.

Trattamento dell'infezione acuta da epatite B⁸

• Organizzare il ricovero in ospedale se gravemente malato; altrimenti, gestire in assistenza primaria.

• Notificare l'Unità di Protezione della Salute per facilitare un'adeguata sorveglianza.

• Conferma la diagnosi con la sierologia per l'epatite (se non già confermata).

• Se l'HBsAg viene rilevato, indirizza prontamente la persona allo specialista locale appropriato.

• Il trattamento è principalmente di supporto con la cura dei sintomi (fluidi, antiemetici, riposo).

• Evita l'alcol finché gli enzimi epatici non sono normali.

• Rivedi i farmaci attuali della persona. Interrompi qualsiasi farmaco non essenziale.

• Il prurito può essere difficile da trattare. Consigliare misure semplici (rimanere freschi, indossare abiti larghi, evitare bagni o docce calde). La clorfenamina può aiutare ma dovrebbe essere evitata in caso di grave compromissione epatica.

• Il trattamento con agenti antivirali non è solitamente indicato per l'epatite B acuta, tranne nei casi di epatite fulminante.

Linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sulla gestione delle infezioni croniche

Valutazione

• Organizzare i seguenti test nell'assistenza primaria per adulti HBsAg-positivi:
  

  • Stato HBeAg/anti-HBe.

  • Livello di DNA dell'HBV.

  • Anticorpo lgM contro anti-HBc lgM.

  • Anticorpo HCV (anti-HCV).

  • Anticorpo HDV (anti-HDV).

  • Anticorpo HIV (anti-HIV).

  • Anticorpo lgG contro il virus dell'epatite A (anti-HAV).

• Ulteriori esami di laboratorio includono ALT o aspartato aminotransferasi (AST), gamma-glutamil transferasi (GGT), albumina sierica, bilirubina totale, globuline totali, emocromo completo (FBC) e tempo di protrombina

• Test per HCC, inclusi ecografia epatica e test dell'alfa-fetoproteina.

Rinvio

• Riferire tutti gli adulti HBsAg-positivi a un epatologo o a un gastroenterologo o specialista in malattie infettive con interesse per l'epatologia.

• Indirizzare le donne in gravidanza che sono HBsAg-positive a un epatologo, o a un gastroenterologo o specialista in malattie infettive con interesse per l'epatologia, per una valutazione entro sei settimane dal ricevimento del risultato del test di screening e per consentire il trattamento nel terzo trimestre.

• Riferire immediatamente gli adulti che sviluppano una malattia epatica scompensata. Il rinvio dovrebbe essere a un epatologo o a un gastroenterologo con interesse per l'epatologia.

• Riferire tutti i bambini e i giovani che sono HBsAg-positivi a un epatologo pediatrico o a un gastroenterologo o specialista in malattie infettive con interesse per l'epatologia.

Adulti con epatite B cronica HBeAg-positiva e malattia epatica compensata

• Offrire un ciclo di 48 settimane di peginterferone alfa-2a come trattamento di prima linea negli adulti con epatite B cronica HBeAg-positiva e malattia epatica compensata.

• Offrire tenofovir disoproxil come trattamento di seconda linea alle persone che non subiscono la sieroconversione HBeAg o che recidivano (ritornano ad essere HBeAg-positivi dopo la sieroconversione) dopo il trattamento di prima linea con peginterferone alfa-2a.

• Offrire entecavir come trattamento alternativo di seconda linea alle persone che non possono tollerare il tenofovir disoproxil o se è controindicato.

• Evitare l'uso di peginterferone alfa-2a durante la gravidanza a meno che il potenziale beneficio non superi il rischio. Le donne in età fertile devono utilizzare un'efficace contraccezione durante tutta la terapia.

Adulti con epatite B cronica HBeAg-negativa e malattia epatica compensata

• Offrire un ciclo di 48 settimane di peginterferone alfa-2a come trattamento di prima linea negli adulti con epatite B cronica HBeAg-negativa e malattia epatica compensata.

• Offrire entecavir o tenofovir disoproxil come trattamento di seconda linea alle persone con DNA dell'HBV rilevabile dopo il trattamento di prima linea con peginterferone alfa-2a.

Donne in gravidanza o che allattano
Offrire tenofovir disoproxil alle donne con DNA dell'HBV superiore a 107 IU/ml nel terzo trimestre per ridurre il rischio di trasmissione dell'HBV al bambino.

Trattamento profilattico durante la terapia immunosoppressiva

• Nei soggetti HBsAg-positivi con DNA dell'HBV superiore a 2000 UI/ml, offrire profilassi con entecavir o tenofovir disoproxil:

  • Iniziare la profilassi prima di iniziare la terapia immunosoppressiva e continuare per un minimo di sei mesi dopo la sieroconversione dell'HBeAg e quando il DNA dell'HBV è non rilevabile.

• Alle persone che sono HBsAg-positive e hanno un DNA dell'HBV inferiore a 2000 UI/ml, offrire profilassi.

• Considera la lamivudina se si prevede che la terapia immunosoppressiva duri meno di sei mesi:
  

  • Monitorare mensilmente il DNA dell'HBV nelle persone trattate con lamivudina e passare a tenofovir disoproxil se il DNA dell'HBV rimane rilevabile dopo tre mesi

  • Considerare entecavir o tenofovir disoproxil se si prevede che la terapia immunosoppressiva duri più di sei mesi

  • Iniziare la profilassi prima di iniziare la terapia immunosoppressiva e continuare per un minimo di sei mesi dopo aver interrotto la terapia immunosoppressiva.

Monitoraggio degli adulti che non soddisfano i criteri per il trattamento antivirale

• Monitorare i livelli di ALT ogni 24 settimane negli adulti con malattia HBeAg-positiva che si trovano nella fase di tolleranza immunitaria (definita da replicazione virale attiva e livelli normali di ALT - meno di 30 IU/ml nei maschi e meno di 19 IU/ml nelle femmine).

• Controllare i livelli di ALT ogni 12 settimane per almeno tre occasioni consecutive se c'è un aumento dei livelli di ALT.

• Monitorare i livelli di ALT e DNA dell'HBV ogni 48 settimane negli adulti con infezione cronica inattiva da epatite B (definita come HBeAg-negativo in due test consecutivi con ALT normale e DNA dell'HBV inferiore a 2000 UI/ml).

• Considera di monitorare più frequentemente le persone con cirrosi che hanno DNA dell'HBV non rilevabile.

Infezione da epatite B e infezione da HIV⁹

• Circa il 10% delle persone con infezione da HIV nel mondo è anche infetto da epatite B.

• Entrambi i virus possono essere trattati con una combinazione semplificata di farmaci.

• La malattia epatica può progredire più rapidamente nei pazienti co-infettati con HBV/HIV e potrebbe portare a gravi complicazioni epatiche come la cirrosi e il cancro al fegato in età più giovane.

• C'è un rischio maggiore di sviluppare epatotossicità dopo l'inizio della terapia antiretrovirale nei pazienti con HIV co-infettati con epatite B rispetto ai pazienti infettati solo con HIV.

• Nei pazienti infettati con l'epatite B, l'HIV può portare a tassi più elevati di cronicità, a una diminuzione dei tassi di sieroconversione anti-HBe e anti-HBs e a un aumento della replicazione virale, probabilmente a causa del deterioramento delle risposte immunitarie del corpo.

• Non ci sono prove che l'epatite B influenzi la progressione della malattia da HIV.

• La scelta del trattamento dell'epatite B nei pazienti con infezione da HIV dipende da diversi fattori, tra cui la gravità della malattia epatica e il conteggio dei CD4 del paziente.

• Insufficienza epatica fulminante.

• Recidiva.

• Prolungata colestasi.

• Epatite cronica.

• Cirrosi: i pazienti con cirrosi scompensata dovrebbero essere trattati in unità epatiche specializzate, poiché il trattamento con terapia antivirale è complesso e questi pazienti potrebbero aver bisogno trapianto di fegato.⁷

• HCC - c'è un alto rischio di questo in alcuni pazienti non cirrotici, inclusi pazienti africani di età superiore ai 20 anni, maschi asiatici di età superiore ai 40 anni, femmine asiatiche di età superiore ai 50 anni e pazienti con una storia familiare di HCC.

• Glomerulonefrite.

• Crioglobulinemia.

• La epatite C l'infezione può portare a epatite fulminante, epatite cronica più aggressiva e aumento del rischio di cancro al fegato.

• La infezione da HIV aumenta il rischio di progressione verso la cirrosi.

Test di sorveglianza per HCC negli adulti con epatite B cronica

• Eseguire la sorveglianza semestrale per HCC mediante ecografia epatica e test dell'alfa-fetoproteina in persone con fibrosi significativa o cirrosi.

• In persone senza fibrosi significativa o cirrosi, considerare una sorveglianza semestrale per HCC se la persona ha più di 40 anni e ha una storia familiare di HCC e DNA dell'HBV maggiore o uguale a 20.000 UI/ml.

• Non offrire sorveglianza per HCC a persone senza fibrosi significativa o cirrosi che hanno DNA dell'HBV inferiore a 20.000 IU/ml e sono più giovani di 40 anni.

• Senza trattamento antivirale, l'incidenza cumulativa della cirrosi a cinque anni varia dall'8 al 20%.

• Le persone con cirrosi affrontano un rischio significativo di malattia epatica scompensata se non vengono trattate.

• I tassi di sopravvivenza a cinque anni tra le persone con cirrosi scompensata non trattata possono essere bassi fino al 15%.

Il test per l'epatite B nei pazienti asintomatici dovrebbe essere considerato in:

• Uomini che hanno rapporti sessuali con uomini.

• Lavoratori del sesso (di entrambi i sessi).

• Consumatori di droghe per via endovenosa.

• Pazienti sieropositivi.

• Vittime di aggressioni sessuali.

• Persone provenienti da paesi in cui l'epatite B è comune.

• 'Vittime di punture accidentali.

• Partner sessuali di persone che hanno o che sono ad alto rischio di avere l'epatite B.

• Lavoratori con rischio professionale - ad esempio, operatori sanitari.

Se non immune, considerare la vaccinazione contro l'epatite B. Se si risulta portatori cronici, considerare il rinvio per la terapia. Vedere anche il separato Vaccinazione e Prevenzione dell'Epatite B articolo.

• La vaccinazione può essere universale o solo per i gruppi ad alto rischio.

• Il vaccino ricombinante attuale è uno dei più sicuri disponibili ma, essendo coltivato in cellule di lievito, non deve essere somministrato a chi è allergico al lievito.

• L'immunizzazione passiva con immunoglobulina specifica per l'epatite B (HBIG) può essere somministrata ai contatti non immuni dopo un'esposizione ad alto rischio.

Contatti intimi¹⁰

• I partner devono essere informati e questo deve essere documentato nei successivi follow-up.

• Il tracciamento dei contatti dovrebbe includere qualsiasi contatto sessuale (sesso vaginale o anale penetrativo o sesso oro-anale) o partner con cui si sono condivisi aghi durante il periodo in cui si pensa che il caso indice sia stato infettivo.

• Il periodo infettivo va da due settimane prima dell'inizio dell'ittero fino a quando il paziente diventa negativo all'antigene di superficie.

• Nei casi di infezione cronica, i contatti dovrebbero essere rintracciati fino a qualsiasi episodio di ittero, o al momento in cui si pensa che l'infezione sia stata acquisita. Questo può essere molto difficile quando si guarda indietro oltre due o tre anni.

• I bambini nati da donne infette dovrebbero essere sottoposti a screening per l'epatite B, se non sono stati vaccinati alla nascita.

• HBIG specifico dovrebbe essere somministrato a un contatto non immune dopo un'esposizione sessuale non protetta singola o un'esposizione parenterale (ad esempio, lesione da 'puntura di ago') se il contatto è noto per essere infettivo:
  

  • HBIG dovrebbe essere somministrato il prima possibile, idealmente entro 48 ore, anche se dovrebbe essere considerato fino a una settimana dopo l'esposizione.³

  • Un ciclo accelerato di vaccinazione (a 0, 1 e 2 mesi) dovrebbe essere somministrato a coloro che ricevono HBIG, oltre a una dose di richiamo a 12 mesi per coloro che sono a rischio continuo.

Gravidanza

• Tutti i neonati nati da madri infette dovrebbero ricevere un ciclo completo di vaccino contro l'epatite B.

• I neonati nati da madri altamente infettive dovrebbero ricevere HBIG (preferibilmente somministrato entro 24 ore dal parto) oltre all'immunizzazione attiva.

• HBIG può essere somministrato contemporaneamente al vaccino ma in un sito diverso.

• Questo riduce la trasmissione verticale del 90%.