Versamento pleurico

Che cos'è l'effusione pleurica?

I polmoni sono ricoperti da un sottile strato sieroso (la pleura viscerale). La pleura si riflette poi sulla parete toracica e sul pericardio (la pleura parietale). Gli ilari polmonari 'connettono' la pleura viscerale e parietale. Normalmente c'è una piccola quantità di liquido nello 'spazio pleurico' tra la pleura parietale e viscerale, che lubrifica il movimento tra di loro. Un versamento pleurico si verifica quando il volume di questo liquido è sostanzialmente maggiore del normale.

Le cause più comuni di versamento pleurico sono l'insufficienza cardiaca congestizia, il cancro, la polmonite e l'embolia polmonare.

• Quando è presente un versamento pleurico, è causato da una malattia che può essere polmonare, pleurica o extrapolmonare.

• L'effusione pleurica maligna si verifica nel 15% di tutti i pazienti oncologici ed è solitamente associata a una prognosi sfavorevole oltre a limitare la qualità della vita.⁴

• Cancro ai polmoni (40%) e cancro al seno (25%) sono i tumori metastatici più comuni alla pleura. Circa il 10% di tutti i versamenti pleurici maligni è dovuto a tumori primari che originano dalla pleura, con il mesotelioma maligno come tipo predominante (>90%) e il cancro di origine primaria sconosciuta in meno del 10%.⁵

• Le effusioni pleuriche benigne sono due volte più comuni delle effusioni maligne.⁶

• Le effusioni pleuriche sono solitamente classificate come trasudati o essudati.⁷ Tuttavia, sangue (emotorace), pus (empiema) o chilo (chilotorace) possono anche accumularsi nello spazio pleurico:

  • Un versamento pleurico trasudativo si verifica quando c'è un'interruzione delle forze idrostatiche e oncotiche che operano attraverso le membrane pleuriche.

  • Un versamento pleurico essudativo si verifica quando c'è un aumento della permeabilità della superficie pleurica e/o dei capillari, di solito a causa di un'infiammazione.

• L'effusione pleurica è classicamente divisa in trasudato ed essudato in base ai criteri di Light. I criteri di Light consistono nella misurazione della lattato deidrogenasi (LDH) e della concentrazione proteica nel liquido pleurico e nel siero. Il liquido è considerato essudativo se è presente uno dei seguenti criteri:⁸

  • Rapporto tra proteine del liquido pleurico e del siero >0,5; oppure

  • Rapporto LDH fluido pleurico/siero >0,6; oppure

  • Concentrazione di LDH nel liquido pleurico > due terzi del limite superiore della norma per l'LDH sierico.

• Il drenaggio linfatico compromesso e i siti di ingresso anomali (ad esempio, il passaggio di liquido attraverso il diaframma nelle persone con ascite) possono anche essere cause sottostanti di versamenti pleurici.

Cause dei trasudati⁹

Cause più comuni dei trasudati:

• Insufficienza cardiaca.

• Cirrosi.

• Ipoalbuminemia.

• Dialisi peritoneale.

Cause meno comuni di trasudati:

• Ipotiroidismo.

• Sindrome nefrosica.

• Stenosi mitralica.

• Embolia polmonare (tende a produrre un versamento relativamente piccolo ma con dispnea e dolore pleuritico sproporzionati; l'80% sono essudati, il 20% sono trasudati).

Cause rare di trasudati:

• Ostruzione della vena cava superiore (di solito a causa del cancro ai polmoni).

• Pericardite costrittiva.

• Iperstimolazione ovarica.

• Sindrome di Meigs (tumore ovarico benigno, ascite ed effusione pleurica).

Cause degli essudati⁹

Cause comuni degli essudati:

• Polmonite.

• Malignità (più comunemente, cancro ai polmoni negli uomini e cancro al seno nelle donne; le grandi versamenti pleurici unilaterali sono più comunemente dovuti a malignità).

Cause meno comuni di essudati:

• Infarto polmonare (di solito risultante da embolia polmonare).

• Malattia autoimmune, in particolare artrite reumatoide.

• Esposizione all'amianto.

• Pancreatite.

• Complicazione dell'infarto miocardico acuto (Sindrome di Dressler).

• Tubercolosi.¹⁰

Cause rare di essudati:

• Sindrome delle unghie gialle (unghie gialle, linfedema, versamento pleurico e bronchiectasie).

• Reazioni avverse ai farmaci (le più comuni sono metotrexato, amiodarone, nitrofurantoina e fenitoina).

• Infezioni fungine.

Cause del chilotorace⁹

Questa è la presenza di chilo nello spazio pleurico. Di solito si verifica a causa della rottura del dotto toracico. Le cause includono:

• Neoplasia: linfoma, carcinoma metastatico.

• Trauma: lesioni operative e penetranti.

• TBC, sarcoidosi, cirrosi, amiloidosi.

Cause del pseudochilotorace⁹

Questa è l'accumulazione di cristalli di colesterolo in un versamento pleurico di lunga durata. Le cause includono:

• Tubercolosi.

• Artrite reumatoide.

• Empiema trattato male.

• Un versamento pleurico deve essere piuttosto grande prima di causare sintomi. La maggior parte dei versamenti maligni sono sintomatici.

• I sintomi dell'effusione pleurica possono includere mancanza di respiro (soprattutto sotto sforzo), tosse e dolore toracico pleuritico.¹¹

• Cerca altre caratteristiche nella storia clinica: la perdita di peso può suggerire una malignità; una storia di fumo e l'emottisi possono suggerire un cancro ai polmoni; potrebbe esserci una storia di un'altra malignità.

• Annotare anche la storia medica passata, la storia farmacologica e la storia occupazionale (esposizione all'amianto).¹²

Vedi il Storia ed Esame del Sistema Respiratorio articolo. Se l'effusione pleurica è piccola, potrebbe non esserci alcuna anomalia all'esame.

• Ispezione - nota:

  • Qualsiasi evidenza di perdita di peso o malignità sottostante.

  • Macchie di nicotina sulle dita.

  • Ippocratismo digitale.

  • Cambiamenti reumatoidi nelle mani.

  • Se il paziente è dispnoico.

  • Se vengono utilizzati i muscoli accessori della respirazione.

  • Se l'effusione è unilaterale e grande - ci sarà un movimento ridotto su quel lato del torace.

• Palpazione - l'espansione toracica è ridotta sul lato dell'effusione pleurica. Sentire la deviazione della trachea. Con un grande versamento unilaterale, è spostata lontano dalla lesione. Se c'è un collasso associato, la trachea è deviata verso la lesione. Lo spostamento mediastinico suggerisce un versamento che supera un litro. Ci può essere una diminuzione del fremito vocale tattile.

• Percussione - un versamento pleurico causerà un'ottusità pietrosa alla percussione. Lateralmente, può risalire verso l'ascella.

• Auscultazione - i suoni respiratori sono ridotti o assenti sopra un versamento. La risonanza vocale è persa sopra un versamento pleurico tranne che sulla sua superficie superiore (questo è chiamato egofonia - suona come il belato di una capra).

CXR: questa è la prima indagine se si sospetta clinicamente un versamento pleurico. Di solito è sufficiente una radiografia PA e, raramente, sono necessarie le viste laterali. Sono necessari circa 200 ml di liquido per essere visibili su una vista PA, ma solo 50 ml causeranno un'ottusità costofrenica su una vista laterale.

Versamenti bilaterali con un'ombra cardiaca ingrandita sono comunemente causati da insufficienza cardiaca congestizia. Possono essere osservate placche pleuriche e calcificazioni, suggerendo una storia di esposizione all'amianto.

Ulteriori indagini iniziali includono ecografia, scansioni TC, risonanza magnetica e analisi del liquido pleurico.¹³ L'ecografia è molto più sensibile delle radiografie del torace nel rilevare le effusioni pleuriche e può rilevare anche effusioni molto piccole.¹⁴

Versamento pleurico unilaterale

La British Thoracic Society (BTS) suggerisce un algoritmo diagnostico per l'indagine di un versamento pleurico unilaterale.⁹ Questo è delineato di seguito:

• Il quadro clinico suggerisce un trasudato (ad esempio, insufficienza ventricolare sinistra (IVS), ipoalbuminemia, dialisi)? È spesso possibile identificare le effusioni trasudative solo tramite valutazione clinica:

  • Se SÌ, trattare la causa. Questo potrebbe portare a una risoluzione. Se non lo fa, continuare con l'aspirazione pleurica, come indicato di seguito.

  • Se NO, eseguire l'aspirazione pleurica. Vedi il separato Aspirazione dell'Effusione Pleurica articolo. L'aspirazione pleurica guidata da ultrasuoni può essere necessaria se l'effusione è piccola o loculata.

• Aspirazione pleurica (toracentesi): inviare il liquido aspirato per citologia; proteine; lattato deidrogenasi (LDH); pH; colorazione di Gram, coltura e sensibilità; colorazioni e coltura per bacilli acido-alcool resistenti (AAFB).

• Sospetti un empiema, chilotorace o emotorace (a causa dell'aspetto/odore del fluido)?:

  • Se SÌ, eseguire ulteriori test sul liquido pleurico:

    • Per l'empiema: centrifugare per differenziare dal chilotorace.

    • Per chilotorace: livelli di colesterolo e trigliceridi; centrifuga; presenza di cristalli di colesterolo e chilomicroni.

    • Per emotorace: ematocrito.

• Esegui altri test come appropriato: ad esempio, esami del sangue (VES, PCR, albumina, amilasi, TFTs, emocoltura). D-dimero e TC spirale sono le migliori indagini se si sospetta un'embolia polmonare.

• Attendere i risultati dell'aspirazione pleurica:

  • Se l'analisi del fluido e le caratteristiche chimiche non hanno fornito una diagnosi, si dovrebbe fare riferimento a un pneumologo. Questi può quindi iniziare ulteriori indagini, tra cui:

    • TC del torace ± addome: di solito eseguito con miglioramento del contrasto. Questo dovrebbe essere fatto prima che l'effusione venga drenata e ha un'alta sensibilità per la malattia pleurica maligna. Può anche mostrare malignità addominale.

    • Biopsia pleurica: i campioni devono essere inviati per istologia e coltura per TB; nel mesotelioma, il sito della biopsia deve essere irradiato per fermare l'invasione del tumore nel sito della biopsia. Questo può essere una biopsia cieca utilizzando un ago di Abram, una biopsia guidata da TC o una biopsia eseguita al momento della toracoscopia.

    • Ripetere l'aspirazione pleurica: test speciali per la malattia reumatica (glucosio e complemento) e la pancreatite (amilasi) possono anche essere aggiunti.

    • Toracoscopia: questo consente la visualizzazione diretta della pleura e può permettere la diagnosi del tessuto, il drenaggio del liquido e la pleurodesi. Può essere eseguito sotto sedazione cosciente.¹⁵

    • Broncoscopia: Le linee guida BTS suggeriscono che questa indagine dovrebbe essere riservata ai pazienti la cui radiologia suggerisce una massa o una perdita di volume o quando c'è una storia di emottisi o possibile aspirazione di corpo estraneo.

Versamento pleurico bilaterale

La BTS suggerisce che 'l'aspirazione non dovrebbe essere eseguita per versamenti bilaterali in un contesto clinico fortemente indicativo di un trasudato pleurico, a meno che non ci siano caratteristiche atipiche o non rispondano alla terapia'.⁹

• Trasudato o essudato: il contenuto proteico pleurico di solito differenzia tra un versamento trasudativo e uno essudativo.
  

  Gli essudati hanno un livello di proteine >30 g/L; i trasudati hanno un livello di proteine <30 g/L.

  
  Se la proteina del liquido pleurico è compresa tra 25 e 35 g/L, i criteri di Light dovrebbero essere applicati per differenziare accuratamente i trasudati dagli essudati.⁹
  I criteri di Light affermano che il liquido pleurico è un essudato se uno o più dei seguenti criteri sono soddisfatti:⁸

Proteina del liquido pleurico divisa per proteina sierica >0,5.

LDH del liquido pleurico diviso per LDH sierico >0.6.

LDH del liquido pleurico superiore a due terzi dei limiti superiori del normale LDH sierico.

• Liquido pleurico emorragico: il liquido pleurico sanguinolento può essere causato da:

  • Malignità.

  • Embolia polmonare con infarto.

  • Trauma.

  • Versamenti pleurici benigni da amianto.

  • Sindrome post-lesione cardiaca.

• Ematocrito del liquido pleurico: se il liquido pleurico è sanguinolento, si dovrebbe misurare l'ematocrito del liquido. Se l'ematocrito del liquido pleurico è più della metà dell'ematocrito del sangue periferico del paziente, il paziente ha un emotorace. Se l'ematocrito del liquido pleurico è <1%, il sangue nel liquido pleurico non è significativo.

• pH: il pH pleurico è principalmente utilizzato per identificare un'infezione pleurica. Il pH pleurico normale è circa 7,6; un pH di <7,2 con un pH del sangue normale si riscontra in:

  • Infezione pleurica ed empiema.

  • Malattia reumatoide e lupus eritematoso sistemico (LES).

  • Tubercolosi.

  • Malignità.

  • Rottura esofagea.

• Citologia: le effusioni maligne sono diagnosticate dalla citologia del liquido pleurico da sola in solo il 60% dei casi.⁹ Se il primo campione di citologia del liquido pleurico è negativo, dovrebbe essere ripetuto.

• Colesterolo, trigliceridi, cristalli di colesterolo e chilomicroni:

  • Il chilotorace di solito presenta un livello di trigliceridi >1,24 mmol/L, colesterolo <5,18 mmol/L, nessun cristallo di colesterolo e la presenza di chilomicroni.

  • Il pseudochilotòrax ha un livello di trigliceridi <0,56 mmol/L, un livello di colesterolo >5,18 mmol/L, nessuna chilomicrone e la presenza di cristalli di colesterolo.

• Glucosio: le cause di bassi livelli di glucosio pleurico (<3.3 mmol/L) sono:

  • Empiema.

  • Malattia reumatoide.

  • Lupus eritematoso sistemico (LES).

  • Tubercolosi.

  • Malignità.

  • Rottura esofagea.

• Conteggio differenziale dei globuli bianchi: la linfocitosi pleurica è comune nei casi di malignità e tubercolosi.

• La gestione dell'effusione pleurica dovrebbe essere mirata alla malattia sottostante. Se viene confermato un trasudato, l'aspirazione dovrebbe essere evitata.

• Piccoli versamenti pleurici che non causano difficoltà respiratorie possono essere gestiti con l'osservazione.

• L'aspirazione del fluido può fornire un sollievo sintomatico oltre ad essere utile per la diagnosi, ma è probabile che l'effusione si riformi. L'aspirazione ripetuta può essere utilizzata nelle cure palliative.

• Non più di 1,5 litri dovrebbero essere rimossi in una singola procedura, poiché gli spostamenti di fluidi possono causare edema polmonare.¹⁸

• Nei versamenti maligni, se non si tenta la pleurodesi, quasi tutti recidivano entro un mese.

• Un drenaggio toracico può essere inserito anche per il drenaggio controllato dell'effusione pleurica. Il drenaggio può essere rimosso se/quando la malattia sottostante è stata trattata. I drenaggi toracici sono spesso necessari per la gestione dell'empiema e dell'emotorace.

• Il drenaggio pleurico a lungo termine può essere utilizzato in alcuni pazienti con versamenti maligni.

• La pleurectomia è utilizzata anche in alcuni casi di versamento pleurico maligno quando altre opzioni di trattamento hanno fallito.

• Gli shunt pleuroperitoneali impiantati chirurgicamente sono occasionalmente utilizzati per il trattamento delle effusioni maligne e del chilotorace.

Pleurodesi

• Questa è un'iniezione di uno sclerosante per causare l'adesione della pleura viscerale e parietale e per aiutare a prevenire la riaccumulazione dell'effusione pleurica. Gli agenti sclerosanti comunemente usati includono tetraciclina, talco sterile e bleomicina.

• Viene utilizzato più spesso nella gestione delle effusioni maligne ricorrenti.

• Per maggiori dettagli su come eseguire la procedura, fare riferimento alle linee guida BTS per la gestione delle effusioni pleuriche maligne.⁹

• Questo dipende dalla causa dell'effusione pleurica.

• La presenza di un versamento pleurico maligno è associata a una prognosi sfavorevole con una sopravvivenza mediana dopo la diagnosi che varia da 3 a 12 mesi a seconda del tipo di cellula.¹⁹