Fibromialgia

Sinonimi: sindrome fibromialgica, fibrosite

Che cos'è la fibromialgia?

La fibromialgia è un disturbo del dolore cronico. La causa della fibromialgia è sconosciuta, ma ci sono alcune evidenze di una predisposizione genetica, anomalie nel sistema di risposta allo stress o nell'asse ipotalamo-ipofisario, e possibili eventi scatenanti.¹

• Si ritiene che la condizione sia comune e sottodiagnosticata.

• La prevalenza globale stimata è del 2-4%.

• Le donne sono colpite 10 volte più comunemente degli uomini.

• L'età usuale di presentazione è tra i 20 e i 50 anni, ma è stata diagnosticata anche nei bambini, negli adolescenti e negli anziani.

• Esiste un legame tra il non completare l'istruzione, il basso reddito e il divorzio.

• È più comune nelle persone che hanno una malattia reumatica.

• La patofisiologia esatta non è conosciuta. Le ipotesi includono:

  • Iper-eccitabilità periferica e centrale a livello spinale o del tronco encefalico.

  • Percezione alterata del dolore.

  • Somatizzazione.

• Il sistema nocicettivo ha collegamenti con i sistemi di regolazione dello stress, immunitario e del sonno, il che potrebbe spiegare alcune delle caratteristiche cliniche.⁴ Studi recenti hanno postulato il coinvolgimento delle cellule mastocitarie e dei loro prodotti, come il fattore di necrosi tumorale (TNF), l'interleuchina (IL)-1 e IL-6, che causano iperalgesia nei roditori. Diversi studi hanno anche riportato un'associazione tra livelli ridotti di 25 idrossivitamina D3 (25(OH)D3) e dolore cronico nei pazienti con artrite e fibromialgia.⁵

• La ricerca ha riportato un'associazione costante tra fattori genetici, sintomi psicologici e dolore associato alla fibromialgia.⁶

I sintomi della fibromialgia sono dolore cronico diffuso associato a sonno non ristoratore e stanchezza. La fibromialgia non è una diagnosi di esclusione e spesso si verifica in pazienti con altre condizioni, come l'artrite infiammatoria e l'osteoartrite.⁷ Il paziente può lamentare:

• Dolore in più punti. Il mal di schiena con/senza irradiazione ai glutei e alle gambe e il dolore al collo e alle spalle sono lamentele comuni.² I pazienti possono lamentare "dolore dappertutto".

• Affaticamento.

• Disturbi del sonno (il sonno può peggiorare i sintomi e contribuire alla depressione).⁸

• Rigidità mattutina.

• Parestesie.

• Sensazione di articolazioni gonfie (senza gonfiore oggettivo).

• Problemi con la cognizione (ad esempio, disturbi della memoria, difficoltà nel trovare le parole).

• Mal di testa (possono essere emicranici).

• Sensazione di leggerezza o vertigini.

• Fluttuazioni di peso.

• Ansia e depressione.

I sintomi sono generalmente segnalati come peggiori in condizioni di freddo, umidità e in periodi di stress.²

• L'American College of Rheumatology ha prodotto criteri di classificazione per la fibromialgia. Tuttavia, questi criteri non sono destinati ad essere utilizzati per la diagnosi.

Un paziente soddisfa i criteri diagnostici per la fibromialgia se sono soddisfatte le seguenti tre condizioni:

• L'indice di dolore diffuso (WPI) è 7 e il punteggio della scala di gravità dei sintomi (SS) è 5, oppure il WPI è compreso tra 3 e 6 e il punteggio della scala SS è 9.

• La sintomatologia è stata presente a un livello simile per almeno tre mesi.

• Il paziente non presenta alcun altro disturbo che possa spiegare il dolore.

• Gli esami del sangue di routine possono aiutare a escludere altre diagnosi differenziali: ad esempio, VES, TFT, anticorpi antinucleo. Tuttavia, fai attenzione a non esagerare con le indagini.

• La disfunzione del nervo periferico è sempre più associata alla fisiopatologia della fibromialgia, con la neuropatia delle piccole fibre nervose identificata come centrale nell'eziologia di questa condizione. Lo studio elettrodiagnostico, che include il test dei potenziali d'azione dei nervi distali (sural e plantare) e il test quantitativo del riflesso assonico sudomotore, è stato utilizzato nell'ambito della ricerca e potrebbe essere integrato nelle procedure investigative tradizionali in futuro.⁹

• Il Questionario sull'Impatto della Fibromialgia può essere utilizzato per valutare la funzionalità.¹⁰ Ha anche un ruolo nella revisione e valutazione degli interventi terapeutici.

• Si dovrebbe raccogliere una storia completa sociale, personale, familiare e psicologica. Potrebbe esserci un'interazione con lo stress, le esperienze psicosociali, la situazione psicosociale e i fattori socioculturali.

• Ansia generalizzata.

• Depressione.

• Sindrome dell'intestino irritabile.

• Vescica irritabile.

• Dismenorrea.

• Sindrome premestruale.

• Sindrome delle gambe senza riposo.

• Dolore toracico non cardiaco.

• Dolore dell'articolazione temporomandibolare.

• fenomeno di Raynaud.

• Sindrome di Sjögren (secchezza degli occhi, della bocca e di altre parti del corpo).

• Artrite reumatoide: circa il 25% dei pazienti con artrite reumatoide ha anche la fibromialgia.

• Lupus eritematoso sistemico (LES): circa il 50% dei pazienti con LES ha anche la fibromialgia.

• Sindrome da fatica cronica.

• Ipotiroidismo.

• Polimialgia reumatica.

• Miopatie infiammatorie e metaboliche.

• Polimiosite.

L'obiettivo del trattamento non è curare la fibromialgia, ma ridurre i sintomi e migliorare la qualità della vita. I farmaci individuali sono spesso inefficaci o causano effetti collaterali, quindi è importante considerare un cambiamento di farmaco o passare a approcci non farmacologici - ad esempio, la terapia cognitivo-comportamentale o l'esercizio fisico.⁷

Punti generali

• Il dolore e la funzione dovrebbero essere valutati in un contesto psicosociale.

• Si dovrebbe utilizzare un approccio multidisciplinare al trattamento. Medici di base, reumatologi, medici esperti nella gestione del dolore cronico, psicologi, psichiatri, fisioterapisti, ecc., potrebbero tutti dover essere coinvolti.¹¹

• I trattamenti devono essere discussi con il paziente e adattati alle sue esigenze individuali, inclusi i livelli di dolore, la funzionalità e le caratteristiche associate come depressione, affaticamento e disturbi del sonno.

Trattamenti non farmacologici

• I programmi di esercizi che includono esercizi aerobici e allenamento della forza possono aiutare alcuni pazienti con fibromialgia.⁴ Il Panel di Ottawa raccomanda anche esercizi di fitness aerobico e di rafforzamento per la gestione della fibromialgia.^{12 13}

• Una revisione Cochrane riporta che l'esercizio aerobico probabilmente migliora il benessere generale e la funzione fisica nella fibromialgia.¹⁴

• Ci sono alcune evidenze che l'allenamento acquatico sia benefico per migliorare il benessere, i sintomi e i livelli di fitness negli adulti con fibromialgia.¹⁵

• L'allenamento di resistenza da moderato ad alta intensità può migliorare la funzione, il dolore, la tenerezza e la forza muscolare nelle donne con fibromialgia.¹⁶

• Terapia cognitivo comportamentale può aiutare alcuni pazienti con fibromialgia.¹⁷

• Le terapie che includono rilassamento, riabilitazione, fisioterapia e supporto psicologico possono aiutare alcune persone con fibromialgia.

• Una revisione Cochrane sull'agopuntura per la fibromialgia ha concluso:¹⁸

  • Ci sono prove di livello da basso a moderato che l'agopuntura migliora il dolore e la rigidità nelle persone con fibromialgia.

  • Ci sono prove di livello moderato che l'effetto dell'agopuntura non differisce dall'agopuntura fittizia nel ridurre il dolore o la fatica, o nel migliorare il sonno o il benessere globale.

  • L'elettro-agopuntura (EA) è probabilmente migliore dell'agopuntura manuale (MA) per la riduzione del dolore e della rigidità e il miglioramento del benessere globale, del sonno e della fatica. L'effetto dura fino a un mese, ma non si mantiene al follow-up dopo sei mesi.

  • MA probabilmente non migliora il dolore o la funzionalità fisica.

  • L'agopuntura sembra sicura. Le persone con fibromialgia possono considerare di utilizzare l'EA da sola o con esercizio fisico e farmaci.

  • Piccola dimensione del campione, scarsità di studi per ogni confronto e mancanza di un'agopuntura placebo ideale hanno indebolito il livello di evidenza e le sue implicazioni cliniche.

Trattamento farmacologico

• L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) ha emesso nuove linee guida sul dolore cronico.¹⁹ Si concentra principalmente sulla diagnosi e gestione del dolore cronico primario, come quello osservato nella fibromialgia. I principi fondamentali delle linee guida includono:

  • L'importanza di un approccio multidisciplinare.

  • Incoraggiare l'autogestione fin dalle prime fasi di una condizione dolorosa e come parte di una strategia di gestione a lungo termine.

  • Concentrarsi sulla gestione non farmacologica.

  • Trattamento mirato a migliorare la funzionalità (con obiettivi realistici) e a modificare il comportamento del dolore.

  • Minimizzare o, se possibile, evitare l'uso di oppioidi per il dolore cronico primario.

  • Riconoscimento del potenziale di dipendenza con pregabalin, gabapentin.

  • Prodotti medicinali a base di cannabis non dovrebbe essere utilizzato per gestire il dolore cronico.

  • Considera un antidepressivo, come amitriptilina, citalopram, duloxetina, fluoxetina, paroxetina o sertralina per il dolore cronico primario.

  • Non iniziare nessuno dei seguenti farmaci per gestire il dolore cronico primario:

    • Farmaci antiepilettici, inclusi i gabapentinoidi (ad esempio, gabapentin o pregabalin).

    • Farmaci antipsicotici.

    • Benzodiazepine.

    • Iniezioni di corticosteroidi, o combinazione di anestetico locale/corticosteroidi, nei punti trigger.

    • Ketamina.

    • Anestetici locali (topici o endovenosi).

    • Farmaci antinfiammatori non steroidei.

    • Oppioidi.

    • Paracetamolo.

  Si prega di consultare il separato Dolore cronico articolo per maggiori dettagli.

• I corticosteroidi non sono raccomandati. Questo è dovuto alla mancanza di evidenze da studi clinici e agli effetti collaterali a lungo termine.

• Il coenzima Q, un integratore alimentare che migliora l'attività mitocondriale, si è dimostrato utile in studi controllati randomizzati per combattere la fatica e altri sintomi associati alla fibromialgia.²⁰

Linee guida NICE: Farmaci associati a dipendenza o sintomi di astinenza: prescrizione sicura e gestione del ritiro per adulti

NICE ha pubblicato linee guida sulla prescrizione sicura e il ritiro di farmaci associati a dipendenza o sintomi di astinenza negli adulti. Si è concentrato su benzodiazepine e farmaci Z, oppioidi, gabapentin e pregabalin e antidepressivi.²¹ Ha elaborato una serie di raccomandazioni da discutere e rivedere con un paziente quando si inizia e si interrompe un farmaco, oltre a linee guida su come ridurre il rischio di dipendenza. Sebbene i farmaci antidepressivi non siano noti per causare dipendenza, sono associati a sintomi di astinenza e queste linee guida possono mitigarli.

Linee guida sulla discussione e documentazione; queste dovrebbero includere:

• Il farmaco, gli effetti collaterali comuni e come possono cambiare nel tempo.

• Il rischio di dipendenza e come verrà gestito.

• Il tipo di farmaco e il motivo per cui è stato prescritto.

• La dose iniziale e quando e se le dosi verranno regolate.

• Chi contattare in caso di domande o preoccupazioni.

• Quanto tempo impiegherà il farmaco a fare effetto e per quanto tempo lo assumerai.

• Per quanto tempo è valida la prescrizione - ad esempio, una settimana, due settimane ecc.

• I rischi di overdose.

• Data di revisione.

Raccomandazioni per il ritiro:

• Se non c'è alcun vantaggio o non è più vantaggioso.

• Ci sono sintomi e segni di dipendenza.

• La condizione è risolta.

• Ci sono più danni che benefici nell'assumere il farmaco.

• Richiesta del paziente.

La sospensione del farmaco dovrebbe essere effettuata lentamente (a meno che non si tratti di un'emergenza) tenendo conto di fattori come la durata del tempo in cui si è assunto il farmaco, quanto è alta la dose (potrebbe essere necessario ridurre prima la dose) o eventuali fattori sociali che influenzeranno la cessazione del farmaco.

• La consapevolezza riguardo alla fibromialgia è aumentata negli ultimi anni.

• La fibromialgia continua ad essere associata a una perdita socio-economica significativa.²²

• È difficile prevedere la prognosi della fibromialgia, a causa della complessa interazione dei fattori sociali e psicologici nella fisiopatologia e sintomatologia di questa condizione.