Sclerosi sistemica

Cos'è la sclerosi sistemica?¹

Sclerosi sistemica (SSc) è una malattia autoimmune multisistemica in cui si verifica un aumento dell'attività dei fibroblasti, con conseguente crescita anomala del tessuto connettivo. Ciò provoca danni ai vasi sanguigni e fibrosi. La fibrosi si manifesta nella pelle, nel tratto gastrointestinale (GI), nel cuore, nei polmoni e in altri organi interni. Le manifestazioni vascolari includono il fenomeno di Raynaud secondario, ischemia degli arti, ipertensione arteriosa polmonare e malattie renali.

Il nome sclerodermia deriva dal greco per 'pelle dura' e mette in evidenza la componente dermatologica della malattia. È stata descritta da Ippocrate. Esiste una forma localizzata di sclerodermia, nota anche come morfea. Vedi la sezione separata Sclerodermia Localizzata (Morfea) articolo.

La sclerodermia sistemica (SSc) è classificata in due tipi principali, in base all'estensione dell'interessamento cutaneo. La classificazione è importante poiché lo sviluppo della condizione - e quindi la gestione precoce - dipenderà dal tipo diagnosticato. La sclerodermia sistemica è la forma più grave all'interno dello spettro della sclerodermia, con alta mortalità e morbilità.⁴

Sclerodermia sistemica cutanea limitata (lcSSc), o sclerodermia limitata

• Il tipo più comune di SSc.

• Le aree della pelle interessate includono solo il viso, gli avambracci e le gambe inferiori fino al ginocchio.

• Il termine più vecchio per la sclerodermia limitata è la sindrome CREST (Calcinose, Rmalattia di Raynaud, (O)Edismotilità esofagea, LT ,Ielangiectasia).

Sclerodermia sistemica diffusa (dcSSc), o sclerodermia diffusa

• Questo è meno comune.

• Le aree della pelle coinvolte includono anche le braccia superiori, le cosce o il tronco.

• C'è un rischio maggiore di mortalità.

Altri tipi

Si pensa che l'Overlap SSc rappresenti fino al 20% dei casi.

Ci sono tipi più rari, tra cui sclerosi sistemica senza sclerodermia, in cui sono coinvolti organi interni senza alterazioni della pelle.

La sclerodermia sistemica (SSc) è presente in tutto il mondo ed è rappresentata in tutti i gruppi etnici. I dati sull'incidenza e sulla prevalenza variano notevolmente e sembra esserci una grande variazione geografica.

In tutto il mondo, la prevalenza varia da 30 a 240 per milione. Nel Regno Unito, l'incidenza annua è di circa 3,7 per milione e la prevalenza tra 31 e 88 per milione.

Sembra essere più comune in Nord America e Australia rispetto all'Europa. Le donne sono più spesso colpite degli uomini, e anche le persone di origine africana sono più interessate. L'età di insorgenza più comune è tra i 40 e i 50 anni, ma può colpire qualsiasi fascia di età. È raro nei bambini.

Le caratteristiche principali della sclerodermia sistemica sono:

• Produzione e deposizione eccessiva di collagene.

• Danno vascolare.

• Attivazione del sistema immunitario attraverso la produzione di autoanticorpi e meccanismi autoimmuni mediati dalle cellule.

Questi tre fattori patogeni causano le manifestazioni cliniche eterogenee.

La causa è sconosciuta; tuttavia, fattori genetici, infettivi e ambientali sembrano tutti avere un ruolo. I possibili fattori coinvolti includono:

• <p predisposizione genetica. Una storia familiare di SSc aumenta il rischio.</p>.

• Agenti infettivi. Vari agenti, tra cui il citomegalovirus e il parvovirus B19, Helicobacter pylori, virus dell'epatite B, virus di Epstein-Barr, Toxoplasma gondii e la clamidia sono state implicate come possibili fattori scatenanti.

• Prodotti chimici (come tricloroetilene di polivinile, alcuni pesticidi, solventi organici, tinture per capelli e silice).

• Farmaci (come cocaina, pentazocina, bleomicina, penicillamina e vitamina K).

• Radioterapia.

• Trauma fisico.

• Carenza di vitamina D. Esiste una forte correlazione e molte persone con SSc hanno una carenza di vitamina D documentata.

I sintomi più comuni alla presentazione sono il fenomeno di Raynaud (che può precedere altri sintomi di alcuni anni), indurimento della pelle delle mani o del viso e sintomi esofagei. I sintomi precoci possono essere anche aspecifici - ad esempio, affaticamento, dolori muscoloscheletrici e gonfiore delle mani. La sclerodermia limitata e diffusa può coinvolgere gli organi interni; la gravità dei cambiamenti cutanei non riflette necessariamente la gravità del coinvolgimento degli organi interni.

LcSSc

• Generalmente una malattia più lieve, con meno coinvolgimento della pelle, insorgenza lenta e progressione lenta.

• Il decorso lento può significare che i sintomi passano relativamente inosservati fino a quando non si verificano complicazioni interne.

DcSSc

• Di solito un inizio più rapido, con ispessimento della pelle e fenomeno di Raynaud che si verificano insieme o in un breve intervallo di tempo. I cambiamenti della pelle possono diffondersi rapidamente, entro pochi mesi dall'inizio della malattia.

• I sintomi tendono ad essere più gravi nei primi 3-5 anni della malattia, dopodiché si stabilizza e è improbabile un ulteriore deterioramento. La malattia può quindi invertire in parte, con un ammorbidimento della pelle e un miglioramento della mobilità.

• Coinvolgimento degli organi interni è più comune.

Caratteristiche generali

• Affaticamento.

• Perdita di peso.

Caratteristiche della pelle

• Segni sulla mano:
  

  • Gonfiore (edema non pitting) delle dita e delle dita dei piedi - un segno precoce comune; le dita possono sembrare insaccate; i movimenti della mano possono essere limitati.

  • La pelle diventa dura e ispessita - ciò può limitare il movimento delle articolazioni o causare contratture articolari; nelle dita, questo è noto come sclerodattilia.

  • Il gonfiore e la sclerosi riducono i movimenti della mano, quindi i pazienti potrebbero non riuscire a fare un pugno o a mettere le superfici palmari insieme - il 'segno della preghiera'.

  • Le punte delle dita possono presentare depressioni, ulcere o perdita di volume delle padelle delle dita. Le ulcere digitali sono comuni, si verificano in quasi la metà dei casi.⁹

  • Fenomeno di Raynaud. Questo è il sintomo più comune ed è presente in qualche momento nel 90% dei casi. Il fenomeno di Raynaud con dita gonfie si pensa sia un segno cardinale di SSc probabile.¹⁰

• Calcinosi - noduli o masse di materiale calcareo che possono perforare la pelle.

• :
  

  • Rassodamento della pelle del viso.

  • Labbra strette (microstomia) - può rendere difficile l'igiene dentale.

• Teleangiectasie.

• 'Aspetto "sale e pepe" della pelle, dovuto a aree di ipopigmentazione e iperpigmentazione.

• Pelle secca o pruriginosa; riduzione dei peli nelle aree cutanee interessate.

Caratteristiche muscoloscheletriche

• Dolore e gonfiore alle articolazioni.

• Mialgia (a causa di miosite infiammatoria).

• Limitazione del movimento articolare, contratture e atrofia muscolare dovute alla sclerosi della pelle.

• Attrito tendineo - palpabile/udibile sui tendini flessori/estensori di mani, ginocchia e caviglie.

Caratteristiche gastrointestinali

I sintomi gastrointestinali sono estremamente comuni nella sclerodermia sistemica, presenti nella maggior parte dei casi e spesso tra le prime manifestazioni.⁹ I sintomi sono principalmente dovuti a dismotilità causata dall'accumulo di collagene e dalla perdita della funzione muscolare liscia. Qualsiasi tratto del tratto gastrointestinale può essere interessato. Le possibili manifestazioni gastrointestinali includono:

• <p"Bruciore di stomaco ed esofagite da reflusso.</p>.

• Cicatrici esofagee e disfagia.

• Ritardo dello svuotamento gastrico - ad esempio, senso di sazietà dopo i pasti.

• 'Stomaco anguria' (ectasia vascolare antrale gastrica) - può causare sanguinamento gastrointestinale e anemia.

• Motilità ridotta dell'intestino tenue - può causare sovraccarico batterico, con gonfiore, malassorbimento, diarrea e malnutrizione. (Anche i problemi di deglutizione possono causare malnutrizione.)

• Stitichezza dovuta a una motilità colica ridotta.

• L'ostruzione e la pseudo-ostruzione possono verificarsi a causa di motilità ridotta e sovracrescita batterica. Questi possono essere seguiti da perforazione e peritonite.

• Disfunzione anorettale: In alcuni casi, sono coinvolti il retto e l'ano, causando incontinenza fecale o prolasso rettale.

Caratteristiche polmonari

I due principali problemi polmonari associati alla SSc sono:

• Fibrosi polmonare (malattia interstiziale polmonare):
  

  • Si verifica in fino all'80% dei casi ed è clinicamente significativo in circa un terzo.²

  • Cause della malattia polmonare restrittiva.

  • Sintomi e segni: dispnea da sforzo, tosse, crepitii basali grossolani.

• Ipertensione arteriosa polmonare (PAH):
  

  • Si verifica in fino al 12% dei pazienti con sclerodermia.¹¹

  • Una delle principali cause di morte nella sclerodermia sistemica (SSc). La presenza di ipertensione polmonare arteriosa (PAH) riduce drasticamente la sopravvivenza (il 50% dei pazienti muore entro tre anni dalla diagnosi di PAH).¹¹ L'esito è peggiore rispetto ad altre cause di IPAP).

  • Sintomi e segni: dispnea da sforzo, sincope, caratteristiche di stress del ventricolo destro.

  • La ricerca ha cercato di definire strumenti di screening predittivi. Questi includono il monitoraggio della funzione polmonare, ECG, ecocardiogramma, livelli di urato e N-terminale prohormone del peptide natriuretico di tipo B (NT-proBNP), tenendo conto della presenza di anticorpi anti-centromero (ACA) e della storia o presenza di telangiectasie.¹²

Altre potenziali complicazioni polmonari includono:

• Polmonite da aspirazione a causa di reflusso grave.

• Debolezza dei muscoli respiratori in presenza di miosite grave o di una vasta malattia della pelle che coinvolge il torace.

• Pneumotorace.

Caratteristiche cardiache⁹

La vasta gamma di anomalie rende difficile valutare la prevalenza. È probabile che le percentuali di coinvolgimento cardiaco subclinico siano molto alte. I problemi cardiaci sono più comuni nel sottotipo diffuso e sono associati a una prognosi sfavorevole. La malattia cardiaca è dovuta a cambiamenti fibrotici del miocardio o secondaria a PAH o problemi renali. Potrebbe essere asintomatica fino a uno sviluppo avanzato. La presentazione include palpitazioni, dolore toracico/dyspnea da sforzo, vertigini ed edema periferico, oppure può essere rilevata tramite monitoraggio ecocardiografico. I potenziali problemi cardiaci dovuti alla sclerodermia includono:^{13 14}

• Malattia microvascolare delle arterie coronarie (che provoca ischemia miocardica).

• Aterosclerosi accelerata con successiva cardiopatia coronarica.

• Fibrosi miocardica.

• Disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (VS), disfunzione diastolica del ventricolo sinistro.

• Pericardite o versamento pericardico; questi possono causare compromissione cardiaca o insufficienza cardiaca congestizia.

• Aritmie e difetti di conduzione (inclusi bradiaritmie e tachiaritmie).

• Endocardite.

• Alterazioni cardiache secondarie a PAH o ipertensione grave dovuta a crisi renale.

Renal features^{15 16}

• Le manifestazioni renali includono segni di sviluppo di:

  • Glomerulonefrite associata ad anticorpi anticitoplasma dei neutrofili.

  • Riserva funzionale renale ridotta - proteinuria, microalbuminuria o riduzione della velocità di filtrazione glomerulare (VFG).

• Crisi renale sclerodermica. Questa è una condizione grave con caratteristiche di ipertensione accelerata, che può portare a insufficienza renale se non trattata tempestivamente. Si verifica nel 2-15% dei pazienti con SSc ed è più comune in quelli con malattia diffusa e rapidamente progressiva.¹⁷ Di solito si presenta come ipertensione accelerata con oliguria, mal di testa, affaticamento, edema, livelli di creatinina sierica in rapido aumento, proteinuria e ematuria microscopica. Le crisi renali sclerodermiche possono verificarsi con pressione sanguigna apparentemente normale, ma la pressione è superiore ai valori di base - da qui l'importanza di un monitoraggio regolare della pressione sanguigna.

Caratteristiche genitourinario

• La disfunzione erettile si verifica nel 80-90% degli uomini con questa condizione, a causa di cambiamenti vascolari.¹⁸

• Le donne possono soffrire di dispareunia.

Analisi del sangue generali

• FBC.

• VES e PCR.

• Biochimica di base e funzione renale.

Autoanticorpi^{7 9}

Questi sono ora considerati fondamentali per la classificazione. Gli autoanticorpi sono eterogenei, riflettendo la natura della condizione. Sono utili per sottotipizzare la malattia, sono collegati alle caratteristiche cliniche e alla prognosi e sono ora inclusi nei criteri diagnostici. L'anticorpo antinucleare è positivo nella maggior parte dei casi, ma non è specifico per la sclerodermia sistemica.

Gli autoanticorpi specifici della sclerodermia sistemica (SSc), inclusi nei criteri diagnostici, sono:

• Anti-topoisomerasi 1 (noto anche come anti-Scl 70) - fortemente associato a fibrosi polmonare, malattie renali e a una prognosi sfavorevole.

• Anticorpo anti-centromero (ACA) - osservato quasi esclusivamente nei pazienti con lcSSc ed è associato a un aumento del rischio di ipertensione polmonare, ma con una relativa protezione dalla fibrosi polmonare e dal coinvolgimento renale.

• Anticorpo anti-RNA polimerasi III - associato a dcSSc e soprattutto coinvolgimento renale. Esiste una forte correlazione tra la presenza di anticorpi anti-RNA polimerasi III e lo sviluppo della crisi renale sclerodermica, il che aiuta a identificare i pazienti a rischio.¹⁵ Al contrario, è associato a un tasso relativamente basso di malattia interstiziale polmonare.

Altri autoanticorpi associati alla sclerodermia sistemica includono:

• Anticorpo anti-fibrillina (anti-U3RNP) - associato a coinvolgimento cardiaco, ipertensione polmonare e fibrosi, coinvolgimento renale e miosite.

• Anticorpo Anti-Th/To - associato a un aumento del rischio di malattia polmonare interstiziale.

• Anticorpo Anti-Ro52/TRIM21 - associato anche a un aumento del rischio di malattia polmonare interstiziale e a una prognosi peggiore.¹⁹

• Anticorpo Anti-U11/U12 RNP - associato a un aumento del rischio di malattia polmonare interstiziale e osservato sia nei sottotipi limitati che diffusi.

• Anticorpo anti-PM-Scl - associato alla combinazione di miosite e sclerodermia.

• Anticorpo Anti-U1RNP (anti-nRNP) - associato a coinvolgimento articolare e sindromi di sovrapposizione.

Altre indagini

• Proteine nelle urine - come baseline o in presenza di complicazioni renali.

• Capillaroscopia delle unghie - aiuta a valutare la probabilità di sclerodermia nei pazienti con fenomeno di Raynaud o dita gonfie. È anche utile per prevedere il rischio di sviluppare ulcere.²⁰

• Una radiografia della mano può mostrare calcinosi.

• La termografia con stimolo freddo aiuta a valutare la gravità della fenomeno di Raynaud.

• Endoscopia e/o studi con bario, a seconda dei sintomi gastrointestinali.

Monitoraggio e ulteriori indagini⁹

Per la natura multisistemica della malattia e il potenziale per complicanze gravi, il potenziale di indagine continua è ampio e si baserà su sintomi, tipizzazione, autoanticorpi, ecc., ma potrebbe includere:

• Funzione renale.

• Péptido natriuretico di tipo B (BNP) e proBNP N-terminale.

• Test di funzionalità polmonare.

• Tomografia computerizzata del torace ad alta risoluzione.

• ECG ed ecocardiografia.

• Risonanza magnetica cardiaca.

• Manometria esofagea e studi del pH di 24 ore.

• Endoscopia.

• Il test del respiro all'idrogeno o gli aspirati jejunali possono essere utilizzati per diagnosticare l'eccesso di crescita batterica nell'intestino tenue (SIBO).

La diagnosi precoce è fondamentale. I criteri diagnostici tradizionalmente includono la sclerodermia prossimale (a monte delle articolazioni metacarpofalangee (MCP), sclerodattilia, cicatrici da pitting digitale o perdita di polpa, e fibrosi polmonare basale bilaterale).

Nel 2013, la collaborazione tra l'American College of Rheumatology e la European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) ha proposto un nuovo insieme di criteri. Altri elementi vengono assegnati un punteggio ponderato. Un punteggio di 9 o più è diagnostico di sclerodermia sistemica (SSc). Il criterio 'maggiore' tradizionale di ispessimento della pelle che si estende prossimalmente alle articolazioni MCP riceve un punteggio di 9 ed è quindi sufficiente da solo per formulare una diagnosi. Le seguenti caratteristiche sono incluse nel nuovo sistema:

• Indurimento della pelle che si estende prossimalmente alle articolazioni MCP (punteggio 9).

• Indurimento della pelle delle dita (punteggio 2 per dita gonfie, 4 per sclerodattilia).

• Lesioni alle dita (punteggio 2 per ulcere, 3 per cicatrici da pitting alle dita).

• .

• Capillari ungueali anomali (punteggio 2).

• Ipertensione arteriosa polmonare e/o malattia interstiziale polmonare (punteggio 2).

• Fenomeno di Raynaud (punteggio 3).

• Autoanticorpi correlati alla sclerodermia (punteggio 3).

Diagnosi precoce - l'iniziativa VEDOSS²¹

La VEDOSS (Veramente EO DS Idi Lintomi LL'iniziativa sclerosis) in Europa ha identificato le seguenti caratteristiche come fondamentali per la diagnosi di SSc in fase molto precoce:

• Anticorpi antinucleo.

• Anticorpi specifici della sclerodermia.

• Schema SSc sulla capillaroscopia del letto ungueale.

• dita gonfie nei pazienti con sindrome di Raynaud.

Altre malattie possono presentarsi in modo simile a SSc, tra cui:

• fenomeno di Raynaud da altre cause.

• Lesioni da vibrazione.

• Altra malattia del tessuto connettivo o malattia del tessuto connettivo misto - ad esempio, con caratteristiche di artrite reumatoide (AR) o lupus eritematoso sistemico (LES).

• Malattia del tessuto connettivo indifferenziata.

• Amiloidosi.

• Cronico malattia del trapianto contro l'ospite.

• .

Non esiste una cura per la sclerodermia sistemica (SSc). La gestione consiste nel controllare i sintomi e prevenire le complicanze. È una malattia complessa, rara, multisistemica, con un rischio significativo di complicanze gravi. Deve quindi essere gestita da specialisti in SSc che lavorano come un team multidisciplinare con professionisti alleati e specialisti in base agli organi.

La Società Britannica di Reumatologia (BSR) e i Professionisti della Salute Britannici in Reumatologia (BHPR) hanno pubblicato linee guida nel 2016 per la gestione della sclerodermia sistemica (SSc). Segnalano che queste raccomandazioni si basano su evidenze deboli, poiché la natura e la progressione della condizione sono eterogenee, è rara e, di conseguenza, non ci sono studi di alta qualità su cui basare i consigli. Si sottolinea l'importanza di definire il sottotipo (locale o diffuso), poiché la gestione differisce. In particolare, coloro con malattia diffusa precoce dovrebbero essere considerati per una terapia immunosoppressiva precoce.

Il trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche può essere benefico per una piccola parte di pazienti con sclerosi sistemica a prognosi molto grave.²²

Il monitoraggio e le revisioni regolari mirano a individuare e trattare precocemente le complicanze. Il monitoraggio include la revisione dei sintomi, il controllo della pressione sanguigna, della funzione renale e della funzione polmonare e cardiaca, ecc.

Trattamenti non farmacologici

• Coinvolgimento e formazione dei pazienti:
  

  • 'Programmi 'Paziente esperto' e la Società Sclerodermia (ora Scleroderma and Raynaud's UK).

  • Consapevolezza di problemi urgenti come crisi renale o sintomi di ostruzione intestinale.

• Fisioterapia per promuovere la mobilità articolare e la forza muscolare.

• Esercizi a casa per mantenere l'ampiezza dei movimenti (come delicanti stretching di bocca, viso e mani).

• Evita il tabacco e mantieni un peso sano.

• Consigli nutrizionali e integratori se necessario.

• Emollienti per la secchezza e il prurito della pelle. Brevi cicli di corticosteroidi topici o antistaminici se necessario.

• Evita saponi deodoranti aggressivi; detergenti senza sapone quando possibile.

• Per la fenomeno di Raynaud:
  

  • Prevenzione - evitare il freddo e traumi; usare abbigliamento caldo o riscaldato.

  • Per un attacco - riscalda il corpo, le mani e i piedi delicatamente (la pelle potrebbe essere insensibile e incapace di percepire se la fonte di calore è troppo calda); usa movimenti delicati del braccio o un massaggio leggero per aiutare a ripristinare la circolazione.

• Fisioterapisti occupazionali - per adattamenti che aiutano nella vita quotidiana.

• Prodotti camouflage - per aiuto cosmetico con le alterazioni della pelle.

• La terapia laser o a luce pulsata, così come il camuffamento, può essere utile per le telangiectasie.

Immunoterapia

Le linee guida BSR/BHPR consigliano che chiunque abbia dcSSc di durata inferiore a tre anni dovrebbe essere considerato per un trattamento con un agente immunosoppressore a largo spettro. Gli agenti utilizzati sono metotrexato (MTX), micofenolato mofetil (MMF) o ciclofosfamide (CYC). Il trapianto autologo di cellule staminali (ASCT) potrebbe successivamente essere appropriato in alcuni casi, in particolare in quelli considerati ad alto rischio di progressione.

L'interessamento cutaneo può essere trattato con MTX o MMF. Altre opzioni includono CYC, corticosteroidi orali (a dosi il più basse possibile e con un attento monitoraggio della funzione renale) e rituximab. Azatioprina (AZA) o MMF possono essere usati dopo CYC per mantenere il miglioramento della sclerosi cutanea e/o della funzione polmonare.

Gestione dei problemi della pelle

Sintomi e ulcere della sindrome di Raynaud

• La nifedipina è attualmente l'unico farmaco autorizzato per il fenomeno di Raynaud nel Regno Unito. Le linee guida consigliano l'uso di ulteriori trattamenti possibili per il fenomeno di Raynaud che potrebbero essere efficaci ma che non sono ancora autorizzati nel Regno Unito.

• Il trattamento di prima linea dovrebbe essere un bloccante dei canali del calcio come il nifedipine, o un antagonista del recettore dell'angiotensina II (come losartan).

• Se il trattamento di prima linea non funziona, si può prendere in considerazione una delle seguenti opzioni:
  

  • Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).

  • Alfa-bloccanti.

  • Statine.

  • Inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5.

• Nei casi gravi:

  • Prostanoide endovenoso (IV) (iloprost).

  • Simpatectomia digitale +/- iniezione di tossina botulinica di tipo A.

• Inoltre per le ulcere ischemiche:
  

  • Gestione da parte di un team multidisciplinare.

  • Antibiotici in caso di infezione.

  • Analgesia.

  • Vasodilatatori.

  • Sildenafil raccomandato specificamente prima del tentativo di trattamento endovenoso o chirurgico.

Calcinosi

• Le infezioni devono essere riconosciute e trattate prontamente.
  

• Le opzioni farmacologiche che sono state provate includono idrossido di alluminio, bisfosfonati, calcio-antagonisti, colchicina, infliximab, immunoglobulina endovenosa, minociclina, rituximab e warfarin.

• Le opzioni interventistiche utilizzate includono la litotripsia extracorporea con onde d'urto e la terapia con steroidi intralesionali e laser.

• La rimozione chirurgica dovrebbe essere presa in considerazione se grave o che influisce sulla funzione/sulla qualità della vita.

Gestione dei sintomi muscoloscheletrici

Potrebbe essere presa in considerazione una terapia immunosoppressiva.

Procedure chirurgiche per indicazioni specifiche come:

• Rilascio delle contratture.

• Rimozione della calcinosi fastidiosa.

Myalgia, artralgia e edema doloroso:

• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), se tollerati.

• Analgesici semplici.

Gestione dei sintomi gastrointestinali

Per i sintomi gastrointestinali superiori:

• Spesso si consigliano misure dello stile di vita (come mantenere una postura eretta dopo i pasti, sollevare la testata del letto, limitare l'alcol), ma di solito è necessaria la terapia farmacologica.

• Inibitori della pompa protonica. Potrebbe essere necessaria una terapia ad alte dosi e a lungo termine.

• Potrebbe anche aver bisogno di H₂-antagonisti dei recettori e/o agenti pro-motilità (metoclopramide o domperidone).

• Dilatazione delle stenosi esofagee se necessario.

• Chi ha lo stomaco di anguria potrebbe aver bisogno di coagulazione laser endoscopica per prevenire sanguinamenti.

Per la proliferazione batterica intestinale e la malassorbimento:

• Antibiotici ciclici.

• Consigli nutrizionali e integratori alimentari; raramente, è necessaria la nutrizione parenterale.

Per la stitichezza:

• Fibra alimentare e un buon apporto di liquidi.

• Lassativi emollienti (come la lattulosio) e/o fibre solubili (come l'ispaghula).

• Talvolta, la diarrea può essere il sintomo principale e potrebbero essere necessari farmaci antidiarroici. La stitichezza e la diarrea possono alternarsi.

La pseudo-ostruzione viene trattata inizialmente con riposo intestinale e antibiotici. Potrebbe essere necessaria una laparotomia. Potrebbe essere richiesta un intervento chirurgico per la prolasso rettale.

Gestione delle malattie polmonari

Fibrosi polmonare (malattia interstiziale polmonare)

• Il trattamento dovrebbe essere con infusione di CYC, con MMF come alternativa o successivamente a CYC.

• Trattamento di supporto: trattamento tempestivo delle infezioni polmonari - ossigeno se necessario.

Ipertensione arteriosa polmonare (PAH)

• La valutazione include la cateterizzazione del cuore destro e la valutazione delle condizioni cardiache e polmonari concomitanti.

• Il trattamento dell'IPAH è migliorato recentemente e include:
  

  • Antagonisti dei recettori dell'endotelina - ad esempio, bosentan o ambrisentan.

  • Inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 - ad esempio, sildenafil, tadalafil.

  • Derivati della prostaglandina - ad esempio, iloprost o epoprostenolo.

• Trattamento di supporto - ad esempio, ossigeno, diuretici.

Gestione delle condizioni renali

• Il trattamento della crisi renale sclerodermica consiste in inibitori dell'ACE, più dialisi se necessario. Potrebbero essere necessari ulteriori farmaci antipertensivi.

• Testare i pazienti con sclerodermia per gli anticorpi anti-RNA polimerasi III può aiutare a identificare i pazienti a rischio.¹⁵

Gestione delle condizioni cardiache

Il trattamento di molte delle condizioni cardiache che si verificano è basato sui segni clinici.

Insufficienza cardiaca sistolica
Le opzioni includono:

• Immunosoppressione con o senza pacemaker.

• Defibrillatore cardioversore impiantabile.

• Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e carvedilolo.

Insufficienza cardiaca diastolica con frazione di eiezione del ventricolo sinistro conservata

• Diuretici.

• Bloccanti dei canali del calcio.

Gestione della disfunzione erettile¹⁸

Gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 su richiesta di solito non sono efficaci negli uomini con SSc, ma un trattamento regolare o a giorni alterni potrebbe essere più efficace. Si possono anche considerare iniezioni intracavernose di prostaglandina E1 e protesi peniene.

Molte complicanze della sclerodermia sistemica fanno parte della presentazione clinica diversificata e complessa, e sono discusse nella sezione delle caratteristiche cliniche sopra riportata.

Malignitಳ

L'EDS è associata a un rischio maggiore di neoplasie. Il rischio più elevato è legato al cancro ai polmoni, al cancro al seno e alle neoplasie ematologiche. Non è ancora noto chi e come effettuare lo screening.

Sindrome di Sjögren

• Questo può verificarsi in pazienti con una 'sindrome di sovrapposizione', in cui sono presenti sia sclerodermia che Sindrome di Sjögren caratteristica.

• I sintomi comuni sono occhi e bocca secchi; altre mucose (ad esempio, la vagina) possono essere sintomatiche.

• Può causare irritazione agli occhi, disfagia, disfonia e un aumento della carie dentale.

• Tratta con lubrificanti (ad esempio, lacrime artificiali e saliva) e con cure dentali.

Altre complicazioni

• Depressione.

• Osteoporosi - a causa di un flusso sanguigno ridotto.

• Ipotiroidismo può essere associato.

Una gravidanza di successo è possibile. Dovrebbe essere pianificata quando la malattia è stabile per evitare complicazioni. I farmaci teratogeni devono essere interrotti. È necessario un monitoraggio attento, cure multidisciplinari e un trattamento personalizzato. Il reflusso è il problema più comune.

Nel complesso, i risultati sono buoni, anche se esiste il rischio di prematurità. La gravidanza dovrebbe essere evitata in presenza di PAP, in caso di coinvolgimento severo degli organi o nelle prime fasi di una malattia diffusa rapidamente progressiva, poiché queste situazioni sono associate a un alto rischio.

La complicazione più grave è la crisi renale sclerodermica. Gli inibitori dell'ACE possono essere usati in gravidanza se si sospetta una crisi renale.

Il decorso della malattia varia da individuo a individuo. La prognosi dipende dall'entità delle complicanze. Pertanto, i dati sulla mortalità variano enormemente. In generale, la sopravvivenza a cinque anni è circa il 75% e quella a dieci anni è circa il 62,5%. Le cause di morte più comuni sono ora la fibrosi polmonare e l'ipertensione arteriosa polmonare (PAH).

La sopravvivenza a un anno dalla crisi renale è del 70-80%, ma scende al 50-60% a cinque anni.¹⁷