Artrite settica

Cos'è l'artrite settica?

L'artrite settica è un'infezione che provoca infiammazione in un'articolazione naturale o protesica, o in più articolazioni. Può essere acuta o cronica. Una diagnosi e un trattamento rapidi dell'articolazione infetta sono essenziali per preservare la funzione ortopedica.¹ .

• Staphylococcus aureus è il patogeno più frequente responsabile dell'artrite settica in qualsiasi fascia di età, principalmente ceppi sensibili alla meticillina.²

• L'incidenza dell'artrite gonococcica disseminata è di 2,8 casi ogni 100.000 persone-anno. La malattia sta diventando sempre più comune tra gli anziani con multiple morbilità e in soggetti immunosoppressi.³

• L'incidenza di infezione della protesi articolare tra tutti i pazienti varia dallo 1,5-2,5% per interventi primari e fino al 20% per procedure di revisione.⁴

Fattori di rischio per l'artrite settica

Fattori di rischio per l'artrite settica includono:

• Aumento dell'età.

• Diabetes mellitus.

• Danni articolari pregressi - ad esempio, artrite reumatoide, gotta, disturbi sistemici del tessuto connettivo.

• Interventi chirurgici alle articolazioni.

• Protesi d'anca o di ginocchio.

• Infezione della pelle in combinazione con protesi articolare.

• Immunodeficienza - ad esempio, infezione da HIV.

• La rappresentazione classica è un'articolazione gonfia singola con dolore durante il movimento attivo o passivo.

• L'artrite settica può presentarsi come artrite poliarticolare in una minoranza di pazienti.

• Febbre e brividi sono presenti nella maggior parte dei casi, ma la loro assenza non esclude la diagnosi. La batteriemia è un reperto comune e, quando presente, può causare prostrazione, vomito o ipotensione.

• I pazienti con artrite settica delle articolazioni sternoclavicolare, acromioclavicolare, sternocostale o manubrosternale possono presentare dolore alla parete toracica.

• Un'infezione dell'articolazione sacroiliaca può manifestarsi come dolore ai glutei, all'anca o alla parte anteriore della coscia.

• Oltre alla malattia articolare preesistente, le condizioni associate includono malattie immunosoppressive, iniezioni di steroidi recenti, malattie sessualmente trasmissibili e uso di droghe endovenose.

Bambini

L'artrite settica viene facilmente trascurata nei bambini, poiché i segni di localizzazione possono essere assenti e può essere confusa con condizioni più comuni - ad esempio, sinovite transitoria e traumi. L'artrite settica può verificarsi a qualsiasi età, ma è più comune nei neonati in età prescolare e nei bambini piccoli. L'anca e il ginocchio rappresentano un terzo dei casi ciascuno, mentre le altre articolazioni costituiscono il resto. I pazienti di solito si presentano con febbre, dolore articolare e/o riluttanza a muovere l'articolazione interessata (ad esempio, zoppia o rifiuto di appoggiare il peso se è coinvolta l'anca).

Segni di artrite settica

L'articolazione è di solito gonfia, calda, dolente e estremamente dolorosa al movimento. Un versamento può essere evidente. Il ginocchio è l'articolazione più comunemente coinvolta con l'artrite settica (circa la metà dei casi), seguito dall'anca, dalla spalla, dalla caviglia e dai polsi.

I segni possono essere meno evidenti o mal localizzati negli anziani, nelle persone immunocompromesse, negli assuntori di droga e nelle infezioni della colonna vertebrale, dell'anca e della spalla.

Un'infezione di un'articolazione protesica può mostrare pochi segni fino a quando non si sviluppa un sinus drainage. Occasionalmente, un ascesso intorno all'articolazione o un allentamento dell'impianto sono indicati dal dolore.

• Disturbi reumatologici primari (ad esempio, artrite reumatoide, osteoartrite), vasculite, gotta e pseudogotta.

• Artrite reattiva.

• Artrite reattiva, sindrome diarroico post-infettivo, artrite post-meningococcica e post-gonococcica, artrite associata a malattie intestinali intrinseche.

• malattia di Lyme.

• .

• Endocardite infettiva.

L'artrite settica dovrebbe sempre essere considerata nei pazienti che presentano una o poche articolazioni acutamente infiammate. La diagnosi differenziale più importante sono le artropatie da cristalli. La gotta e la pseudogotta possono anche presentarsi con dolore, infiammazione e, occasionalmente, febbre alta e brividi.

La triade di febbre, dolore e ridotta escursione articolare è tipica dell'artrite settica. Le febbri sono generalmente di lieve entità e i brividi sono presenti solo in una minoranza di casi.

La storia e l'esame possono fornire indizi non solo sulla diagnosi di artrite settica, ma anche sul tipo di infezione presente. L'85-90% delle artriti suppurative non gonococciche interessa un'articolazione. S. aureus è la causa più comune di artrite poliarticolare. Altre cause includono diverse infezioni virali, la malattia di Lyme, la gonorrea, l'artrite reattiva e varie condizioni non infettive.

• L'infezione delle articolazioni sternoclavicolare e sacroiliaca è comunemente causata da un'infezione da streptococco di gruppo B.

• La gonococcosi di solito si presenta con febbre, artralgia, multiple lesioni cutanee (sindrome dermatite-arthritis) e tenosinovite delle articolazioni delle mani, ginocchia, polsi, caviglie e gomiti. Tuttavia, può anche manifestarsi come un'arthritis monoarticolare in cui queste altre caratteristiche sono assenti.

• Malattia di Lyme (causata da un'infezione con Borrelia burgdorferi) può causare gonfiore sproporzionato al livello di dolore. Si dovrebbe sospettare in pazienti con una storia di morso di zecca o che abbiano viaggiato in aree endemiche e presentino poliartralgia transitoria, eritema cronico migrante tipico e sintomi sistemici. L'infiammazione delle articolazioni può manifestarsi molti mesi dopo l'infezione iniziale e si verifica nel 60% dei pazienti non trattati, colpendo principalmente le grandi articolazioni - comunemente il ginocchio.

• Un'infezione dell'articolazione dell'anca può causare dolore che non si localizza direttamente e gonfiore che potrebbe non essere evidente.

• L'infezione dell'articolazione sacroiliaca si presenta spesso con dolore ai glutei, alla parte anteriore della coscia o all'anca. Una pressione diretta può provocare sensibilità.

• L'artrite reattiva, l'artrite psoriasica, l'ernia spondilite e l'artrite associata a malattie infiammatorie intestinale si presentano spesso con infiammazione in alcune grandi articolazioni, distribuite in modo asimmetrico. Può svilupparsi diverse settimane dopo che l'infezione originale si è risolta e potrebbero esserci pochi sintomi concomitanti. Altri sintomi del processo patologico, come sintomi gastrointestinali o genitourinari, lesioni cutanee o uveite, possono fornire indizi diagnostici.

• Artrite virale (ad esempio, rosolia, parvovirus, epatite C, HIV) si presenta spesso con coinvolgimento simmetrico di articolazioni più piccole come le mani, accompagnato da un'eruzione cutanea.

• L'artrite tubercolare può essere associata a un'articolazione che si percepisce 'molliccia' alla palpazione, a causa dell'infiammazione granulomatosa. I sintomi possono essere piuttosto insidiosi e la diagnosi può essere ritardata di molti anni.

• L'infezione dell'articolazione protesica può presentarsi con un decorso prolungato a bassa intensità con dolore che aumenta gradualmente. Spesso non si osservano gonfiore o febbre significativi, anche se occasionalmente si verificano febbre alta, gonfiore focale e arrossamento. La cellulite e lo sviluppo di sinusiti sono caratteristiche comuni di presentazione.

• L'endocardite infettiva può essere complicata da artrite settica o infezione ossea.

Uno studio ha trovato che i livelli di proteina C-reattiva (CRP) nel sangue e il conteggio dei globuli bianchi nel liquido sinoviale, la percentuale di cellule polimorfonucleate e il lattato sono i migliori marker infiammatori per prevedere una diagnosi di artrite settica⁷ .

L'indagine di riferimento è l'aspirazione articolare.

Esami di laboratorio

• FBC. Questo può rivelare un aumento dei globuli bianchi. I marker infiammatori (VES e PCR) sono di solito elevati in caso di infezione e possono essere utili nel monitorare la risposta alla terapia.

• Esame del liquido sinoviale:
  

  • Se il liquido sinoviale può essere aspirato, dovrebbe essere inviato per il conteggio dei leucociti, colorazione di Gram, microscopia polarizzata per escludere artropatia da cristalli e coltura. Una leucocitosi marcata può essere osservata in caso di infezione da micobatteri.

  • La coltura è l'unico metodo affidabile per valutare un'articolazione potenzialmente infetta, poiché il conteggio dei globuli bianchi da solo non è diagnostico⁸ .

  • Poiché il tempo è essenziale, il trattamento non dovrebbe essere ritardato in attesa dei risultati della coltura, ma dovrebbe basarsi sui risultati della colorazione di Gram e della microscopia polarizzata. Un'eccezione a ciò si verifica quando vi è un rischio significativo di infezione altrove che potrebbe portare a batteriemia (ad esempio, pielonefrite o polmonite).

  • Il liquido dovrebbe sempre essere inviato per la coltura, indipendentemente dal risultato dello screening, poiché la colorazione di Gram ha una sensibilità del 60% e un'articolazione danneggiata da artropatia da cristalli potrebbe avere un'infezione concomitante. La coltura ha una sensibilità dell'80% per l'infezione tubercolare.

  • Potrebbero essere necessari ulteriori colorazioni o colture come indicato clinicamente dall'elenco delle diagnosi differenziali. Il liquido può essere iniettato direttamente nelle bottiglie di coltura del sangue aerobiche/anaerobiche per aumentare le possibilità di crescita degli organismi.

• Coltura del tessuto sinoviale. Questo è indicato principalmente quando si sospetta un'infezione fungina o micobatterica. La coltura ha una sensibilità del 94% per l'infezione tubercolare.

• Emocolture. Almeno due emocolture dovrebbero essere prelevate per escludere la batteriemia.

• Cultures per infezione gonococcica. Devono essere prelevati tamponi rettali, cervicali, uretrali e faringei se si sospetta questa condizione.

• PCR:
  

  • Questo è un metodo per rilevare il DNA batterico ed è stato utilizzato con qualche successo nella diagnosi di artrite reattiva dovuta a Yersinia spp., B. burgdorferi, Clamidia spp., Neisseria gonorrhoeae e Ureaplasma spp.

  • Lo svantaggio di questo test è che non può essere utilizzato per distinguere tra organismi vivi e morti ed è suscettibile a contaminazioni.

• < b>Test per la malattia di Lyme< /b>. Vedi il separato Malattia di Lyme articolo.

• Immunologia. I test sierologici per la diagnosi di vari disturbi reumatologici e vasculiti devono essere effettuati secondo le indicazioni cliniche.

Imaging

• Plain radiographs:
  

  • Questi sono di valore limitato e possono essere normali nei primi giorni della malattia. Tuttavia, possono mostrare osteomielite sottostante o osteomielite periarticolare dell'articolazione stessa.

  • Possibile spostamento del pad adiposo, gonfiore della capsula e dei tessuti molli intorno all'articolazione interessata e, in alcuni casi, allargamento dello spazio articolare a causa di edema localizzato ed effusione.

  • In fasi successive, può essere evidente un assottigliamento diffuso dello spazio articolare a causa della distruzione della cartilagine. Le radiografie semplici possono essere utilizzate anche per identificare un'arthritis settica trattata in modo inadeguato con distruzione articolare generalizzata, fusione dell'articolazione e perdita di tessuto osseo subcondrale seguite da sclerosi reattiva o calcificazione dei tessuti periarticolari.

  • La deposizione lineare di pyrofosfato di calcio può essere talvolta rilevata su radiografia semplice ed è un indizio per la diagnosi di pseudogotta.

• Ecografia. Questo metodo non è sensibile come la risonanza magnetica o la tomografia computerizzata; tuttavia, è un metodo economico e non invasivo che può essere utile per evidenziare anomalie intra- ed extra-articolari non evidenti su radiografia semplice, e può rilevare versamenti precoci, guidando procedure di aspirazione e drenaggio articolare.

• < b>Scansione TC e MRI< /b>. Questi sono i metodi più sensibili per diagnosticare ascessi periarticolari, versamenti articolari e osteomielite. Sono generalmente riservati ai casi di difficoltà diagnostica e in situazioni cliniche specifiche - ad esempio, infezione dell'articolazione sacroiliaca o sternoclavicolare, per escludere un'estensione nel mediastino o nel bacino.

• Scansioni con radionuclidi. Tecnezio ^99m Tc, gallio ⁶⁷ Ga e indio ¹¹¹ Le scansioni di leucociti vengono utilizzate per localizzare aree di infiammazione e, anche se non possono distinguere le infezioni dai processi sterili, possono essere utili nell'identificazione dell'artrite settica in aree relativamente isolate come l'anca e le articolazioni sacroiliache.

Indagine sull'articolazione protesica^{9 10}

• Deve essere mantenuto un alto livello di sospetto per qualsiasi paziente che si lamenta di dolore ricorrente in una articolazione protesica. Febbre e leucocitosi possono essere assenti negli anziani.

• Le radiografie semplici possono rivelare tratti sinusali transcorticali e nuova crescita ossea sottoperiostale. L'artrografia con contrasto può evidenziare allentamenti della protesi, estroflessioni sinoviali e ascessi.

• Le scansioni TC e MRI possono essere utili, così come la scintigrafia. Tuttavia, nessuna singola tecnica di imaging è al 100% sensibile e, se si sospetta la condizione, è necessario eseguire un'aspirazione articolare o una biopsia chirurgica.

• L'aspirazione di un'articolazione protesica viene normalmente tentata solo da uno specialista ortopedico.

Il trattamento prevede il drenaggio chirurgico e la lavanda dell'articolazione, insieme a antibiotici endovenosi ad alta dose.¹¹

Terapia antibiotica

• Il trattamento dovrebbe essere iniziato empiricamente prima di conoscere i risultati delle colture, poiché le evidenze suggeriscono che si ottiene un miglior risultato funzionale più presto si inizia un antibiotico.

• La colorazione di Gram, il quadro clinico e le condizioni del paziente devono fungere da guida. Nel 40-50% dei casi, la colorazione di Gram non rivela micro-organismi, in tal caso l'età e l'attività sessuale dell'individuo diventano fattori determinanti per la probabilità di un'infezione gonococcica.

• L'antibiotico dovrebbe coprire almeno S. aureus e Streptococcus spp. È anche consigliabile consultare un microbiologo, poiché la scelta della terapia dovrebbe basarsi sui modelli di resistenza negli ospedali e nella comunità locali.

• Gli antibiotici vengono somministrati per via endovenosa inizialmente (di solito per 2-3 settimane) prima di passare alla somministrazione orale (spesso per almeno altre 2-4 settimane).

• Le terapie antibiotiche raccomandate includono:¹²
  

  • Consultare uno specialista se sono presenti protesi.

  • Flucloxacillina per 4-6 settimane (più a lungo se l'infezione è complicata); in caso di allergia alla penicillina, utilizzare invece la clindamicina.

  • Se si sospetta S. aureus Si sospetta MRSA, vancomicina (teicoplanina può essere usata anche) per 4-6 settimane (più a lungo se l'infezione è complicata)

  • Se si sospetta un'arthritis gonococcica o un'infezione da Gram-negativi, si utilizza cefotaxime (può essere usato anche il ceftriaxone). Trattare le infezioni da Gram-negativi per 4-6 settimane (più a lungo se l'infezione è complicata). Trattare l'infezione gonococcica per due settimane.

Il MRSA sta diventando un problema crescente, così come la resistenza alla penicillina nelle infezioni da streptococco di gruppo B. Spesso si utilizzano penicillina più gentamicina o cefalosporine di ultima generazione. Il trattamento viene generalmente somministrato per via endovenosa per 3-4 settimane, tranne nel caso di infezione gonococcica, in cui spesso si passa agli antibiotici orali dopo due settimane.

Non c'è alcun beneficio nell'iniettare antibiotici intra-articolarmente. La maggior parte degli antibiotici penetra bene nei tessuti ossei e articolari, raggiungendo concentrazioni superiori alle concentrazioni inibitorie minime dei patogeni comuni delle infezioni ossee e articolari. Le poche eccezioni includono la penicillina e il metronidazolo, che mostrano una penetrazione inferiore al livello ottimale nell'osso, e il metronidazolo e il flucloxacillina, che hanno profili scadenti in termini di penetrazione nello spazio articolare.¹³ L'iniezione intra-articolare può causare una sinovite chimica.

Altre terapie mediche

Se l'artrite settica non risponde a cinque giorni di trattamento con un antibiotico appropriato (come evidenziato da febbre persistente, colture positive o purulenza sinoviale), l'approccio terapeutico dovrebbe essere rivalutato. Il liquido sinoviale dovrebbe essere riesaminato per cristalli e si dovrebbe effettuare la sierologia per la malattia di Lyme. Si dovrebbe considerare una biopsia sinoviale (per escludere infezioni fungine o micobatteriche) e la possibilità di un'artrite reattiva che richiede l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei.

Il danno cartilagineo è una delle principali conseguenze dell'artrite settica, anche dopo un trattamento tempestivo di un'articolazione settica. I corticosteroidi sono noti per avere effetti benefici sul ritmo e sull'entità della distruzione della cartilagine nell'artrite. Le indagini sulla sepsi in altri siti hanno suggerito risultati migliorati con l'uso di corticosteroidi nonostante i rischi teorici. Tuttavia, attualmente manca di dati affidabili sulla sicurezza e sull'efficacia dei corticosteroidi nell'artrite settica.¹⁴

Drenaggio articolare

• Potrebbe essere necessaria un'aspirazione percutanea ripetuta se l'infezione non risponde al trattamento antibiotico.

• Le articolazioni di difficile accesso (ad esempio, anche, spalla e sacroiliaca) potrebbero richiedere un'aspirazione con ago guidata da ultrasuoni o un'artrotomia aperta.

• Potrebbe essere necessario un drenaggio chirurgico in qualsiasi articolazione infetta che non risponde al trattamento medico.

Immobilizzazione

L'arto dovrebbe essere immobilizzato nella posizione funzionale (ginocchia in estensione, gomiti a 90°, polsi in posizione neutra o leggermente estesi, anche in sospensione equilibrata in rotazione neutra). Una volta che l'artrite settica è sotto controllo, la mobilizzazione immediata dell'articolazione favorirà la guarigione della cartilagine articolare e previene le contratture.

Trattamento delle articolazioni protesiche infette da artrite settica^{9 10}

Le articolazioni protesiche più comunemente infette sono quelle del gomito, della spalla e della caviglia, seguite da anche e ginocchia. L'infezione precoce (meno di 12 settimane dopo l'impianto) è di solito causata da patogeni della pelle come i coagulasi-negativi Staphylococcus spp. Può essere spesso curato con metodi medici, a condizione che non ci siano evidenze di coinvolgimento dei tessuti molli periarticolari o instabilità articolare.

Le infezioni da artrite settica a insorgenza tardiva (oltre un anno dall'impianto) sono di solito causate dalla diffusione ematogena di organismi comuni come Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis e S. aureus.

Le infezioni delle articolazioni protesiche sono spesso trattate chirurgicamente con irrigazione e debridement nelle infezioni acute, e con artroplastica di scambio in una o due fasi nelle infezioni croniche.

• Le percentuali di mortalità dell'artrite batterica variano dal 10 al 20%, a seconda della presenza di condizioni concomitanti, come età avanzata, malattie renali o cardiache concomitanti e immunosoppression concomitante.

• Fattori associati alla morte includono età di 65 anni o più, e infezioni alla spalla, al gomito o in più siti.

• Dopo aver completato la terapia antimicrobica, i pazienti con S. aureus L'artrite settica recupera dal 45 al 50% della funzione articolare di base.

• Gli adulti con artrite settica pneumococcica che sopravvivono all'infezione (il tasso di mortalità è circa il 20%) torneranno al 95% della funzione articolare di base dopo aver completato la terapia antimicrobica.

• La morbilità (ad esempio, amputazione, artrodesi, chirurgia protesica, grave deterioramento funzionale) si verifica in un terzo dei pazienti con artrite batterica, di solito colpendo pazienti anziani, quelli con preesistente malattia articolare e quelli con materiale intra-articolare sintetico.