Polmonite

Ci sono articoli separati su Polmonite da aspirazione, Polmonite da Pneumocystis jirovecii e Infezione del tratto respiratorio inferiore nei bambini.

Che cos'è la polmonite?

La polmonite è caratterizzata da un'infiammazione acuta, con un'intensa infiltrazione di neutrofili dentro e intorno agli alveoli e ai bronchioli terminali. A causa dell'infiammazione e dell'edema risultanti, il segmento broncopolmonare o l'intero lobo interessato possono essere consolidati.

La polmonite è tipicamente classificata in base all'organismo causale. I sintomi della polmonite includono tosse, febbre, dispnea, dolore toracico e affaticamento. I fattori di rischio, i segni e i sintomi di ciascun tipo di polmonite possono variare a seconda della sua eziologia e del meccanismo patogenetico.

• Età: in particolare neonati, bambini piccoli e anziani.

• Stile di vita: fumo e alcol.

• Infezioni virali precedenti: ad esempio, l'influenza può predisporre gli individui a Streptococcus pneumoniae .

• Respiratorio: asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), neoplasia, bronchiectasie e fibrosi cistica.

• Immunosoppressione: l'AIDS e la terapia citotossica aumentano il rischio di infezione da specie di Staphylococcus, tubercolosi, bacilli Gram-negativi e Pneumocystis jirovecii.

• Abuso di droghe per via endovenosa: spesso associato a Staphylococcus aureus .

• Ospedalizzazione: spesso coinvolge organismi Gram-negativi.

• Polmonite da aspirazione: i pazienti con coscienza compromessa, malattie neurologiche come malattie cerebrovascolari o il morbo di Parkinson, o ostruzione esofagea sono a rischio. La polmonite da aspirazione colpisce tipicamente il polmone destro ed è causata da anaerobi provenienti dall'orofaringe.

• Malattie predisponenti sottostanti, come il diabete mellito e le malattie cardiovascolari.

• Gli inibitori della pompa protonica sono associati a un rischio aumentato di 1,5 volte di polmonite acquisita in comunità a causa della ridotta secrezione di acido gastrico, che facilita la colonizzazione dei patogeni nel tratto respiratorio superiore.²³

Questa è una polmonite acquisita al di fuori di ospedali o strutture sanitarie. Comporta la presenza di sintomi e segni coerenti con un'infezione acuta delle vie respiratorie inferiori, accompagnata da nuove ombre radiografiche per le quali non vi è alcuna spiegazione alternativa.

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Patogenesi

Gli organismi più probabili sono: S. pneumoniae, S. aureus, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae e virus respiratori.⁵ I patogeni misti si verificano fino al 25% delle volte.

Quanto è comune la polmonite? (Epidemiologia) ⁶

• Lo 0,5-1% delle persone nel Regno Unito sviluppa la polmonite acquisita in comunità (CAP) ogni anno.

• Tra gli adulti che si presentano dai medici di base con sintomi di infezione delle vie respiratorie inferiori, il 5-10% viene diagnosticato con CAP, e il 22-42% di questi casi viene ricoverato in ospedale.

• Il tasso di mortalità per la polmonite acquisita in comunità (CAP) è compreso tra il 5% e il 14%, e oltre il 50% dei decessi correlati alla polmonite si verifica in persone di età superiore agli 84 anni.

• 1,2-10% degli adulti ricoverati in ospedale con CAP richiedono il ricovero in unità di terapia intensiva, e per questi pazienti il rischio di morte è superiore al 30%.

• La polmonite acquisita in comunità (CAP) provoca circa 100.000 ricoveri ospedalieri ogni anno in Inghilterra.

• La maggior parte degli episodi di CAP si verifica durante l'autunno o l'inverno.⁷

Sintomi e segni della polmonite (presentazione)

• Sintomi: tosse, espettorato purulento (può essere macchiato di sangue o di colore ruggine), dispnea, febbre, dolore toracico pleuritico, brividi e sudorazioni notturne.

  • Gli anziani possono presentare principalmente sintomi sistemici come confusione, malessere, affaticamento, anoressia, mialgia e peggioramento di condizioni di salute preesistenti.

  • I bambini e i giovani adulti possono presentare nausea, dolore addominale, diarrea, mal di gola e mal di testa.

• Segni: tachipnea, respiro bronchiale, crepitii, sfregamento pleurico, ottusità alla percussione.

  • La diagnosi è improbabile se non ci sono segni focali al torace e se la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria e la temperatura sono normali.

Valutare se i pazienti con CAP necessitano di ricovero ospedaliero⁶

La decisione di ammettere si basa su una varietà di fattori, tra cui la gravità della malattia, l'età, i problemi di salute sottostanti e le circostanze sociali.

• L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) raccomanda di utilizzare il punteggio CRB-65 in combinazione con il giudizio clinico.

• Viene utilizzato un sistema di punteggio a 4 punti, con un punto per ciascuno dei seguenti:

  • Confusione: punteggio del test mentale abbreviato di 8 o meno, o nuova disorientamento in persona, luogo o tempo.

  • Frequenza respiratoria: 30 respiri/minuto o più.

  • Pressione sanguigna: pressione sistolica inferiore a 90 mm Hg o diastolica inferiore a 60 mm Hg.

  • Età: 65 anni o più.

I pazienti con un punteggio CRB-65 di 0 sono a basso rischio di mortalità e dovrebbero essere considerati per l'assistenza domiciliare. Considerare il ricovero ospedaliero per tutti gli altri pazienti, in particolare quelli con un punteggio CRB-65 di 2 o superiore. Per i pazienti con un punteggio di 3 o più (alta gravità), è richiesto il ricovero ospedaliero immediato.

Gestione della polmonite acquisita in comunità

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Quando si gestisce la polmonite, utilizzare un approccio sistematico per la valutazione e la gestione del paziente.

• Ossigeno: somministrare ossigeno per l'ipossia e considerare la ventilazione se c'è ipossia grave.

• Fluidi: fornire fluidi per via endovenosa ai pazienti con deplezione di volume.

• Analgesici: utilizzare farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e paracetamolo per il dolore pleuritico lieve. Il dolore più intenso può richiedere analgesia oppiacea, ma è necessaria cautela per evitare di aggravare la ritenzione di CO2.

• La soluzione salina nebulizzata può aiutare con l'espettorazione.

• La fisioterapia toracica ha un beneficio dubbio per la polmonite. La fisioterapia può essere più importante per aiutare a mobilizzare il paziente, ma una revisione Cochrane non ha trovato effetti sulla riduzione della mortalità.⁹

Consiglia ai pazienti con CAP di evitare di fumare, riposare e bere molti liquidi.

Consigli di sicurezza

Coloro che non migliorano dopo 72 ore di trattamento dovrebbero essere consigliati di cercare ulteriore consulenza medica. Tutti i casi che destano preoccupazione dovrebbero essere considerati per il ricovero ospedaliero. Ai pazienti della comunità dovrebbe essere consigliato di tornare se i loro sintomi non si risolvono dopo tre settimane.

Antibiotici^{6 10}

Gli antibatterici sono raccomandati in tutti i casi sospetti di polmonite, iniziando il prima possibile.

La terapia antimicrobica dovrebbe basarsi sulle caratteristiche del paziente, sul contesto, sulla gravità della polmonite e sulle informazioni disponibili riguardo ai patogeni locali e ai modelli di resistenza.

• CAP a bassa gravità:

  • Offrire un ciclo di cinque giorni di amoxicillina, riservando claritromicina, eritromicina (in gravidanza) o doxiciclina per i pazienti allergici alla penicillina o se si sospetta un patogeno atipico.

  • Interrompere gli antibiotici dopo cinque giorni a meno che i risultati microbiologici non suggeriscano un ciclo più lungo o il paziente non sia clinicamente stabile.

• CAP da moderata a grave:

  • I pazienti con CAP da moderata a grave sono normalmente trattati in ospedale. Tuttavia, ci possono essere occasioni (ad esempio, quando un paziente rifiuta il ricovero) in cui il medico di base è tenuto a fornire il trattamento.

  • Per la CAP di moderata gravità, il trattamento dovrebbe essere come per la CAP di bassa gravità in attesa dei risultati microbiologici.

  • Per la CAP ad alta gravità, dovrebbe essere offerto un ciclo di cinque giorni di co-amoxiclav con claritromicina o eritromicina (in gravidanza). Si può utilizzare la via orale o endovenosa, anche se quest'ultima può risultare difficile nella comunità.

  • La levofloxacina per via orale o endovenosa è un'opzione per i pazienti allergici alla penicillina.

Patogenesi

Gli organismi più comuni sono:

• Mycoplasma pneumoniae.

• Chlamydophila pneumoniae.

• Legionella pneumophila.

Altri microrganismi che causano modelli di presentazione simili attraverso infezioni polmonari includono:

• Chlamydophila psittaci: l'esposizione agli uccelli, in particolare quelli malati, è un indizio utile nella storia.

• Coxiella burnetii: presentandosi come febbre Q.

• Polmoniti virali: inclusa l'influenza A, la sindrome respiratoria acuta grave (SARS), il virus respiratorio sinciziale (RSV), gli adenoviridae e la polmonite da varicella (polmonite da varicella).

Epidemiologia

Organismi atipici potrebbero essere implicati in circa il 22% dei casi di CAP a livello globale. ¹²¹³

Fattori di rischio

• Mycoplasma e Chlamydophila si diffondono tramite contatto da persona a persona, con la trasmissione più comune in popolazioni chiuse come scuole e uffici.

• Le legionelle si trovano tipicamente in acque infestate e in sistemi idrici artificiali.

• Coxiella burnetii viene trasmesso per inalazione o per ingestione di prodotti animali contaminati.
  

Sintomi della polmonite atipica

• M. pneumoniae:¹⁴
  

  • Storia vaga e a insorgenza lenta nel corso di alcuni giorni o settimane di disturbi costituzionali, febbre, mal di testa, tosse secca con dolore tracheitico ± pleuritico, mialgia, malessere e mal di gola.

  • Questo è simile a molte delle comuni malattie virali, ma la persistenza e la progressione dei sintomi è ciò che lo distingue.

  • Negli individui altrimenti sani, di solito si risolve spontaneamente nel giro di poche settimane.

  • La tosse secca e stizzosa può essere molto persistente.

  • Le caratteristiche extra-respiratorie includono eruzioni cutanee come eritema multiforme, eritema nodoso e orticaria; complicazioni neurologiche come la sindrome di Guillain-Barré, mielite trasversa, atassia cerebellare e meningite asettica; complicazioni ematologiche come la malattia da agglutinine fredde e anemia emolitica; sintomi articolari come artralgia e artrite; complicazioni cardiache come pericardite e miocardite; raramente, può causare pancreatite.

• C. pneumoniae:¹⁵
  

  • Insorgenza graduale, che può mostrare miglioramenti prima di peggiorare di nuovo; il periodo di incubazione è di 3-4 settimane.

  • I sintomi iniziali di un'infezione aspecifica delle vie respiratorie superiori evolvono in caratteristiche bronchitiche o pneumoniche.

  • La maggior parte delle persone infette rimane in buona salute o è asintomatica.

  • La tosse con espettorato scarso è una caratteristica prominente.

  • La raucedine è una caratteristica comune.

  • Il mal di testa colpisce la maggior parte dei soggetti sintomatici.

  • La febbre è relativamente insolita.

  • I sintomi possono protrarsi per settimane o mesi, nonostante un ciclo di antibiotici appropriati.

  • Dove causa problemi significativi, ciò può essere dovuto a un'infezione secondaria o a una malattia coesistente, come il diabete.

• L. pneumophila:¹⁶
  

  • Questa tende ad essere la più grave delle polmoniti dovute a patogeni atipici. Vedi il separato Malattia del legionario articolo.

  • Focolai focalizzati attorno a sistemi di condizionamento o umidificazione mal mantenuti, spesso notati retrospettivamente dai medici di sanità pubblica.

  • Ha un periodo di incubazione di 2-10 giorni.

  • Iniziale lieve mal di testa e mialgia che portano a febbre alta, brividi e ripetuti tremori; i sintomi non toracici spesso predominano all'inizio.

  • La tosse è quasi sempre presente, inizialmente non produttiva ma può portare a espettorazione successivamente.

  • Dispnea, dolore pleuritico ed emottisi non sono rari.

  • Disturbi gastrointestinali, come diarrea, nausea e vomito o perdita di appetito/anoressia, possono verificarsi.

  • Potrebbero esserci complicazioni neurologiche come confusione, disorientamento e deficit neurologico focale.

  • Artralgia e mialgia sono spesso riportate.

  • Le complicazioni gravi includono pancreatite, peritonite, pericardite, miocardite, endocardite e glomerulonefrite.

Segni di polmonite atipica

• Cerca prove di coinvolgimento extra-toracico se si sospetta un patogeno atipico e controlla i segni vitali.

• I segni toracici generalmente non sono utili. Infatti, la discordanza tra i segni toracici e la malattia del paziente o la floridità dell'aspetto iniziale della CXR spesso solleva il sospetto di un patogeno atipico.

• Segni toracici aspecifici e prove di consolidamento possono essere trovati, ma questo è molto meno comune rispetto alle polmoniti 'standard'.

• Potrebbero esserci segni in altri sistemi, a causa delle complicazioni dell'infezione.

Gestione della polmonite atipica

Le polmoniti dovute a patogeni atipici sono solitamente trattate come altre CAP, almeno inizialmente. I test sierologici hanno poco valore per la maggior parte dei pazienti con CAP.¹¹

• Doxiciclina, claritromicina ed eritromicina (l'opzione preferita in gravidanza) si sono dimostrate efficaci nel trattamento dei tre organismi infettivi più comuni. Dovrebbero essere considerate in tutti i casi di polmonite (inclusa quella acquisita in comunità) dove si sospettano patogeni atipici.¹⁰

• La resistenza ai macrolidi è una preoccupazione crescente.¹⁷

• Le infezioni gravi da legionella possono richiedere rifampicina oltre a un macrolide.¹⁶ .

• I fluorochinoloni sono efficaci anche contro tutti e tre i comuni organismi infettivi.¹⁰

Questa è definita come una nuova infezione del parenchima polmonare che compare più di 48 ore dopo il ricovero in ospedale.

• Si verifica principalmente nei pazienti che sono gravemente debilitati, immunocompromessi o sottoposti a ventilazione meccanica.

• L'infezione che si verifica meno di cinque giorni dopo il ricovero ospedaliero è solitamente causata da S. pneumoniae.

• L'infezione che si verifica dopo questo periodo è solitamente causata da H. influenzae , Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa e altri batteri Gram-negativi non pseudomonali.

• La polmonite acquisita in ospedale è spesso causata da più organismi.

• Edema polmonare.

• Versamento pleurico.

• Pneumotorace.

• Embolia polmonare.

• Asma.

• BPCO.

• Bronchiectasie.

• Alveolite fibrosante.

• Neoplasia.

• Sarcoidosi.

• Complicazione della polmonite - ad esempio, empiema e ascesso polmonare.

Le indagini di solito non sono necessarie per la maggior parte dei pazienti gestiti nella comunità. Metodi semplici come la pulsossimetria possono essere utilizzati per valutare l'ossigenazione e lo stato clinico.

Se un paziente viene ricoverato in ospedale, le seguenti indagini potrebbero aiutare con la diagnosi:

Radiografia del torace

Una diagnosi definitiva di polmonite acquisita in comunità (CAP) richiede evidenza di consolidamento su una radiografia del torace (CXR). Pertanto, si raccomanda di eseguire una CXR per tutti i pazienti ricoverati in ospedale il prima possibile, idealmente entro 4 ore dal ricovero.

Esami del sangue

• Emocromo completo con formula leucocitaria.

• Proteina C-reattiva (CRP) per aiutare la diagnosi e come misura di base.

• Urea ed elettroliti.

• Test di funzionalità epatica.

• Emocolture.

• Gas nel sangue arterioso (ABG)

Altri esami

• Esame e coltura dell'espettorato.

• Aspirazione del liquido pleurico (per biochimica e coltura).

• Test dell'antigene urinario per pneumococco e legionella.

Immagine radiografica della polmonite prima (sinistra) e dopo (destra) la terapia antibiotica

Polmonite acuta

© Hellerhoff, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

• Versamento pleurico che è solitamente sterile.

• Empiema: può verificarsi un versamento reattivo ma è insignificante. L'empiema è potenzialmente più serio e si presenta come la persistenza di febbre e leucocitosi dopo 4-5 giorni di terapia antibiotica appropriata.

• Ascesso polmonare: può essere causato da S. pneumoniae ed è classicamente osservato nei pazienti con polmonite da klebsiella o stafilococco.

• Sindrome da Distress Respiratorio Acuto (ARDS)

• Pneumatocele.

• Pneumotorace.

• Piopneumotorace, ad esempio, a seguito della rottura di un ascesso polmonare stafilococcico nella cavità pleurica.

• Trombosi venosa profonda (DVT).

• Setticemia, pericardite, endocardite, osteomielite, artrite settica, ascesso cerebrale e meningite (particolarmente nella polmonite pneumococcica).

• Bronchiectasie post-infettive.

• Lesione renale acuta.

La mortalità da CAP è inferiore all'1% in coloro che sono abbastanza in salute da essere gestiti nella comunità.¹⁹ Il tasso di mortalità nei pazienti ricoverati in ospedale è del 5-10% per coloro che non necessitano di ricovero in terapia intensiva, fino al 25% nei pazienti intubati e quasi al 50% nei pazienti in terapia intensiva che richiedono la somministrazione di vasopressori.²⁰

La legionella ha il decorso più grave e può causare una morbilità significativa se non trattata precocemente. Una meta-analisi di pazienti sottoposti a due diversi regimi di trattamento ha riportato che quelli che assumevano chinoloni avevano un tasso di mortalità del 4%, mentre quelli che assumevano macrolidi avevano un tasso di mortalità del 10,9%.²¹

I principali metodi di prevenzione consistono nella gestione dei fattori di rischio, principalmente attraverso la vaccinazione e la cessazione del fumo.

Vaccinazione

• Secondo l'Agenzia per la Sicurezza Sanitaria del Regno Unito, agli adulti di età pari o superiore a 65 anni e ai gruppi a rischio (ad esempio, quelli con diabete, malattie respiratorie croniche, malattie renali croniche o immunosoppressi) dovrebbe essere offerta una singola dose del vaccino 23-valente vaccino polisaccaridico pneumococcico (PPV23).

• Gli adulti di età pari o superiore a 65 anni e i gruppi a rischio dovrebbero anche ricevere un vaccino antinfluenzale annuale se non ci sono controindicazioni.

Cessazione del fumo

• Il fumo di sigaretta, incluso il fumo passivo, è un fattore di rischio indipendente per la CAP.²² Pertanto, è fondamentale incoraggiare la cessazione del fumo, in particolare per coloro a rischio di polmonite.