Tipi di ischemia intestinale

L'ischemia intestinale è stata classificata in tre tipi principali:

• Ischemia mesenterica acuta.

• Ischemia mesenterica cronica.

• Colite ischemica (ischemia colica).

Questo è un termine generico che copre una serie di condizioni, tra cui embolia e trombo arterioso mesenterico acuto, trombo venoso mesenterico e ischemia mesenterica non occlusiva (NOMI).

Tutti presentano le caratteristiche di una trasfusione di sangue compromessa all'intestino, traslocazione batterica (il passaggio di batteri intestinali a tessuti normalmente sterili) e risposta infiammatoria sistemica.

Quanto è comune l'ischemia mesenterica acuta? (epidemiologia)

This is chiefly a disease of people aged over 50, although younger people with risk factors for mesenteric venous thrombosis (MVT) - eg, fibrillazione atriale (AF) - can be affected. The overall incidence is low - around 0.09-0.2% of all hospital admissions - but is a common indication for emergency intestinal resection.¹

Fattori predisponenti

• Conditions causing arterial emboli - eg, mural thrombus following myocardial infarction, auricular thrombus associated with stenosi mitralica and AF, septic emboli from endocardite valvolare, frammenti di trombo aortico prossimale, cateterizzazione arteriosa che sposta frammenti di placca.

• Conditions causing arterial thrombosis - atherosclerosis (most common), aneurisma aortico oppure dissezione, arteritis, decreased cardiac output (eg, from infarto miocardico oppure insufficienza cardiaca cronica), disidratazione.

• NOMI - ipotensione, farmaci vasopressori, ergotamine, cocaina, digitale.

• MVT can be caused by:
  

  • Disturbi di ipercoagulabilità (ad es., carenza di proteina C e S).

  • Tumore che causa compressione venosa o ipercoagulabilità.

  • Infection - usually intra-abdominal such as appendicite, diverticolite, or abscess, venous congestion from cirrosi (portal hypertension).

  • Venous trauma from accidents or surgery, especially portocaval surgery, pancreatite, malattia da decompressione.

Sintomi dell'ischemia mesenterica acuta

La presentazione dei vari tipi è simile, con dolore colico da moderato a severo o costante e scarsamente localizzato.

Una caratteristica sorprendente è che i riscontri fisici sono sproporzionati rispetto al grado di dolore e, nelle fasi iniziali, può esserci una tenerezza minima o assente e nessun segno di peritonite.

Nelle fasi successive si sviluppano sintomi tipici di peritonismo, con difesa e dolore alla palpazione. A volte è possibile palpare una massa. L'esame può rivelare cause associate (ad esempio, FA).

Indagini

Un alto livello di sospetto e una diagnosi precoce con angiografia TC sono la chiave per ridurre i tassi di mortalità.

• Non ci sono test di laboratorio specifici. Un aumento del numero di globuli bianchi e/o del lattato può suggerire ischemia, ma non sono specifici.

• Le radiografie addominali semplici sono di scarsa utilità.

• Una TAC può mostrare gas in vari luoghi ectopici come la parete intestinale (pneumatosi intestinale) o la vena porta, edema della parete intestinale e/o mesenterico, impronte digitali, striature del mesentere e infarto di organi solidi.

• L'angiografia TC è il gold standard e mostra l'ostruzione arteriosa dovuta a emboli o trombo.¹ Multidetector computerised tomography (MDCT) with intravenous contrast enhancement is the specific investigation of choice.

• La somministrazione intraoperatoria di fluoresceina può essere necessaria per evidenziare quelle aree dell'intestino che necessitano di resezione.

Diagnosi differenziale

• Other causes of an addome acuto.

• Aneurisma dell'aorta addominale.

• Malattia biliare.

• Ischemia mesenterica cronica.

• Diverticolite.

• Gravidanza ectopica.

• Helicobacter pylori .

• Multisystem organ failure of sepsi.

• Infarto miocardico.

• Polmonite.

• Pneumotorace.

• Acute intermittent porfiria.

• Torsione testicolare.

Trattamento dell'ischemia mesenterica acuta¹

Cura medica

• La rianimazione iniziale con fluidi intravenosi e ossigeno dovrebbe essere effettuata.

• Il sondino nasogastrico deve essere posizionato.

• Si raccomandano antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa.

• A meno che non sia controindicato, si raccomanda anche l'eparina non frazionata per via endovenosa.

Assistenza chirurgica

• Una laparotomia tempestiva dovrebbe essere eseguita per i pazienti con peritonite manifesta.

• Gli obiettivi dell'intervento chirurgico includono il ripristino dell'afflusso di sangue all'intestino ischemico; la resezione di tutte le regioni non vitali e la conservazione di tutto l'intestino vitale.

Le procedure di rivascolarizzazione endovascolare possono avere un ruolo con l'occlusione arteriosa parziale.

Prognosi

Anche nelle migliori mani, il risultato è scarso. Se la diagnosi viene mancata, il tasso di mortalità è del 90%. Con il trattamento, il tasso di mortalità è ancora del 50-90%.² Survivors of extensive bowel surgery face considerable disability.

Questa è una malattia aterosclerotica cronica dei vasi che forniscono sangue all'intestino. È anche conosciuta come angina intestinale. Di solito sono coinvolte tutte e tre le principali arterie mesenteriche.

Quanto è comune l'ischemia mesenterica cronica? (Epidemiologia)

L'ischemia mesenterica cronica ha un'incidenza molto bassa, rappresentando meno di 1 su 1.000 ricoveri ospedalieri per dolore addominale.³

I pazienti sono tipicamente di sesso femminile e di età compresa tra i 50 e i 70 anni. Di solito presentano altre manifestazioni coesistenti di malattia aterosclerotica.

Fattori predisponenti

Questo è generalmente causato da fattori che predispongono all'aterosclerosi - ad esempio, fumo, ipertensione, diabete mellito e iperlipidemia.⁴

Sintomi dell'ischemia mesenterica cronica

La presentazione dei vari tipi è simile, con dolore colico da moderato a severo o costante e scarsamente localizzato.

La storia è tipicamente caratterizzata da perdita di peso, dolore postprandiale ('angina intestinale') e paura di mangiare.⁴

Di solito c'è una storia di malattie cardiovascolari come infarto miocardico o malattia cerebrovascolare. Altri sintomi aspecifici possono includere nausea, vomito o irregolarità intestinale.

L'esame può mostrare una vaga tenerezza addominale sproporzionata rispetto alla gravità del dolore, un soffio addominale e segni di malattia cardiovascolare generalizzata.

Diagnosi differenziale

• Ischemia mesenterica acuta.

• Other causes of an addome acuto.

• Causes of dispepsia.

• Diverticolite.

• Cancro gastrico.

• Pancreatite cronica.

• Cronica pielonefrite.

Indagini⁵

• Devono essere eseguiti test per escludere una malignità gastrointestinale e altri potenziali differenziali; a seconda della situazione, questo potrebbe includere un OGD, una colonscopia e una TAC addominale.

• Una angio-TC è il test di imaging definitivo preferito per l'ischemia mesenterica cronica. Ha in gran parte sostituito l'angiografia basata su catetere, anche se questa può occasionalmente essere ancora necessaria se un'anatomia insolita oscura le viste diagnostiche dall'angio-TC.

• L'ecografia duplex mesenterica è un altro metodo non invasivo per dimostrare il flusso sanguigno arterioso, ma è più influenzata da fattori esterni come l'obesità o i movimenti respiratori.

Trattamento dell'ischemia mesenterica cronica³

I pazienti asintomatici sono generalmente gestiti in modo conservativo, con la cessazione del fumo e la terapia antipiastrinica. Questi pazienti hanno una mortalità a cinque anni del 40%, con la maggior parte dei decessi attribuiti a infarto miocardico o morte cardiovascolare.

L'ischemia mesenterica cronica sintomatica (CMI) è un'indicazione per la rivascolarizzazione aperta o endovascolare, poiché i pazienti con CMI sintomatica non trattata hanno un tasso di mortalità a cinque anni che si avvicina al 100%.

Nutrition is important in pre-operative assessment, as patients are often malnourished at the time of diagnosis; nutrizione parenterale totale may be necessary both pre- and postoperatively. The optimal revascularisation approach depends heavily on the anatomy and pre-operative condition of the patient. Renal failure is a common postoperative complication.

Prognosi

For most patients the quality of life is poor. The constant fear of abdominal pain that may occur when eating food leads to significant weight loss. The malnourished state often leads to other metabolic and endocrine problems, such as osteoporosi and easy bruising.

Questo è causato da un compromesso della circolazione sanguigna che fornisce il colon. I rami marginali delle arterie coliche medie (territorio mesenterico superiore) e coliche sinistre (territorio mesenterico inferiore) forniscono i segmenti trasverso e discendente del colon e, con un bacino idrografico arterioso e linfatico esistente vicino alla flessura splenica, supportato da un'ulteriore arcata vascolare, questa parte del colon è a rischio.

Inoltre, il flusso sanguigno può essere compromesso dalla distensione colica con colite ischemica che si verifica nel segmento di intestino immediatamente prossimale a un'ostruzione (ulcerazione stercorale) o pseudo-ostruzione. La colite ischemica può anche essere causata da occlusione venosa.

Quanto è comune la colite ischemica? (Epidemiologia)

L'incidenza della colite ischemica è aumentata da 6,1 casi/100 000 persone-anno nel 1976-80 a 22,9/100 000 nel 2005-09.⁶ Many mild cases may go unreported.

Poiché la causa più comune è l'ateroma dei vasi mesenterici, è principalmente una malattia degli anziani ed è rara prima dei 60 anni.

L'età media per la diagnosi è 70 anni. È probabile che l'incidenza aumenti con l'invecchiamento della popolazione. Tuttavia, la condizione non è affatto sconosciuta nei gruppi di età più giovani, a causa di cause non cardiovascolari come l'abuso di cocaina.

Fattori predisponenti

• Thrombosis:
  

  • Trombosi dell'arteria mesenterica inferiore.

• Emboli:
  

  • Emboli arteriosi mesenterici.

  • Emboli di colesterolo.

• Decreased cardiac output or aritmie.

• Shock (sepsi, emorragia, ipovolemia).

• Trauma.

• Strangulated ernia oppure volvolo.

• Farmaci:
  

  • Digossina.

  • Estrogeni.

  • Farmaci antipertensivi.

  • Cocaina e metanfetamina.

  • Vasopressina.

  • Fenilefrina.

  • Pseudoefedrina.

  • Agenti immunosoppressori.

  • Agenti psicotropi.

• Chirurgia:
  

  • Bypass cardiaco.

  • Dissezione aortica and repair.

  • Ricostruzione aortoiliaca.

  • Colectomia con legatura dell'arteria mesenterica inferiore.

  • Operazioni ginecologiche.

• Vasculite:
  

  • Lupus eritematoso sistemico.

  • Poliarterite nodosa (hepatitis B, hepatitis C).

  • Tromboangioite obliterante.

  • Vasculite reumatoide.

  • Anemia falciforme.

• Disorders of coagulation:
  

  • Carenza di proteina C.

  • Carenza di proteina S.

  • Emoglobinuria parossistica notturna.

  • Resistenza alla proteina C attivata.

  • Deficienza di antitrombina III.

• Corsa a lunga distanza.

• Colonscopia o clisma opaco.

• Idiopatico.

Sintomi della colite ischemica

La condizione può essere difficile da diagnosticare, con sintomi aspecifici di un 'addome acuto', come il dolore addominale ad insorgenza acuta.

Il dolore è più frequentemente localizzato nella fossa iliaca sinistra. Nausea e vomito si verificano spesso e, nelle fasi successive, movimenti intestinali sciolti contenenti sangue scuro. Una marcata tenerezza può essere riscontrata nella fossa iliaca sinistra, ma la presenza di peritonite suggerisce ischemia a tutto spessore, perforazione o una diagnosi alternativa.

L'insorgenza acuta dei sintomi è un fattore distintivo utile tra la colite ischemica e la colite infiammatoria o infettiva, dove il dolore addominale spesso ha un'insorgenza più insidiosa.

I sintomi della colite ischemica si manifestano nel giro di poche ore e, a differenza della colite infettiva o infiammatoria, continuano a peggiorare con instabilità sistemica.

The diagnosis may be one of exclusion and should always be borne in mind in patients presenting with abdominal pain of indeterminate cause. In younger patients it is often associated with taking the contraceptive pill, cocaina oppure abuso di metanfetamine, the use of pseudoephedrine, anemia falciforme and inherited coagulopathies.^{7 8}

Indagini⁹

• La colite ischemica viene solitamente diagnosticata tramite una TC addominale, idealmente con contrasto endovenoso.

• La angiografia TC formale dovrebbe essere eseguita se si trova un'ischemia isolata del colon destro (poiché potrebbe essere un precursore dell'ischemia mesenterica acuta), o altrimenti se si sospetta un'ischemia mesenterica acuta.

• La colonscopia può mostrare una mucosa blu e gonfia che non presenta sanguinamento da contatto e risparmia il retto.

• L'ecografia dell'intestino può talvolta dimostrare la colite ischemica, ma dipende dall'operatore.

Diagnosi differenziale

• Dissenteria.

• Acuta malattia diverticolare of the colon.

• Acuta malattia infiammatoria intestinale.

• Perforation of a hollow viscus or pancreatite causing left-sided peritonitis.

Trattamento della colite ischemica¹⁰

Cura medica

• L'ischemia può essere transitoria e risolversi una volta che la causa dell'ipoperfusione è stata alleviata. Il riposo intestinale e le cure di supporto sono spesso utili.

• Si raccomandano antibiotici ad ampio spettro.

Assistenza chirurgica

• Se i sintomi non migliorano entro 24-48 ore, è necessario ripetere la colonscopia o l'imaging della vascolarizzazione mesenterica con angiografia TC per rivalutare la gravità e l'entità della malattia.

• Aumento della sensibilità addominale con difesa e dolore di rimbalzo, febbre, sanguinamento incontrollabile e ileo paralitico indicano una possibile infarto del colon (malattia grave) e richiedono una laparotomia urgente e la rimozione della parte necrotica del colon.

Prognosi

Questo dipende dalla posizione e dall'estensione della malattia, dalle malattie concomitanti e dal fatto che la condizione del paziente richieda o meno un intervento chirurgico d'urgenza. La gravità dell'IC e la mortalità complessiva sono più elevate nella malattia del lato destro, ma la mortalità complessiva è circa del 22%.¹⁰