Fibrosi polmonare

What is pulmonary fibrosis?

La fibrosi polmonare descrive un gruppo di malattie che producono danni interstiziali ai polmoni e, in ultima analisi, fibrosi e perdita di elasticità dei polmoni. È una condizione cronica caratterizzata da mancanza di respiro, infiltrati diffusi su CXR e infiammazione e/o fibrosi alla biopsia. La fibrosi polmonare può essere secondaria a una vasta gamma di malattie o può essere idiopatica senza una causa sottostante nota. Esistono tre tipi di fibrosi polmonare:

• Fibrosi sostitutiva secondaria a danni polmonari - ad esempio, infarto, tubercolosi e polmonite.

• Fibrosi focale in risposta a irritanti - ad esempio, polvere di carbone e silice.

• Malattia polmonare parenchimale diffusa (DPLD), che si verifica nella fibrosi polmonare idiopatica (IPF) e nella polmonite da ipersensibilità.

La fibrosi polmonare di causa nota è talvolta chiamata fibrosi polmonare interstiziale o non idiopatica.

How common is pulmonary fibrosis? (Epidemiology)

IPF is the most common interstitial lung disease, with an estimated incidence in the UK of around 7.44 per 100,000 population. It is estimated that there are over 32,000 people in the UK who live with IPF. ¹²

L'IPF è rara nelle persone di età inferiore ai 45 anni e nel Regno Unito l'età mediana di presentazione è di 74 anni. La prevalenza è di circa 15-25 casi ogni 100.000 persone e aumenta con l'età. Circa due terzi delle persone con IPF fumano o hanno una storia di fumo. L'IPF spesso coesiste con la broncopneumopatia cronica ostruttiva.^{3 2}

Causes of pulmonary fibrosis (aetiology)

• L'eziologia e la patogenesi della IPF sono sconosciute. La condizione fa parte di uno spettro di condizioni note come malattie polmonari interstiziali.

• La fibrosi polmonare può verificarsi in associazione con una serie di malattie del tessuto connettivo, tra cui l'artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, la sclerosi sistemica e la sindrome di Sjögren.

• La fibrosi polmonare può anche derivare da alcune esposizioni professionali, tra cui amianto, polvere di carbone e silice. Alcuni farmaci possono anche causare fibrosi polmonare, tra cui amiodarone, nitrofurantoina e bleomicina.

• La fibrosi polmonare può anche verificarsi a seguito dell'inalazione di sostanze irritanti, come nel caso della polmonite da ipersensibilità causata dall'esposizione a uccelli o muffe.

• IPF may show familial clusters (<5% of all cases) but the genetic reason for this is not yet fully understood, as it does not occur in a predictable fashion. ⁴Fattori genetici predisponenti noti per aumentare il rischio di fibrosi polmonare sono stati rilevati in almeno il 30% dei pazienti che hanno fibrosi polmonare sporadica o familiare

Fattori di rischio ⁴

• Fumo - fattore di rischio nei casi familiari e sporadici, soprattutto se c'è una storia di fumo di oltre 20 pacchetti-anno.

• The condition is common in certain occupations - for example, in people who work with silica, asbestos, heavy metals or mouldy foliage and in hairdressers.

• I fattori ambientali includono l'allevamento di piccioni e i sistemi di ventilazione contaminati.

• Chronic viral infections have been investigated as potential risk factors, with a focus on hepatitis C and Epstein-Barr viruses. COVID-19 is now recognised as a cause of long-term pulmonary fibrosis. ⁵⁶

• Malattia da reflusso gastroesofageo con micro-aspirazione.

Symptoms of pulmonary fibrosis (presentation)

La diagnosi di fibrosi polmonare dovrebbe essere considerata in qualsiasi paziente che presenti dispnea, specialmente se c'è una storia medica preesistente o un'esposizione ambientale possibilmente associata alla fibrosi polmonare (vedi sopra).

Le caratteristiche che suggeriscono la possibilità di IPF includono:^{7 8}

• Età superiore a 45 anni.

• Affanno persistente durante lo sforzo.

• Tosse secca persistente.

• Crepitii inspiratori bilaterali all'auscultazione del torace.

• Ippocratismo digitale

• Spirometria normale o spirometria alterata di solito con un pattern restrittivo ma a volte con un pattern ostruttivo.

I pazienti possono essere sistemicamente malati e presentare un'influenza, affaticamento o perdita di peso. Le caratteristiche extrapolmonari possono includere artralgia, dolori muscolari ed eruzioni cutanee. L'apnea ostruttiva del sonno può essere una caratteristica comune di presentazione.

Altri segni all'esame possono includere tachipnea, cianosi e anche segni di cuore polmonare e insufficienza cardiaca destra nelle fasi avanzate.

Indagini⁷

• La valutazione iniziale dovrebbe includere una storia dettagliata, l'esecuzione di un esame clinico e l'esecuzione di esami del sangue (ad esempio, emocromo completo, VES, PCR, autoanticorpi) per valutare l'esposizione ambientale e professionale, le malattie del tessuto connettivo e la storia farmacologica.

• Radiografia del torace.

• Test di funzionalità polmonare (spirometria e trasferimento dei gas).

• Una TAC del torace (comprese le immagini ad alta risoluzione - HRCT) viene solitamente eseguita in cure secondarie. L'HRCT rivela un pattern di polmonite interstiziale usuale (predominanza basale subpleurica, pattern reticolare, honeycombing e assenza di caratteristiche incoerenti - ad esempio, micronoduli o cisti).

• Se non è possibile formulare una diagnosi certa sulla base delle caratteristiche cliniche, della funzionalità polmonare e dei reperti radiologici, si dovrebbe considerare il lavaggio broncoalveolare o la biopsia transbronchiale e/o la biopsia polmonare chirurgica.

Diagnosi differenziale

A causa della natura aspecifica dei sintomi e dei segni presentati, ci sono molte altre diagnosi che devono essere considerate, che vanno da disturbi molto comuni come l'insufficienza cardiaca fino a malattie molto più rare. Altre diagnosi da considerare includono:

• Insufficienza cardiaca.

• Malattia polmonare ostruttiva cronica.

• Sarcoidosi.

• Embolia polmonare.

• Cancro ai polmoni.

• Pneumonite da ipersensibilità.

• Polmonite.

• Asbestosi.

Malattie associate

L'IPF può essere associata a diversi disturbi autoimmuni come:

• Malattia della tiroide.

• Sclerosi sistemica.

• Artrite reumatoide.

• Malattia epatica autoimmune.

• Lupus eritematoso sistemico.

Management of pulmonary fibrosis ⁴⁹

Management should be under a multidisciplinary team and include the management of any underlying cause associated with pulmonary fibrosis and an assessment for pulmonary rehabilitation. ¹⁰

Le valutazioni per la riabilitazione polmonare dovrebbero essere effettuate al momento della diagnosi e ripetute a intervalli di 6 o 12 mesi. La riabilitazione polmonare, che include componenti di esercizio e educativi, dovrebbe essere adattata alle esigenze di ciascun paziente.⁷

Supportivo

• La terapia di supporto con ossigeno è raccomandata per coloro che presentano ipossiemia a riposo significativa.

• La fisioterapia potrebbe essere utile.

• Dovrebbero essere incoraggiati l'esercizio fisico regolare e il controllo del peso.

• Vaccinarsi contro l'influenza e il pneumococco.

• Incoraggia il paziente a smettere di fumare se continua a farlo.

• Proton pump inhibitor therapy was recommended in previous guidelines, but more recent research suggests that they are not associated with reduced mortality or admission. ¹¹

• Nella fase terminale della malattia, gli oppiacei possono aiutare a ridurre la tosse eccessiva.

La riabilitazione polmonare sembra essere sicura per le persone con fibrosi polmonare e probabilmente riduce la dispnea, migliorando la qualità della vita e la capacità di esercizio funzionale a breve e lungo termine.¹⁰

Medico ⁴

È stato riconosciuto da tempo che l'efficacia delle terapie mediche è stata deludente. La somministrazione dei farmaci dovrebbe essere avviata sotto la supervisione di uno specialista. La gestione includerà il trattamento di qualsiasi causa sottostante, la terapia con ossigeno e altri trattamenti di supporto per i sintomi.

• Il pirfenidone è raccomandato dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) come opzione per il trattamento della IPF, ma solo se:¹²

  • La persona ha una capacità vitale forzata (FVC) compresa tra il 50% e l'80% del previsto.

  • Il trattamento viene interrotto se ci sono evidenze di progressione della malattia (un calo assoluto del 10% o più nella FVC prevista entro un periodo di 12 mesi).

  • La struttura dei prezzi concordata viene seguita.

• Nintedanib, an intracellular tyrosine kinase inhibitor with antifibrotic and anti-inflammatory properties, is newly licensed for the treatment of IPF and has been approved by NICE. It has been shown in clinical trials to slow the rate of decline of pulmonary function tests similar to pirfenidone. It initially had the same restrictions, but in 2023 was approved by NICE for those with an FVC of above 80%, if the agreed pricing structure is followed. It has been shown to slow the decrease of lung function in this group. ⁷¹³

Neither pirfenidone nor nintedanib is a cure for IPF - they slow rather than stopping progression. ¹⁴

Chirurgico^{1 15}

Lung transplant may be required for patients who fail to respond to medical therapy. Lung transplantation offers survival benefits in carefully selected patients. 32% of lung transplants worldwide are performed on patients with IPF and 41% are for some type of interstitial lung disease.

Patient selection is important - considerations might include the risk of death without transplant, co-morbidities, age and previous surgery.

Altri trattamenti che potrebbero dover essere considerati

• Esacerbazioni acute - si raccomandano i corticosteroidi.

• Ipertensione polmonare - il trattamento non è raccomandato nella maggior parte dei casi, ma i medici devono valutare ogni caso individualmente.

Complicazioni della fibrosi polmonare

Queste possono includere: ⁴

• Ipertensione polmonare.

• Cancro ai polmoni.

• Embolia polmonare.

• Insufficienza cardiaca ventricolare destra.

• Malattia coronarica.

Prognosi

The median survival for people with IPF in the UK is approximately 3 -5 years from the time of diagnosis. Survival is reduced in the presence of co-morbidities, with one prospective study of 3,580 patients showing that five-year survival was 53.7% in those with no comorbidities but dropped to 41.1% for those with four or more comorbidities. ²¹⁶¹⁷