Il tratto gastrointestinale si estende dalle labbra all'ano e include il fegato, il sistema biliare e il pancreas, anche se, ai fini di questo articolo, la considerazione inizierà dall'esofago, poiché i problemi con la dentizione o con i disturbi e i tumori delle ghiandole salivari sono trattati altrove.

Questo articolo tratta prima la valutazione degli adulti e dei bambini verso la fine dell'articolo - vedi "Esame gastrointestinale per bambini" qui sotto.

Principi generali

Fai domande aperte e dai al paziente il tempo di elaborare. Tuttavia, è molto importante accertarsi che stiate 'parlando la stessa lingua'. Evita termini tecnici, gergo o abbreviazioni. Assicurati di capire cosa intende il paziente e ottieni chiarimenti su punti specifici. Per i pazienti, la parola 'stomaco' può significare qualsiasi cosa, dal diaframma all'inguine e include i genitali. 'Hai feci dure?' potrebbe far pensare al paziente se la sedia in cucina è comoda. 'Tossire sangue' significa emottisi o ematemesi? I pazienti spesso descrivono il dolore come 'cronico', intendendo grave piuttosto che di lunga durata.

I seguenti sono aspetti importanti della storia, che richiedono chiarimenti:

Disfagia

• Cosa significa difficoltà a deglutire? La disfagia ha molti componenti:

  • C'è dolore?

  • C'è una sensazione di ostruzione?

  • Il cibo viene rigurgitato? Se sì, quanto tempo dopo l'ingestione?

  • È un dolore bruciante subito dopo aver mangiato?

  • Se c'è una lamentela di ostruzione, chiedi al paziente di indicare il livello. L'ostruzione è solitamente a quel livello o al di sotto.

  • Il globus hystericus è solitamente accompagnato da una performance piuttosto teatrale e, a differenza dei disturbi neurologici, il paziente nega di poter ingoiare qualsiasi cosa ma non annega nella propria saliva e spesso non ha perso peso.

• See the separate articles Disfagia, Stenosi esofagee, membrane e anelli, Malattia da reflusso gastroesofageo e Cancro esofageo.

• Flatulenza, gas e gonfiore sono spesso causati da aerofagia (ingestione di aria) o da una dieta troppo ricca di fibre.

Dolore addominale

Se c'è una lamentela di dolore addominale, chiedi al paziente di indicare la posizione del dolore.

• Il paziente usa un solo dito o allarga le dita e muove il palmo su gran parte dell'addome?

• Qual è la natura del dolore? Nota il linguaggio del corpo. Un dolore bruciante è spesso descritto con una mano aperta che si muove verso l'alto, mentre un pugno chiuso viene usato per descrivere le coliche (o anche il dolore da ischemia cardiaca).

• Ci sono fattori aggravanti o allevianti? I primi possono includere cibi grassi. I secondi possono includere sedersi in avanti o assumere farmaci.

• Con quale frequenza si avverte il dolore e quanto dura?

• C'è radiazione altrove?

Do not accept such terms as 'indigestion' without clarification of exactly what the symptoms are. 'Indigestion', aggravated or induced by exercise and relieved by rest, is probably angina.

See the separate Dolore addominale e Dolore addominale in gravidanza articles.

Funzione intestinale

È molto facile per il medico e il paziente fraintendersi su questo argomento.

• Piuttosto che chiedere se l'intestino è normale, poiché normale è un parametro così variabile, informarsi su qualsiasi cambiamento nelle abitudini intestinali e la sua durata.

• Non accettare parole come stitichezza o diarrea senza ulteriori indagini. Cosa intende il paziente?

  • Quanto spesso?

  • Qual è la consistenza?

  • C'è urgenza o incontinenza fecale?

  • La defecazione è dolorosa (dischezia)? C'è tenesmo?

• C'è sangue o muco (chiamalo muco al paziente) nelle feci?

  • Se c'è sangue, è sempre presente o solo occasionalmente?

  • È mescolato con le feci o è separato e schizza il water? Questo aiuterà a indicare se il sanguinamento proviene da una parte bassa o più alta.

• Qual è il colore del movimento?

  • La melena è nera, appiccicosa e catramosa e deriva da un'emorragia gastrointestinale alta significativa.

  • La steatorrea è pallida, voluminosa e ha un odore molto sgradevole. Spesso è schiumosa, galleggia e richiede diversi tentativi per essere eliminata. Questo indica un malassorbimento gastrointestinale dei grassi.

Il Bristol Stool Chart può aiutare.¹²

Indagine sistematica

Questo è particolarmente importante in questo campo.

• L'appetito è buono?

• È cambiato?

• C'è qualche variazione di peso in aumento o in diminuzione?

  • Se sì, è intenzionale? Distingui la dieta dalla perdita di peso anomala.

  • Quanto e in quale periodo di tempo?

  • Non tutti hanno una bilancia a casa. Le cinture sono più strette o più larghe di prima? Perdita di peso significa malnutrizione.

  • Aumento di peso e espansione accompagneranno una massa addominale in crescita o ascite.

• Quando si visitano donne di età compresa tra circa 12 e 50 anni, registrare la data dell'ultimo ciclo mestruale. La mancata registrazione, con conseguente mancata diagnosi di una massa proveniente dal bacino, causerà un enorme imbarazzo.

• Chiedi informazioni sul fumo e sul consumo di alcol. Se c'è motivo di sospettare un consumo eccessivo di alcol, fai riferimento alle informazioni sulla dipendenza da alcol per la diagnosi e la gestione nelle cure primarie, aiuto e consigli.

  • Risposte come 'Bevo solo socialmente' sono prive di significato, poiché dipendono dalla compagnia che si frequenta.

  • Establish whether the patient drinks every day. Ask about volumes - a 'glass of wine' may mean more alcohol to one person than to another.

  • Annota le quantità esatte di sigarette fumate e alcolici bevuti e, se viene fornito un intervallo, annota la cifra più alta, poiché è più probabile che sia accurata.

• Chiedi informazioni sui farmaci e chiarisci che questo significa non solo i farmaci prescritti, ma anche quelli acquistati senza ricetta, i 'rimedi alternativi' e le droghe illecite.

  • I rimedi erboristici possono causare epatite.

  • L'abuso di oppiacei causerà nausea, anoressia e costipazione.

  • L'abuso di droghe per via endovenosa comporta un rischio di epatite C, epatite B e infezione da HIV. L'epatite C può essere presente anche in un individuo senza una storia sospetta, o che non ha usato droghe illecite per molti anni; ora è curabile, quindi abbiate una bassa soglia per il test.

  • I derivati della cocaina e delle anfetamine (sia prescritti, come per l'ADHD, sia ottenuti illecitamente) causano soppressione dell'appetito.

  • L'abuso di steroidi anabolizzanti può causare epatite e persino carcinoma epatocellulare.

  • Stabilire in quale forma vengono assunti i farmaci. I farmaci antinfiammatori non steroidei sotto forma di supposte (o, meno comunemente, quando usati topicamente) possono comunque causare gastrite, poiché il farmaco viene trasportato allo stomaco attraverso il sangue. C'è anche un alto rischio di proctite.

  • GLP-1 agonists taken for weight loss may cause gastrointestinal symptoms and may not be listed in the GP notes. Ask about these in a matter of fact way, trying to avoid any obesity related stigma.

• If there is anal pain, discharge or itch, take a sexual history in a matter of fact way - if you don't appear to be embarrassed, the patient is less likely to be.

• Chiedi se il paziente segue una dieta normale. I cambiamenti nelle abitudini alimentari potrebbero essere stati causati dai sintomi.

• Annota la storia familiare.

• Chiedi informazioni sui viaggi all'estero e sulla vita all'estero. La diarrea del viaggiatore è solo una possibilità. Molte altre malattie esotiche possono essere contratte.

Questo è trattato anche in numerosi altri articoli.

• Esame addominale gives a general account and is orientated to examination of the addome acuto oppure masse addominali.

• Specific areas with problems are covered in the separate articles Dolore nel quadrante superiore sinistro, Dolore nel quadrante superiore destro, Dolore alla fossa iliaca destra, Dolore nella fossa iliaca sinistra e Dolore lombare.

• Children pose specific difficulties. See the separate Esame pediatrico articolo.

Come sempre, l'esame inizia osservando il paziente.

Un'ispezione generale precede l'ispezione dell'addome.

• Establish what the patient's nutrition is like. Note whether the patient is thin and wasted, bloated and oedematous or obese. Are their clothes loose, or tight?

• Nota se la pelle appare pallida o gialla. Nelle persone di colore, un leggero colore giallo dei palmi è equivalente al pallore.

• Le caratteristiche della sclerodermia possono spiegare la disfagia.

• Look for liver palms and a hepatic flap as described in the separate Esame addominale articolo.

• Cerca anomalie delle unghie come il clubbing o la coilonichia.

• Controlla la sclera per l'ittero.

• Nota gli angoli della bocca. La cheilite angolare può suggerire una carenza di ferro. Nell'anemia perniciosa circa il 50% dei pazienti ha una lingua liscia con perdita di papille, ma questo può anche essere dovuto all'attrito in coloro che hanno un palato di plastica con protesi superiori.

• Nota se la bocca sembra sana.

• Nota se la dentizione è buona.

• Nota se c'è alitosi.

• La candida orale può essere associata alla candidosi esofagea, specialmente se l'immunità è soppressa.

Solo ora è il momento di rivolgersi all'addome e, come sempre, prima guardare.

• La distensione addominale può essere evidente.

• Le masse addominali possono essere evidenti all'ispezione.

• L'alta pressione nell'addome può causare la protrusione dell'ombelico. La cirrosi o l'ipertensione portale possono produrre vasi sanguigni prominenti sull'addome.

Ora è il momento della palpazione e, ancora una volta, si fa riferimento all'esame dell'addome, che include anche la palpazione per la splenomegalia e la rilevazione dell'ascite. L'epatomegalia può essere difficile da rilevare ed è spesso utile percuotere il margine del fegato. Il fegato è ottuso alla percussione mentre l'intestino è risonante.

• Controllare per ernie. L'ernia femorale è rara ma molto incline a strangolarsi.

• Considerare se è necessario un esame rettale digitale. Tale esame può rivelare un prolasso rettale o una causa evidente di sanguinamento rettale, sebbene le emorroidi siano così comuni da non escludere altre cause di sanguinamento.

• Il carcinoma del retto può essere palpabile.

• Se una persona anziana ha diarrea, è una possibilità concreta che si tratti in realtà di una diarrea spuria causata da un'impattazione fecale con trabocco. Pertanto, prima di iniziare una terapia che potrebbe aggravare la stitichezza, è imperativo eseguire un esame rettale. Il vecchio adagio è 'Metti il dito prima di mettere il piede.'

Questo include due aspetti importanti:

Essere consapevoli dei segnali di avvertimento che possono indicare malignità.

The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) advises a suspected cancer pathway referral for the following:

• Una massa addominale superiore compatibile con il cancro allo stomaco.

• Un risultato del test immunochimico fecale (FIT) di ≥10µg/g.

• Adults with a rectal mass or anal mass or unexpected anal ulceration (consider such a referral).

I seguenti sintomi dovrebbero indurci a inviare un FIT. Questo vale anche se hanno recentemente avuto un FIT normale nell'ambito del programma di screening del cancro intestinale; il programma di screening utilizza una soglia più alta per dire che un test è positivo rispetto a quando un FIT viene inviato per sintomi.

• An abdominal mass, change in bowel habit or iron-deficiency anaemia at any age.

• Aged ≥40 with unexplained weight loss and abdominal pain.

• Aged <50 with rectal bleeding and any one of abdominal pain or weight loss.

• Aged ≥50 with rectal bleeding, abdominal pain or weight loss.

• Aged ≥60 with anaemia even in the absence of iron deficiency.

I seguenti sintomi dovrebbero indurre a un'endoscopia urgente del tratto gastrointestinale superiore con accesso diretto, entro due settimane - se ciò non è possibile, sarebbe opportuno un rinvio per un sospetto percorso oncologico.

• Any patient with dysphagia.

• Qualsiasi paziente di età ≥55 anni con perdita di peso e uno dei seguenti sintomi: dolore addominale superiore, reflusso o dispepsia.

A non-urgent direct access upper GI endoscopy should be arranged in the following situations:

• Any patient with haematemesis.

• People aged ≥55 with:

  • Treatment-resistant dyspepsia.

  • Upper abdominal pain with anaemia.

  • Raised platelet count with any of the following - nausea, vomiting, weight loss, reflux, dyspsepsia, upper abdominal pain.

  • Nausea o vomito con uno qualsiasi di perdita di peso, reflusso, dispepsia o dolore addominale superiore.

• An urgent ultrasound scan (within two weeks) should be done if there is a mass consistent with an enlarged liver or gall bladder.

Essere consapevoli delle molte malattie non del tratto gastrointestinale che devono essere considerate

• In females think of gynaecological conditions, although they rarely cause pain outside the pelvis.

• Note the full differential diagnosis of pain in the chest. Both toracico e dolore epigastrico can be cardiac in origin and many a patient with 'indigestion' has died of heart disease.

• Abdominal pain can be from the urinary tract or a aneurisma dissecante dell'aorta addominale.

• Tireotossicosi can cause weight loss.

• Insufficienza cardiaca congestizia can cause engorgement of the liver.

• Metabolic disease such as porfiria can cause abdominal pain.

• Depressione oppure malattia psicotica can cause apparently physical symptoms. Recognition of depression is not always easy but remember that depression can result from somatic illness and is not necessarily the cause. Screening per la depressione nelle cure primarie may be employed if there is suspicion.

I bambini, specialmente neonati e infanti, rappresentano un problema completamente diverso rispetto agli adulti.

• An important feature for children and babies is mancata crescita. Grafici centili plotting weight and height with time are extremely useful.

• I bambini vomitano molto facilmente e spesso non ne sono affatto turbati. I genitori ricorderanno come un bambino abbia vomitato durante un pasto e, prima che abbiano finito di pulire, il bambino stia già finendo il pasto con entusiasmo.

• Vomiting with a high temperature, unrelated to the gastrointestinal tract, is common and may be an indication of infection, such as UTI.

• La frequenza di defecazione nei neonati alimentati con latte è estremamente variabile poiché c'è poco residuo, soprattutto se sono allattati al seno.

• If children are asked where it hurts, they usually point to the umbilicus, even if the primary lesion is tonsillite oppure otite media.

• Problemi chirurgici acuti nei bambini can be very difficult to diagnose.

Examination of children also presents special difficulties. These are covered in the separate Esame pediatrico articolo.

L'esame rettale è quasi mai indicato nella pratica generale; se si considera la necessità di questo, pensare di parlare con il pediatra di turno.