Versamento pericardico

La quantità di fluido può variare in volume da pochi millilitri fino a 2 litri. Può essere un trasudato (idropericardio), essudato (piopericardio) o emopericardio.

• Grandi versamenti sono comuni con pericardite neoplastica, tubercolare, uremica, mixedema e infezioni parassitarie.

• Le effusioni loculate sono più comuni quando è presente cicatrizzazione - ad esempio, post-chirurgia, post-trauma, post-pericardite purulenta.

• Le massicce effusioni pericardiche croniche sono rare e costituiscono solo il 2-3,5% di tutte le grandi effusioni.

Versamento pericardico (epidemiologia)¹

• Piccoli versamenti pericardici sono spesso asintomatici e il versamento pericardico è stato riscontrato nel 3,4% degli studi autoptici generali.¹

• Studi nell'era pre-terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART) hanno riportato un'incidenza dell'11% di versamento pericardico nei pazienti con HIV. Tuttavia, post-HAART l'incidenza è molto ridotta (solo 2 pazienti in una coorte di 802 in uno studio).²

• Il 10,7% delle autopsie di pazienti oncologici mostra un versamento pericardico.

Ci sono molte cause di un versamento pericardico che possono essere sia locali, come nella pericardite acuta o pericardite cronica, sia sistemiche. Tra le cause del versamento pericardico ci sono:

• Idiopatico.

• Pericardite infettiva: virale - ad esempio, HIV, tubercolosi (TB), funghi, parassiti, sifilide, batterica.

• Infarto miocardico acuto.

• Lesione renale acuta o malattia renale cronica.

• Malignità (sia primaria che secondaria): può svilupparsi da un'estensione diretta o diffusione metastatica della malignità sottostante, da un'infezione opportunistica o da una complicazione della radioterapia o chemioterapia.³

• Tumori benigni.

• Ipotiroidismo.

• Trauma.

• Febbre familiare mediterranea.

• Malattia di Whipple.

• Aneurisma aortico rotto con perdita nel sacco pericardico.

• Anemia cronica grave.

• Sarcoidosi.

• Post-radioterapia.

• Post-chirurgia cardiaca:⁴
  

  • Dopo un intervento di cardiochirurgia, si può riscontrare un versamento localizzato alla parete posteriore, con compressione completa dell'atrio destro.

  • Questo porta a tamponamento cardiaco.

  • Questo potrebbe essere interpretato erroneamente come mixoma atriale o altro tumore cardiaco.

• Malattie autoimmuni: lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, febbre reumatica acuta, granulomatosi con poliangioite, sclerodermia.

• Indotto da farmaci - ad esempio, idralazina, isoniazide, minoxidil, fenitoina, anticoagulanti, metisergide.

I sintomi prodotti da un versamento pericardico dipendono dalla velocità con cui si forma il versamento, oltre che dalla dimensione del versamento. Molti versamenti da piccoli a moderati formati in un lungo periodo di tempo saranno relativamente asintomatici.⁵ Tuttavia, anche piccoli versamenti che si sono verificati rapidamente possono compromettere la circolazione e causare tamponamento.⁶

Sintomi

• Dolore toracico, pressione, disagio: il dolore pericardico può essere alleviato sedendosi e piegandosi in avanti e si intensifica stando sdraiati supini.

• Stordimento, sincope.

• Palpitazioni.

• Tosse, mancanza di respiro, raucedine.

• Ansia e confusione.

• Singhiozzo.

Segni

• Triade classica del tamponamento pericardico: ipotensione, suoni cardiaci ovattati, distensione delle vene giugulari.

• Pulsus paradoxus: esagerazione della normale variazione respiratoria nella pressione arteriosa sistemica (definita come una diminuzione della pressione arteriosa sistolica di oltre 10 mm Hg durante l'inspirazione). Un pulsus paradoxus nei pazienti con versamento pericardico aiuta a distinguere quelli con tamponamento cardiaco da quelli senza.⁷

• Fremito pericardico: il segno fisico più importante della pericardite acuta. Acuto e più spesso udibile durante l'espirazione con il paziente in posizione eretta e inclinato in avanti.

• Tachicardia.

• Il cuore può muoversi all'interno della cavità pericardica ('cuore oscillante') quando c'è un grande versamento pericardico. Questo movimento insolito del cuore crea condizioni 'pseudo' come il prolasso pseudomitralico, il movimento anteriore pseudosistolico della valvola mitrale, il movimento paradossale del setto interventricolare e la chiusura aortica midsistolica.⁸

• I segni respiratori includono tachipnea, riduzione dei suoni respiratori e il segno di Ewart (ottusità alla percussione sotto l'angolo della scapola sinistra a causa della compressione del polmone sinistro da parte del liquido pericardico).

• Altri segni includono epatosplenomegalia, polsi periferici indeboliti, edema e cianosi.

La diagnosi differenziale includerà le cause dell'insufficienza cardiaca destra e sinistra, tra cui:

• Tamponamento cardiaco.

• Embolia polmonare.

• Pericardite costrittiva.

• Aneurisma ventricolare.

• Infarto miocardico.

• Cardiomiopatia.

• FBC (conteggio dei globuli bianchi elevato, o citopenia come segno di malattia sottostante - ad esempio, cancro o HIV).

• Test di funzionalità renale ed elettroliti (può essere presente uremia).

• TFTs: TSH.

• Enzimi cardiaci (il livello di troponina è spesso minimamente elevato nella pericardite acuta).

• Autoanticorpi - ad esempio, fattore reumatoide, anticorpo antinucleare.

• Emocolture.

• I livelli elevati di antigene carcinoembrionario (CEA) nel liquido pericardico hanno un'alta specificità per l'effusione maligna.

• Ecocardiogramma:
  

  • L'ecocardiografia transesofagea è particolarmente utile nell'effusione pericardica loculata postoperatoria, o nell'identificazione di metastasi e ispessimento pericardico.

• CXR:
  

  • Può mostrare un aumento del rapporto cardiotoracico.

  • Grandi versamenti sono rappresentati come cardiomegalia globulare con margini netti.

  • Nei film laterali ben penetrati, il fluido pericardico è suggerito da linee lucenti all'interno dell'ombra cardiopericardica.

• ECG:
  

  • Può mostrare segmenti ST elevati con infarto miocardico o pericardite.

  • Ci possono anche essere voltaggi ridotti delle onde QRS e T, depressione del segmento PR, cambiamenti ST-T, blocco di branca e alternanza elettrica.

• Aspirazione del liquido pericardico per analisi:
  

  • Livello di proteine, conteggio delle cellule, coltura.

  • Striscio per bacilli acido-resistenti in caso di sospetta infezione da tubercolosi, soprattutto nei pazienti con HIV.

• Risonanza magnetica/TAC:
  

  • La risonanza magnetica può rilevare fino a 30 ml di liquido pericardico.

  • Sia la risonanza magnetica che la tomografia computerizzata possono essere superiori all'ecocardiografia nel rilevare versamenti pericardici loculati e ispessimenti pericardici.

• Pericardioscopia e biopsia pericardica, specialmente se si sospetta un versamento pericardico maligno.⁹

Le effusioni pericardiche possono verificarsi in assenza di tamponamento cardiaco. Tuttavia, quasi un terzo dei pazienti con grandi effusioni pericardiche idiopatiche sviluppa inaspettatamente un tamponamento cardiaco. Alcune autorità raccomandano che le grandi effusioni pericardiche vengano drenate se l'effusione persiste per più di un mese o se c'è un collasso del cuore destro. Se le effusioni pericardiche più piccole si ripresentano e il paziente rimane asintomatico senza compromissione emodinamica, si raccomanda un follow-up regolare con esame clinico e/o ecocardiografia.⁷

Farmacologico

La terapia con ossigeno aiuterà ad alleviare i sintomi nei pazienti la cui circolazione è compromessa da un versamento pericardico.

• Il trattamento della condizione sottostante - ad esempio, con agenti citotossici per la malignità, o steroidi e agenti non steroidei per l'artrite reumatoide, aiuterà a ridurre il volume di liquido nel sacco pericardico.

• I pazienti con disidratazione e ipovolemia possono migliorare temporaneamente con fluidi endovenosi che migliorano il riempimento ventricolare.

Chirurgico

• La pericardiocentesi può essere utilizzata per ridurre il volume di liquido nel sacco pericardico:⁸
  

  • Potrebbe non essere necessario quando la diagnosi può essere fatta basandosi su altre caratteristiche sistemiche, o quando le effusioni sono molto piccole o si risolvono con il trattamento antinfiammatorio.

  • La pericardiocentesi è controindicata in caso di ferite, aneurisma ventricolare rotto o ematoma aortico dissecante.

  • L'evacuazione con ago è impossibile e il drenaggio chirurgico è obbligatorio.

• Un approccio chirurgico è raccomandato solo nei pazienti con un versamento cronico molto grande, per i quali le pericardiocentesi ripetute non hanno avuto successo:
  

  • La creazione di una finestra pericardica subxifoidea con pericardiostomia è utilizzata come alternativa alla pericardiocentesi in alcuni centri:
    

    • Questa procedura è associata a bassi tassi di morbilità, mortalità e recidiva e può essere eseguita in anestesia locale.

    • Tuttavia, potrebbe essere meno efficace quando l'effusione è loculata.

    • Gli studi non hanno trovato differenze nella mortalità tra le due procedure. La pericardiotomia può produrre più complicazioni procedurali, mentre la pericardiocentesi può essere associata a un tasso di recidiva più elevato.¹⁰

    • La pericardiotomia ha un tasso di successo più elevato nel prevenire la recidiva nell'effusione pericardica maligna rispetto alla pericardiocentesi.¹¹

  • Nei pazienti con versamenti persistenti, può essere creata una finestra pleuropericardica, sia tramite chirurgia toracica video-assistita (VATS) che tramite toracotomia:
    

    • La finestra pleuropericardica consentirà il drenaggio del liquido nella pleura, da dove sarà più facilmente riassorbito.

    • Permette la resezione di un'area più ampia del pericardio rispetto all'approccio subxifoideo. Consente inoltre al chirurgo di affrontare eventuali patologie pleuriche concomitanti.

    • Tuttavia, richiede anestesia generale con ventilazione polmonare singola

  • Se l'effusione si ripresenta, si può anche considerare la pericardiotomia con palloncino:
    

    • Un catetere viene posizionato nello spazio pericardico sotto fluoroscopia che, dopo l'inflazione del palloncino, crea un canale per il passaggio del fluido nello spazio pleurico, dove il riassorbimento avviene più facilmente.

    • Questo potrebbe essere utile per le effusioni ricorrenti

  • Un'alternativa è la sclerosi pericardica:
    

    • Sono stati utilizzati diversi agenti sclerosanti con tassi di successo variabili - ad esempio, tetraciclina, doxiciclina, cisplatino e 5-fluorouracile.

    • Il catetere può essere lasciato in posizione per ripetere l'instillazione, se necessario, fino a quando l'effusione non si risolve.

    • Le complicazioni includono dolore intenso, febbre, infezione e disritmie atriali.

    • I tassi di successo sono riportati come >90% a 30 giorni.¹²

  • I processi neoplastici resistenti possono richiedere un trattamento intrapericardico.

• Tamponamento pericardico. Questo può portare a un grave compromesso emodinamico e alla morte.

• Versamento pericardico cronico. Questi sono versamenti che durano più di sei mesi e sono generalmente ben tollerati.

• La prognosi per un paziente con un versamento pericardico dipenderà dalla causa sottostante. I versamenti di grandi dimensioni generalmente indicano una malattia più grave.

• Se la causa scatenante non è pericolosa per la vita, piccoli versamenti cronici sono solitamente ben tollerati.