sindrome di Felty

Che cos'è la sindrome di Felty?¹

La sindrome di Felty si riferisce a una forma grave di artrite reumatoide (AR) che spesso si presenta clinicamente con splenomegalia e neutropenia. Questa triade di caratteristiche non deve essere completa in tutti i pazienti, ma la neutropenia (conteggio assoluto dei neutrofili inferiore a 1500/mm3) deve essere presente per la diagnosi. La sindrome di Felty è stata descritta per la prima volta dal Dr. Augustus Felty nel 1924.

• La sindrome di Felty è una condizione rara che è stata segnalata nel 1-3% dei pazienti con artrite reumatoide.

• È più comune nelle donne, spesso diagnosticata tra la quinta e la settima decade di vita.

• L'incidenza è più alta nelle popolazioni bianche.

• La sindrome di Felty si osserva spesso anche nei pazienti con AR cronica attiva da 10 o più anni, positivi al fattore reumatoide (RF) e positivi all'HLA-DR4.

La causa precisa è sconosciuta.

• La sindrome di Felty è una malattia autoimmune. La perdita di tolleranza immunologica verso gli autoantigeni può causare neutropenia sia attraverso la distruzione immunologica periferica che l'alterata granulopoiesi. Tradizionalmente, questo è descritto come una distruzione mediata dalle cellule. Tuttavia, l'immunità umorale potrebbe essere importante anche nel causare neutropenia.²

• La sindrome di Felty è associata al genotipo HLA-DR4. Questo genotipo è un indicatore di AR più aggressiva con maggiori manifestazioni extra-articolari.³

• NB: esiste una notevole sovrapposizione clinico-laboratoristica tra la leucemia linfocitica a grandi granuli T (T-LGL) associata all'AR e la sindrome di Felty.⁴ Questo suggerisce che sono solo diversi eponimi per la stessa entità clinica.³

Panoramica

• La sindrome di Felty può essere asintomatica, ma infezioni locali o sistemiche gravi possono essere il primo indizio per la diagnosi.⁵

• A causa della neutropenia, le persone colpite sono sempre più suscettibili alle infezioni (vedi 'Complicazioni', sotto).

• Il quadro clinico dell'AR in questo scenario è solitamente caratterizzato da una grave distruzione articolare che contrasta con un'infiammazione articolare moderata o assente; e da una grave malattia extra-articolare - ad esempio, inclusi noduli reumatoidi, linfoadenopatia, epatopatia, vasculite, ulcere alle gambe e pigmentazione cutanea.

• Caratteristiche aggiuntive associate alla sindrome di Felty includono anemia e trombocitopenia.

Sintomi

• Affaticamento.

• Anoressia.

• Perdita di peso.

• Febbre.

• Ulcera mucosa e cutanea.

• Sintomi oculari (inclusi occhi secchi e irritazione dovuta alla sindrome di Sjögren e occhi rossi e doloranti a causa dell'episclerite).

• Infezioni ricorrenti dovute a neutropenia (le infezioni polmonari e cutanee sono le più comuni).

• Dolore nel quadrante superiore sinistro (a causa di splenomegalia o infarti splenici).

• Sintomi correlati all'AR, inclusi gonfiore articolare, dolore, rigidità e deformità.

Segni

• Splenomegalia.

• Epatomegalia.

• Linfoadenopatia.

• Deformità articolari tipiche dell'AR ± sinovite attiva che causa gonfiore e dolore articolare.

• Pallore.

• Noduli reumatoidi.

• Caratteristiche della vasculite - ulcere alle gambe, pigmentazione marrone sulle gambe, infarti periungueali, ischemia delle estremità.

• Neuropatia periferica.

• Coinvolgimento oculare, inclusa l'episclerite.

Non esiste un criterio diagnostico specifico per la sindrome di Felty. È una diagnosi clinica nei pazienti con AR con neutropenia inspiegata e splenomegalia.⁶

Le indagini pertinenti possono includere:

• Esami del sangue:
  

  • FBC - per neutropenia ± anemia da malattia cronica.

  • Autoanticorpi - fattore reumatoide e anticorpo anti-CCP.

  • I marcatori infiammatori (VES e PCR) possono essere elevati.

  • LFT - possono essere elevati se c'è coinvolgimento epatico (vedi 'Complicazioni', sotto).

• Radiologia:

  • Ecografia o TAC per valutare la splenomegalia.

• Biopsia del midollo osseo:
  

  • Potrebbe essere necessario differenziare la sindrome di Felty dalle neoplasie ematologiche - ad esempio, linfoma non-Hodgkin.

Poiché la sindrome di Felty è rara, le informazioni sulla gestione si basano su piccoli studi e report di casi. Questa condizione è difficile da trattare ed è associata a una prognosi sfavorevole a causa del rischio sostanziale di infezioni.

Trattamento per migliorare la neutropenia

• Farmaci immunomodulanti: alcuni di questi possono essere gli stessi farmaci utilizzati per trattare l'AR sottostante.

• Il metotrexato è solitamente la prima scelta, poiché c'è più esperienza con questo farmaco.

• Vari farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) sono stati utilizzati con successo variabile e sono disponibili pochi dati sull'uso di agenti biologici che potrebbero persino aumentare il rischio di infezione.²

• Altri DMARD, tra cui idrossiclorochina, ciclosporina A, sulfasalazina, leflunomide, azatioprina e ciclofosfamide, sono stati utilizzati anche nel trattamento della sindrome di Felty.⁷

• Rituximab è stato utilizzato con risultati incoraggianti.^{2 8 9} Di solito è riservato per l'uso come trattamento di seconda linea nei pazienti con sindrome di Felty refrattaria.¹⁰

• Altri agenti biologici includono gli agenti anti-fattore di necrosi tumorale alfa, etanercept, infliximab e adalimumab.

• Il trattamento con fattore stimolante le colonie di granulociti è un trattamento sicuro ed efficace nella gestione della neutropenia associata alla sindrome di Felty.¹¹

• La dose e la frequenza del fattore stimolante le colonie di granulociti umani ricombinante devono essere regolate alla dose efficace più bassa.

• La splenectomia è generalmente riservata a coloro che non rispondono al trattamento medico. La splenectomia è anche il trattamento di scelta per le complicanze dell'ipertensione portale nei pazienti con sindrome di Felty.¹²

• Prevenzione delle infezioni:
  

  • Immunizzazione contro l'influenza e il pneumococco.

  • Consapevolezza del paziente di cercare immediatamente un trattamento per i sintomi di un'infezione.

  • I pazienti sottoposti a splenectomia richiedono misure aggiuntive per la prevenzione delle infezioni (vedi articolo separato Splenectomia, Iposplenismo e Asplenia).

Gestione della splenomegalia

Consigliare ai pazienti sulle attività, a seconda del loro rischio di infezione e delle dimensioni della milza. Ad esempio, consigliare ai pazienti di evitare qualsiasi attività che potrebbe causare un trauma contusivo al quadrante superiore sinistro (riguardo al rischio di rottura splenica).

Gestione delle complicanze infettive

Le infezioni più comuni in questo scenario colpiscono la pelle, la bocca e le vie respiratorie superiori e inferiori. Qualsiasi infezione dovrebbe essere identificata e trattata tempestivamente (ad esempio, effettuare tamponi/colture, somministrare un trattamento antibatterico o antifungino appropriato, ecc).

• Nel complesso, i pazienti con la sindrome di Felty hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli con AR non complicata. Presentano una maggiore morbilità e mortalità a causa di infezioni e malignità.

• L'infezione grave è la principale causa di morte.

• Come tutti i pazienti con AR, anche i pazienti con la sindrome di Felty hanno un rischio aumentato di malattie cardiovascolari.

• Il grado di neutropenia nella sindrome di Felty varia nel tempo, e la remissione spontanea della neutropenia può verificarsi fino al 40% dei pazienti senza trattamento specifico. Tuttavia, questi pazienti rimangono a rischio aumentato di infezione nonostante i conteggi normali dei neutrofili.