malattia di Lyme

Che cos'è la malattia di Lyme?¹

La malattia di Lyme è stata descritta ufficialmente dopo l'indagine su un gruppo di pazienti con eruzioni cutanee e articolazioni gonfie verificatisi a Lyme, Connecticut, negli anni '70.

Lyme disease is caused by the bacterium Borrelia burgdorferi, which is a spirochaete. Recent studies have shown that there are several genospecies and the group as a whole is referred to as B. burgdorferi sensu lato. Humans may contract it when they are bitten by ticks of the Ixodes species which are infected by B. burgdorferi.

The disease is caused by the infection and the body's immune response to infection. Different strains of Borrelia spp. cause different clinical manifestations of Lyme disease and this explains differences between the disease in Europe and the disease in the USA. Borrelia burgdorferi is predominant in the USA and is associated with arthritis, whereas B. garinii si trova in Eurasia ed è collegato a problemi neurologici.²

Nonostante l'aumento dell'incidenza, ciò è probabilmente dovuto a una migliore rilevazione e sorveglianza. È ancora una malattia rara.

The spirochaete responsible is transmitted from host to host by Ixodes spp. or deer ticks. Understanding the life cycle of these organisms gives better understanding of the epidemiology, other clinical aspects and prevention of Lyme disease. The Ixodes tick:

• È composto da diverse specie, trovate in diverse aree del mondo - come sopra.²

• Emerge in forma larvale durante l'estate e si nutre una sola volta di un animale ospite (spesso un topo).

• In primavera, la larva diventa ninfa e si nutre, ancora una volta, di un animale ospite simile. Gli esseri umani possono essere vittime durante la fase di ninfa (la maggior parte delle punture di zecca negli esseri umani si verifica in questo periodo, in primavera e all'inizio dell'estate).

• In autunno, la zecca adulta emerge finalmente per nutrirsi di cervi, ancora una volta. Gli esseri umani possono essere ospiti in questa fase.

Lo spirochete responsabile:

• Viene trasmesso dalla zecca. La zecca deve essersi alimentata su un ospite significativamente infetto da spirochete per trasmettere l'infezione all'uomo.

• Una volta infettato, deve attraversare un ciclo specifico di moltiplicazione e diffusione alle ghiandole salivari all'interno della zecca prima di poter essere trasmesso all'animale vittima. Una zecca deve essere attaccata a una persona per un certo periodo prima che l'infezione possa essere trasmessa.

Una volta che la spirocheta infetta l'ospite, possono verificarsi diverse conseguenze:

• L'infezione viene eliminata dalle difese dell'ospite. Ciò significa che la persona non avrà manifestazioni cliniche, sarà asintomatica ma sieropositiva.

• L'organismo si diffonde tramite invasione diretta. Si ritiene che questa sia una caratteristica nelle fasi iniziali della malattia. Ad esempio, l'eritema migrante si pensa sia il risultato della risposta infiammatoria all'invasione diretta dell'organismo nella pelle.

• The organism excites an immune response in the host, which causes a variety of clinical manifestations around the body. In such cases there is no evidence of direct bacterial invasion. The manifestations of Lyme disease are related to the particular Borrelia spp. strain involved. Particular strains are found in different countries - for example :
  

  • B. garnii, presente in Europa, è associato a malattie neurologiche.

  • B. afzelii from Europe is associated with acrodermatitis chronica atrophicans.

  • B. burgdorferi sensu stricto is the only species isolated in the USA with an associated pattern of musculoskeletal and neurological complications.

  • B. valaisiana has a relatively high prevalence in British ticks and only rarely causes the classic erythema migrans rash.

  • All strains are found in the UK but B. garnii is the most prevalent.

• Nel Regno Unito, le aree in cui si contrae l'infezione includono Exmoor, la New Forest, le South Downs, alcune parti di Wiltshire e Berkshire, Surrey, West Sussex, la foresta di Thetford, il Lake District, le brughiere del North Yorkshire e le Highlands scozzesi.¹

• Circa il 15% dei casi confermati sono stati riportati come acquisiti all'estero, principalmente da turisti. La maggior parte si verifica negli Stati Uniti, in Francia, Germania, Scandinavia e altri paesi del Nord e dell'Europa centrale.³ Recently numbers of cases in the UK acquired in central and eastern Europe have been increasing. The infection can also be found in temperate forested areas of Asia, including Russia, China and Japan.

• I rapporti confermati in laboratorio sulla borreliosi di Lyme sono aumentati costantemente da quando è iniziato il monitoraggio nel 1986. Diversi fattori hanno contribuito all'aumento osservato, tra cui una maggiore consapevolezza della malattia, l'accesso a strutture diagnostiche, metodi diagnostici più sensibili, il miglioramento del sistema di sorveglianza (introdotto nel 1996) e, dal 2000, una segnalazione più completa dei casi. Altri fattori possibili che producono un aumento reale includono inverni successivamente miti che aumentano l'area geografica delle zone con clima adatto alla zecca sia nel Regno Unito che in Europa, un maggior numero di viaggi di vacanza verso aree ad alta endemia e la crescente popolarità delle vacanze che prevedono camminate e mountain bike.

• Oltre 6.900 casi sono stati segnalati in Inghilterra e Galles dall'inizio della sorveglianza rafforzata nel 1997. La media del tasso di incidenza dei casi confermati è attualmente di circa 1,73 casi ogni 100.000 abitanti. Nel 2018, i casi confermati hanno raggiunto il picco di 2,77 casi ogni 100.000 abitanti.⁴ . It is thought that there are many more undiagnosed cases, with estimates of true incidence around 2-3,000 cases per year.

• I casi si verificano durante tutto l'anno, ma il picco si registra nei mesi estivi.

• La malattia di Lyme colpisce persone di tutte le età e di entrambi i sessi, ma le fasce di età più colpite sono 45-64 e 24-44.⁴

Alcuni di coloro che sono infetti non presenteranno sintomi. I pazienti con la malattia di Lyme potrebbero non ricordare di essere stati morso dalla zecca, spesso innocua. La manifestazione dipende dalla fase della malattia.

Malattia di Lyme precoce (stadio 1, o malattia localizzata)

La manifestazione caratteristica è l'eritema migrante:

• Un'eruzione cutanea circolare nel sito dell'attacco del tick infettato che si irradia dal morso, entro 3-36 giorni.

• In Europa, questo è stato riscontrato come segno di presentazione nel fino al 90% dei casi e può essere l'unica manifestazione. La letteratura varia su questo punto e potrebbe essere dovuto a variazioni di specie in diverse parti del mondo. Può verificarsi in appena il 60% dei casi.⁵

• L'eruzione è rotonda o ovale, di colore rosa, rosso o viola. Spesso presenta un eritema centrale con aree circostanti risparmiate, conferendo un aspetto simile a un bersaglio; il diametro è solitamente superiore a 5 cm. L'aspetto a bersaglio è comune nelle infezioni acquisite in Europa.

• La natura dell'eruzione cutanea e la probabilità della sua presenza dipendono in parte dalla specie coinvolta e quindi variano tra i continenti. Per le infezioni acquisite negli Stati Uniti, l'aspetto classico di risparmio centrale può essere meno comune e la lesione può avere un colore uniforme. Potrebbe essere che fino a due terzi delle lesioni di eritema migrans non abbiano questo aspetto 'mirino', contribuendo alla sfida diagnostica.⁶

• Senza trattamento, questo può durare alcune settimane ma alla fine si risolve.

• In Europa, circa un terzo presenta sintomi simil-influenzali non specifici.

Eritema migrante 'a bersaglio' dell'infezione da Lyme

© CDC/James Gathany, di pubblico dominio, tramite Wikimedia Commons

Malattia di Lyme disseminata (stadio 2)

Questa fase disseminata è ancora considerata un'infezione precoce e si verifica da giorni a mesi dopo, con:

• Malattia simile all'influenza: i sintomi includono dolori articolari e muscolari, mal di testa, febbre, stanchezza, nausea o vomito. Questo è più comune negli Stati Uniti.

• Disturbi neurologici o neuroborreliosi (10% dei casi non trattati):⁷
  

  • In Europa, questa è la seconda manifestazione più comune dopo l'eritema migrante.

  • Unilateral or bilateral sono le manifestazioni neurologiche più comuni in Europa e negli Stati Uniti. Raramente, possono essere coinvolti altri nervi cranici are the most common neurological manifestations in Europe and the USA. Rarely, other cranial nerves may be involved.

  • Meningism and meningite may occur alone or with other neurological manifestations. It is usually at the mild end of the spectrum but can be more severe.

  • Encefalite lieve che provoca malessere e affaticamento.

  • .

  • Menigoradiculite linfocitica (sindrome di Bannwarth), più comune in Europa che negli Stati Uniti.⁸

• Problemi cardiovascolari:⁹ myopericarditis may occur but is rare in the UK. This presents with syncope, chest pain or breathlessness. ECG shows atrioventricular or first-degree heart block.

• Linfoistiomi: queste sono lesioni nodulari di colore blu-rossastro infiltrate da linfociti. Di solito si manifestano sul lobo dell'orecchio o sul capezzolo. Si verificano occasionalmente in Europa e sono molto rari negli Stati Uniti.

Manifestazioni tardive della malattia di Lyme (stadio 3)

• Artrite: questo è raro nel Regno Unito, ma può essere presente se l'infezione viene acquisita negli Stati Uniti. Di solito ci sono attacchi ricorrenti in una o più grandi articolazioni, in particolare il ginocchio.¹⁰ It often presents as a large knee effusion, or a Baker's cyst. There is occasional progression to a chronic arthritic condition.

• Acrodermatite cronica atrofica:¹¹ this is a rare skin condition that can occur years after the infection. Extensor surfaces of the limbs develop blue-red discolouration and swelling. There can be associated peripheral neuropathy.

• Disturbi neurologici tardivi: includono polineuropatia, encefalomielite cronica, vertigini e psicosi.

• Malattia di Lyme cronica (sintomi persistenti nonostante una terapia adeguata) e 'sindrome post-Lyme' (descritta come simile alla sindrome da stanchezza cronica o alla fibromialgia), entrambe aree molto controverse.^{5 12}

Dell'eritema migrante:¹

• Reazione di ipersensibilità a una puntura di zecca o di altro insetto. (Meno di 5 cm e di solito si risolve in pochi giorni).

• Tigna.

• Cellulite.

• Orticaria.

• Eritema nodoso.

• Eritema anulare centrifugo.

• Eritema multiforme.

• Granuloma anulare.

• Dermatite da contatto oppure eczema discoide.

Le infezioni che possono imitare alcuni aspetti della tipica malattia multisistemica osservata nel Lyme cronico includono:

• Viral infections - for example:
  

  • Parvovirus B19

  • virus del Nilo Occidentale l'infezione

• Bacterial infections - for example:
  

  • Febbre ricorrente

  • Sifilide

  • Leptospirosi

  • Mycoplasma

  • Endocardite infettiva

È riconosciuta la difficoltà nel formulare una diagnosi clinica.¹³ Even cases that seem highly suspicious may test negative, and cases that appear to have a low likelihood of testing positive, will do so.

Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha pubblicato linee guida sugli standard di qualità per la malattia di Lyme.¹⁴ n addition to recommending that local authorities should work with organisations to promote awareness of Lyme disease, they have issued three quality standards which relate to diagnosis and treatment. They are:

• I pazienti con eritema migrante devono essere diagnosticati e trattati per la malattia di Lyme sulla base della valutazione clinica, senza necessità di test di laboratorio.

• I pazienti senza eritema migrante che sospettano di avere la malattia di Lyme e che hanno un test ELISA negativo entro quattro settimane dall'insorgenza dei sintomi, dovrebbero ripetere il test dopo 4-6 settimane. La ragione è che un test effettuato prima di quattro settimane potrebbe risultare falso negativo.

• Il trattamento iniziale della malattia di Lyme dovrebbe essere con antibiotici, con dose, durata e tipo determinati dai sintomi.

Le persone con un tipico rash di eritema migrante dovrebbero essere trattate con antibiotici e non sottoposte a test. Questo perché il test anticorpale ha una sensibilità molto bassa in questa fase, poiché la risposta anticorpale richiede del tempo per svilupparsi. I falsi negativi nella fase acuta sono fino al 50%, anche in presenza di malattia disseminata. I test non dovrebbero essere usati come screening per la malattia di Lyme in persone con basso rischio di infezione e sintomi aspecifici, poiché questo ha un basso valore predittivo positivo.

Quando e come testare¹

Se si sta considerando di effettuare un test per la malattia di Lyme, è consigliabile discuterne prima con il microbiologo locale, uno specialista in malattie infettive o con il Laboratorio di Patogeni Rari e Importati (RIPL) della Public Health England (PHE). Il RIPL può essere contattato telefonicamente durante le ore lavorative nei giorni feriali al numero 01980 612348.

Discutere la diagnosi e la gestione della malattia di Lyme nei bambini e nei giovani sotto i 18 anni con uno specialista, a meno che non abbiano una singola lesione di eritema migrante e nessun altro sintomo.

• Per tutte le altre persone with erythema migrans who have no evidence of focal symptoms (for example, neurological, cardiac, or joint involvement), Inizia il trattamento con antibiotici orali.

• If Lyme disease is suspected in people without erythema migrans, offrire un test di immunoassorbimento legato all'enzima (ELISA) per la malattia di Lyme.

• Se c'è un forte sospetto clinico di malattia di Lyme, valuta l'inizio del trattamento con antibiotici mentre si attendono i risultati.

• Se il test ELISA (nelle persone senza eritema migrante) è:

• Positivo o equivoco - eseguire un test immunoblot per la malattia di Lyme. Valutare l'inizio di un trattamento con antibiotici mentre si attendono i risultati del test (se c'è un'alta sospetta clinica di malattia di Lyme).

• Negativo e la persona ha ancora sintomi - rivedi la loro storia e i sintomi, e valuta una diagnosi alternativa.

• Se si sospetta ancora la malattia di Lyme nelle persone testate entro quattro settimane dall'inizio dei sintomi, ripetere l'ELISA 4-6 settimane dopo il primo test ELISA.

• Se si sospetta ancora la malattia di Lyme in persone con sintomi da 12 settimane o più, eseguire un test immunoblot.

• Se il test di immunoblotI test Immunoblot è positivo - diagnose Lyme disease. Start treatment with oral antibiotics.

• Negativo but symptoms persist - consider a discussion with or referral to a specialist (regardless of the ELISA result) to review whether further tests are required or to consider alternative diagnoses.

• Negativo e i sintomi sono scomparsi - non è necessaria alcuna cura.

• Sii cauto nel diagnosticare la malattia di Lyme in persone senza una storia clinica favorevole o test sierologici positivi, a causa del rischio di perdere un'altra diagnosi o di fornire un trattamento inappropriato.

• Rivolgersi alle persone con sintomi focali al medico specialista appropriato, o considerare una consultazione con uno specialista, ma non ritardare.

In Lyme arthritis, synovial fluid PCR testing for B. burgdorferi DNA is often positive if there has been no antibiotic treatment.¹⁰

Come gestire una puntura di zecca

• Se la zecca è ancora attaccata, rimuovila. Afferra la zecca con pinzette a punta fine o di precisione e tirala verso l'alto senza torcerla.

• Pulire successivamente la pelle con acqua e sapone o con una preparazione antisettica.

• Il puntino può essere smaltito nella spazzatura domestica normale.

• NON usare vaselina, alcool, solvente per lo smalto o bruciare la zecca per rimuoverla.

• Per coloro che sono regolarmente esposti alle zecche, sono disponibili dispositivi di rimozione presso ambulatori veterinari o negozi per animali.

• La profilassi antibiotica NON è raccomandata di routine nel Regno Unito dopo una puntura di zecca. (Consultare un medico in caso di immunocompromessi o individui ad alto rischio.)

Come gestire un paziente con eritema migrante e una storia di morso di zecca o esposizione probabile
Gli esami del sangue NON sono necessari; la diagnosi può essere fatta clinicamente.

Trattare con un antibiotico orale per 2-3 settimane:

• Doxiciclina 100 mg due volte al giorno o amoxicillina 500 mg tre volte al giorno.

• Cefuroxime 500 mg due volte al giorno se entrambi sono controindicati e non vi è alcuna storia di anafilassi con le penicilline.

• Per i bambini sotto i 12 anni, usare amoxicillina in dosi dipendenti dall'età secondo il British National Formulary (BNF) o cefuroxime 5 mg/kg due volte al giorno (massimo 500 mg per dose e assumendo che non ci siano precedenti di anafilassi con le penicilline).

• Per le donne in allattamento, usare amoxicillina o cefuroxima.

• Per le donne in gravidanza, usare amoxicillina o cefuroxima e informare un ginecologo. La malattia di Lyme comporta pochi rischi diretti per la gravidanza; tuttavia, esiste un possibile rischio di contrazioni uterine in seguito a una reazione al trattamento. (Reazione di Jarisch-Herxheimer - una reazione che può verificarsi con qualsiasi trattamento antibiotico per la malattia di Lyme nel 15% delle persone nelle prime 24 ore e che può essere scambiata per una reazione allergica.)

Come gestire un paziente con possibile eritema migrante ma senza storia o probabile esposizione a punture di zecca
Chiedi consiglio a uno specialista in malattie infettive, al RIPL o a un dermatologo riguardo alla necessità di test e antibiotici.

Come gestire un paziente con sintomi simili all'influenza e una storia di esposizione a punture di zecca
Chiedi consiglio a uno specialista in malattie infettive o al RIPL.

Come gestire un paziente con paralisi del nervo faciale isolata e una storia di eritema migrante recente o esposizione a punture di zecche

• Test for antibodies to B. burgdorferi sensu lato.

• Discuti con uno specialista in malattie infettive o con il RIPL.

• Di solito, il trattamento sarà con antibiotici orali come per l'eritema migrante.

Come gestire un paziente con altre manifestazioni sistemiche (altre coinvolgimenti neurologici, cardiaci o articolari)

• Rivolgersi per una valutazione specializzata immediata.

• Il paziente potrebbe aver bisogno di antibiotici endovenosi.

• I pazienti con sintomi cardiaci potrebbero aver bisogno di un pacemaker temporaneo.

• Occasionalmente, i pazienti con artrite persistente possono aver bisogno di una sinoviectomia artroscopica.

Come gestire un paziente con possibile acrodermatite cronica atrofica o linfocitoma borreliale
Rivolgersi a un dermatologo per diagnosi e trattamento.

La malattia di Lyme è raramente fatale. La prognosi è generalmente buona, anche nei casi non trattati. Il trattamento con antibiotici per la malattia di Lyme precoce è molto efficace.⁶ Later stages are much less likely to develop in people who have been treated appropriately for early disease.

C'è un enorme controversia sulla malattia di Lyme cronica e sulla sindrome post-malattia di Lyme.¹² Neither has universally accepted definitions and both represent a heterogeneous mix of symptoms common to other conditions. In general the scientific community and national guidelines tend to reject the suggestion that these symptoms are due to Lyme disease or previous infection, and emphasise that there is no evidence for the use of long-term or repeated courses of antibiotics for these conditions. Advocacy groups such as the International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), some groups of alternative practitioners and media reports disagree, resulting in a bitter medico-legal debate in the USA. This leaves patients stuck in the middle, not knowing who to believe, and with a loss of faith in the medical system to help them with their symptoms. PHE guidance in England advises that anyone who has had a positive Lyme test in a non-NHS laboratory should have it repeated in an NHS one, implying lack of confidence in many commercial or alternative tests. Whatever the rights of the situation, the person affected is often very disabled by the symptoms and needs time and empathy to reach a diagnosis and management plan. The advice of an infectious disease specialist may be helpful in reaching a diagnostic conclusion.

Misure per ridurre le infezioni nelle aree associate alle zecche:⁴

• Indossa i capelli lunghi sotto un cappello.

• Rimani al centro dei sentieri ed evita contatti inutili con il fogliame.

• Evita le zone boschive quando possibile. Le aree di erba tagliata sono meno probabili di avere zecche.

• Mantieni gambe e braccia coperte (indossa i pantaloni dentro le calze).

• Usa repellente per insetti (contenente DEET o PMD).

• Ispeziona regolarmente la pelle durante il giorno nelle aree a rischio (soprattutto l'inguine, le ascelle e la linea dei capelli).

Non esiste un vaccino umano per prevenire la malattia di Lyme. Alcuni paesi raccomandano una singola dose di doxiciclina come profilassi.