Volvolo del sigma

Che cos'è il volvolo del sigma?

Il volvolo del sigma si verifica in casi di stitichezza cronica di lunga durata, in cui i pazienti sviluppano un colon grande, allungato e relativamente atonico, particolarmente nel segmento sigmoideo. Spesso viene definito megacolon acquisito o idiopatico. Nel volvolo del sigma, un grande ansa sigmoidea piena di feci e distesa con gas si attorciglia sul suo peduncolo mesenterico creando un'ostruzione a circuito chiuso. Se non corretto, l'infarto venoso porta a perforazione e peritonite fecale.

• Il volvolo del sigma è un'emergenza chirurgica comune, soprattutto nei pazienti anziani.¹

• Il volvolo del sigma è una delle principali cause di ostruzione colica acuta in Sud America, Africa, Europa orientale e Asia, ma è raro nei paesi sviluppati come gli Stati Uniti, il Regno Unito, il Giappone e l'Australia.²

• Il volvolo del sigma è la terza causa principale di ostruzione del colon negli adulti, ma è raro nei neonati e nei bambini.³

Fattori di rischio per il volvolo del sigma

• Gli anziani.

• Stitichezza cronica.

• Megacolon, grande colon sigmoideo ridondante e colon eccessivamente mobile.³

• È più comune negli uomini.⁴

La presentazione varia ampiamente, da asintomatica a franca peritonite secondaria a perforazione colica.

• Molto spesso il volvolo del sigma si presenta con dolore colico improvviso nella parte inferiore dell'addome, associato a una marcata distensione addominale e all'incapacità di emettere gas o feci.⁵

• Può presentarsi in modo insidioso con distensione addominale cronica, stitichezza, disagio addominale inferiore vago e solitamente colico e vomito.

• Potrebbe esserci una storia di attacchi lievi ricorrenti alleviati dal passaggio di grandi quantità di feci e/o gas.

• Il vomito si verifica tardi, quando la distensione può essere molto grave.

• L'esame addominale rivela un addome timpanico, disteso (ma solitamente non dolente), e può essere presente una massa palpabile.

• Shock e un aumento della temperatura possono essere presenti se si è verificata una perforazione del colon.

• L'esame rettale mostra solo un'ampolla rettale vuota.

• Il ritardo nella diagnosi e nel trattamento del volvolo del sigma porta a ischemia colica con caratteristiche di perforazione e peritonite.

• Radiografia addominale semplice: singolo ansa sigmoidea grossolanamente dilatata che raggiunge comunemente lo xifoide.

• Potrebbe essere necessario un clistere di bario limitato senza preparazione intestinale (può risultare in una decompressione di per sé).

• La tomografia computerizzata è la tecnica di imaging meno invasiva che consente la valutazione dell'ischemia della parete intestinale.

Vedi anche l'articolo su Ostruzione intestinale e ileo.

• Altre forme di ostruzione del colon, in particolare carcinoma del colon sigmoideo.

• Pseudo-ostruzione (ridotta motilità e dilatazione del colon).

• Diverticolo gigante del sigma.

• Stitichezza grave.

È generalmente necessaria un'ammissione ospedaliera urgente e un trattamento, sia con decompressione endoscopica del colon che con colectomia. Il volvolo del sigma acuto è un'emergenza chirurgica. Qualsiasi ritardo nel trattamento aumenta il rischio di ischemia intestinale, perforazione e peritonite fecale.

Se l'ischemia o la perforazione non sono sospettate clinicamente e/o radiologicamente, l'endoscopia flessibile dovrebbe essere eseguita come prima linea per decomprimere il colon sigmoideo.

La resezione urgente del sigma è indicata quando la detorsione endoscopica del colon sigmoideo non ha successo e in casi di colon non vitale o perforato.

La colostomia endoscopica percutanea si è dimostrata un'alternativa nella gestione del volvolo sigmoideo ricorrente in pazienti fragili e con comorbidità, non idonei o che rifiutano l'intervento chirurgico.⁶

Decompressione

• Con il paziente in posizione laterale sinistra, la decompressione e lo srotolamento dell'ansa sigmoidea possono essere ottenuti inserendo delicatamente un sigmoidoscopio nel retto il più lontano possibile e facendo passare un tubo per flatus accanto al sigmoidoscopio. Questo viene poi manovrato delicatamente nell'ansa ostruita attraverso l'intestino attorcigliato, producendo un flusso di feci liquide e flatus con sollievo dall'ostruzione.

• Questa procedura consente una rapida decompressione del colon disteso, con immediato sollievo dei sintomi. Il tubo viene lasciato in posizione per 24 ore per mantenere la decompressione, prevenire la ricorrenza e dare tempo all'apporto vascolare alla parete intestinale di recuperare.⁷

• Il paziente dovrebbe essere monitorato per dolore addominale persistente e feci con sangue, che potrebbero indicare ischemia e la necessità di un intervento chirurgico.

Chirurgia

Dopo il trattamento conservativo, spesso si verificano ulteriori episodi di volvolo e quindi è spesso necessaria un'operazione chirurgica elettiva per prevenire ulteriori recidive.

• La resezione del colon sigmoideo ridondante è l'operazione standard d'oro.² Di solito si tratta di una colostomia a doppia canna in cui entrambe le estremità divise dell'intestino vengono portate sulla parete addominale (procedura di Paul-Mikulicz).

• È indicato per i pazienti in cui la decompressione con tubo fallisce o per coloro che presentano segni che suggeriscono ischemia intestinale.

• La sigmoidectomia con anastomosi primaria è una buona opzione per la gestione definitiva del volvolo del sigma.⁸

• Recidiva.

• Ostruzione intestinale.

• Perforazione e peritonite fecale.

• La mortalità complessiva in alcuni studi è inferiore al 5%.²

• Tuttavia, altri studi riportano un tasso di mortalità fino al 24%, a seconda dell'intervallo tra la diagnosi e il trattamento del volvolo del sigma.⁹