Occhi secchi

Sinonimi: sindrome dell'occhio secco, sindrome della lacrimazione disfunzionale, cheratocongiuntivite secca, xeroftalmia (usata per l'occhio secco associato a carenza di vitamina A)

Le lacrime sono una soluzione complessa di acqua, proteine, sali, lipidi e mucine. Questi svolgono un ruolo idratante, immunologico, nutriente e lubrificante. Alcuni dei componenti sono semplicemente lì per permettere alle lacrime di rimanere efficacemente sulla superficie corneale e l'interfaccia lacrima/cornea ha importanti proprietà rifrattive. Le lacrime sono prodotte sotto controllo nervoso e ormonale da varie ghiandole all'interno delle palpebre e adiacenti al globo, la più grande delle quali è la ghiandola lacrimale. Ogni tipo è responsabile della produzione di una diversa combinazione dei componenti essenziali per una buona manutenzione delle lacrime. Le ghiandole lacrimali producono acqua, sali e proteine; le ghiandole di Meibomio producono i lipidi, e le cellule caliciformi congiuntivali producono le mucine. Le palpebre e i riflessi di ammiccamento sono altrettanto importanti nella distribuzione delle lacrime sulla superficie corneale.

Quanto sono comuni gli occhi secchi? (Epidemiologia)

La sindrome dell'occhio secco è una condizione comune che colpisce il 15-50% (variando a seconda della popolazione) delle persone di età superiore ai 65 anni.¹ La prevalenza aumenta con l'età. È il 50% più comune nelle donne che negli uomini.

Gli occhi secchi possono insorgere a causa di una produzione insufficiente di lacrime, eccessiva perdita di lacrime, anomalie delle palpebre e dell'ammiccamento, o cambiamenti nella composizione del film lacrimale. Diverse forme di occhio secco interagiscono tra loro, creando un circolo vizioso. L'infiammazione è sia una causa che una conseguenza dell'occhio secco e può avere un ruolo chiave nel mantenere il circolo vizioso. L'infiammazione non si manifesta necessariamente come rossore. I conservanti presenti nelle lacrime artificiali (in particolare il cloruro di benzalconio) contribuiscono anche al problema.

Classificazione eziologica per l'occhio secco^{2 3}

Cause comuni nella pratica generale

La maggior parte delle persone con occhi secchi non presenta anomalie misurabili nella produzione di lacrime, né malattie gravi che influenzano la composizione delle lacrime. Le cause comuni sono:

• Diminuzione della produzione di lacrime, comunemente dovuta a:

  • Blefarite - ad esempio, da dermatite seborroica, dermatite atopica o rosacea.

  • Effetto avverso dei farmaci.

  • Congiuntivite allergica.

• Aumento dell'evaporazione delle lacrime dovuto a:

  • Bassa umidità - dovuta al riscaldamento centralizzato, all'aria condizionata o a condizioni di vento forte.

  • Bassa frequenza di ammiccamento, ampia apertura delle palpebre - ad esempio, dall'uso prolungato di un computer o di un microscopio.

  • Congiuntivite allergica.

Le cause sistemiche più comuni da considerare nella pratica generale sono endocrine (malattie della tiroide, diabete), farmaci (antistaminici e antidepressivi), malattia di Parkinson e rosacea.⁴

Fattori contributivi⁵

I fattori di rischio per l'occhio secco includono:

• Sesso femminile.

• Età avanzata.

• Dieta povera di acidi grassi essenziali omega-3 (o basso rapporto tra omega 3 e omega 6).

• Terapia estrogenica postmenopausale

• Ambienti a bassa umidità, uso del computer o lettura prolungata, fumo, inquinamento da veicoli.

• Chirurgia refrattiva e uso di lenti a contatto.

• Carenza di vitamina A

• Tumori maligni (a causa della radioterapia e della chemioterapia sistemica).

Sintomi⁶

La diagnosi viene solitamente fatta sulla base della storia clinica:

• Irritazione granulosa e sensazione di corpo estraneo.

• Bruciore o dolore lieve, aggravato dall'aria condizionata, dalla lettura prolungata o dal lavoro al computer, dall'aria secca, ecc.

I sintomi tendono a peggiorare verso la fine della giornata. Se i sintomi sono peggiori al risveglio, con palpebre rosse e appiccicose, questo è indicativo di sindrome dell'occhio secco causata da disfunzione delle ghiandole di Meibomio.

Meno frequentemente, possono verificarsi prurito, fotofobia e una sensazione di stanchezza o pesantezza. Alcuni pazienti possono riferire una mancanza di lacrime emotive o possono aver notato una risposta meno vigorosa quando sbucciano le cipolle. Alcuni pazienti paradossalmente si lamentano di lacrimazione eccessiva - una risposta riflessa eccessiva alla secchezza corneale. Può esserci un'eccessiva lacrimazione degli occhi in condizioni di vento.

Segni⁴

• Gli occhi sono di solito normali all'esame, oppure può esserci un lieve rossore congiuntivale.

• Se grave, potrebbero esserci segni di complicazioni - ad esempio, congiuntivite o ulcera corneale.

• Cerca segni che possano indicare cause potenziali: malattie oculari locali, malattie della pelle, gozzo, segni parkinsoniani, infiammazione o deformità articolare.

Valutazione

• Quanto sono fastidiosi i sintomi?

• C'è qualche danno corneale?

• C'è un'altra spiegazione per questi sintomi e segni? (Vedi 'Diagnosi differenziale', sotto.)

• C'è qualche causa sottostante per l'occhio secco? (Vedi elenco sopra.)

• Quale trattamento è già stato provato?

• Ci sono fattori aggravanti o di rischio?

La gravità può essere formalmente valutata (di solito in cure secondarie) mediante l'uso di un questionario sui sintomi, il test del tempo di rottura del film lacrimale e l'esame della cornea (vedi 'Indagini e diagnosi', sotto).³

Segnali di allarme⁴

• Dolore oculare da moderato a grave.

• Perdita visiva persistente o significativa.

• Fotofobia.

• Arrossamento marcato di un occhio.

• Diplopia.

• Insorgenza acuta.

• Segni di malessere sistemico come perdita di peso o febbre.

Questi risultati dovrebbero indurre un rinvio urgente.

La diagnosi formale, quando necessaria, comporta test che di solito non vengono eseguiti in un contesto di cure primarie. Questo richiederà il rinvio a un optometrista oculista o a un oftalmologo della comunità. I test utilizzati includono:

• Esame con lampada a fessura.

• Tempo di rottura del film lacrimale.

• Test di Schirmer.

• Valutazione del danno corneale, mediante colorazione con coloranti - ad esempio, rosa Bengala, verde lissamina o fluoresceina.

• Questionari sui sintomi. Questi aiutano a valutare la gravità degli occhi secchi.

Le indagini per le cause sottostanti (ad esempio, TFT, sierologia per autoanticorpi circolanti) possono essere indicate.

Tempo di rottura del film lacrimale

Questo semplice test richiede l'uso di una lampada a fessura, impostata su una modalità di luce intensa con un filtro blu cobalto.

• Instillare fluoresceina nel fornice inferiore.

• Chiedi al paziente di sbattere le palpebre più volte e poi fermarsi.

• Misura il tempo tra l'ultimo battito di ciglia e la prima comparsa di una macchia scura sulla cornea (formazione di un'area secca).

Un tempo di rottura del film lacrimale inferiore a 10 secondi suggerisce occhi secchi.

Test di Schirmer

• Instillare una goccia di anestetico locale (opzionale).

• Prepara un filtro di carta (5 mm x 35 mm con estremità piegata).

• Asciuga delicatamente l'occhio.

• Applica la carta da filtro con l'estremità piegata agganciata al margine della palpebra inferiore all'incrocio tra il terzo medio e quello esterno (fai attenzione a non toccare la cornea).

• Dì al paziente di tenere l'occhio aperto e di sbattere le palpebre normalmente.

• Misura la quantità di bagnatura dopo cinque minuti: una bagnatura di <5 mm (senza anestetico) indica occhio secco.

• Proteggere l'occhio se è stato utilizzato un anestetico locale.

• Altre cause di un dolore acuto occhio rosso - vedere l'articolo separato. Le condizioni includono cheratite, irite, glaucoma acuto e episclerite. Gli occhi secchi tendono ad essere una condizione bilaterale, anche se un occhio è più colpito dell'altro.

• Congiuntivite - allergico, infettivo o irritazione.

• Dotto lacrimale ostruito.

• Blefarite - questo spesso coesiste con un certo grado di occhio secco e potrebbe esserne una causa.

• Per alleviare il disagio.

• Per proteggere e preservare la cornea.

• Per trattare eventuali condizioni sottostanti.

Rinvio

• Rinvio nello stesso giorno se i sintomi sono gravi o la diagnosi della causa è incerta - ad esempio, dolore più che lieve, arrossamento marcato, fotofobia, insorgenza acuta, sintomi/segni unilaterali o acuità visiva ridotta.

• Se i sintomi non sono controllati nonostante circa quattro settimane di trattamento adeguato (il paziente assume regolarmente le gocce e cerca di minimizzare i fattori di rischio).

• Se la diagnosi richiede una valutazione specialistica. (L'autoreferimento a un optometrista può essere appropriato in alcuni casi.)

• Se la vista peggiora o la cornea è compromessa.

• Per malattia sottostante.

Gestione iniziale nelle cure primarie - malattia lieve¹

• Spiega la natura prolungata di questa condizione e l'importanza del contributo del paziente nella sua gestione.

• Potrebbe esserci una blefarite concomitante e buone misure di igiene delle palpebre possono contribuire ad alleviare entrambi i problemi (vedi il separato Blefarite ).

• Ridurre i fattori aggravanti:

  • Rivedere i farmaci.

  • Riduci il fumo di sigaretta o il fumo passivo.

  • Evita le correnti d'aria (usa schermi se necessario) e la bassa umidità (gli umidificatori possono aiutare).

  • Fai pause regolari dal lavoro al computer, dalla TV e dalla lettura, che sono associati a una riduzione del battito delle palpebre.⁷ Abbassare lo schermo del computer al di sotto del livello degli occhi può ridurre l'apertura delle palpebre.

  • Minimizza l'uso delle lenti a contatto. Considera lenti in silicone-idrogel o lenti rigide gas-permeabili se devono essere indossate.

• Trattare le condizioni sottostanti - ad esempio, allergie, dermatosi.

• Sostituti lacrimali - gocce, gel e unguenti (vedi riquadro). Questo è il pilastro del trattamento. La scelta dipende dalla preferenza del paziente e dalla sensibilità ai conservanti, ecc.

Sostituti lacrimali⁹

Ulteriore gestione - malattia moderata o grave^{7 8}

Se le cose non si risolvono, consiglia l'uso di sostituti lacrimali senza conservanti e indirizza per ulteriori trattamenti, che includono:

• Aumentare gli acidi grassi omega-3 nella dieta (pesce grasso o integratori). Ci sono prove che questo riduce il rischio di occhio secco, ma sono necessari ulteriori studi sulle dosi ottimali e sulle esatte preparazioni degli integratori.¹⁰

• Agenti antinfiammatori - questi possono essere più efficaci dei sostituti lacrimali:

  • Ciclosporina A topica - utile, poiché non ci sono effetti sistemici con l'uso topico.

  • Steroidi topici - l'uso a lungo termine è limitato dagli effetti collaterali.

  • Tetracicline orali - hanno effetti sia antibatterici che antinfiammatori. Dove queste non sono tollerate, si possono utilizzare claritromicina o azitromicina.

  • Pilocarpina - per alcuni con la sindrome di Sjögren.

• Inserto oculare:

  • Bastoncini di lubrificante a rilascio lento inseriti nel sacco congiuntivale - ma possono causare disagio.

• Tappi puntali:

  • Occlusione temporanea o permanente dei dotti lacrimali per ridurre il drenaggio delle lacrime (disponibili vari metodi).

  • Ci sono prove incerte che dimostrano che questo fornisce un sollievo sintomatico nei casi gravi.¹¹

  • L'infiammazione dovrebbe essere controllata prima.

• Ritenzione di umidità:

  • 'Lenti a contatto 'bendaggio' - proteggono e idratano la cornea.

  • Lenti sclerali - creano un serbatoio pieno di lacrime.

  • Occhiali che trattengono l'umidità.

• Secretagoghi:

  • La pilocarpina può migliorare i sintomi, ma gli effetti collaterali possono essere problematici.

• Lacrime di siero autologo:

  • Il siero contiene vari agenti nutritivi e antinfiammatori e nessun conservante. Il siero può essere congelato e conservato per l'uso come collirio.

  • Attualmente non ci sono prove convincenti che le lacrime di siero autologo siano più efficaci delle lacrime artificiali tradizionali.¹²

• Chirurgia:

  • Chiusura puntale con cauterizzazione e tarsorrafia.

  • Chirurgia congiuntivale - ad esempio, innesto o trapianto congiuntivale, trapianto di membrana amniotica, autotrapianto di ghiandola salivare.

• Gli occhi secchi sono più suscettibili a congiuntivite.

• Se grave, l'occhio secco può portare a cheratite, ulcerazione corneale e infezione, e perforazione corneale (raro).

C'è poca ricerca formale sulla storia naturale della condizione, ma tende a seguire un decorso prolungato. La prognosi dipende dalla causa sottostante, se ce n'è una. La perdita della vista e le ulcere corneali sono rare.