Malattia a cellule falciformi e anemia falciforme

Che cos'è l'anemia falciforme?

La malattia a cellule falciformi è un'emoglobinopatia ereditaria.

L'emoglobina falciforme (HbS) deriva da una mutazione autosomica recessiva ereditata in cui il 17° nucleotide del gene della beta globina viene cambiato da adenina a timina e l'amminoacido acido glutammico viene sostituito dalla valina alla posizione 6 nella catena della beta globina.^{1 2}

Le cellule falciformi hanno una ridotta deformabilità e vengono facilmente distrutte, causando l'occlusione della microcircolazione e un'anemia emolitica cronica con un livello medio di concentrazione di emoglobina di circa 9 g/dL.

I disturbi falciformi includono il tratto falciforme eterozigote (AS), la malattia falciforme omozigote (SS), stati eterozigoti composti per HbS con emoglobine C, D, E o altre varianti strutturali e la combinazione del gene falciforme con diverse forme di talassemia.

La malattia a cellule falciformi si riferisce al gruppo di disturbi che colpisce l'emoglobina formando molecole di emoglobina anormali (HbS). L'anemia falciforme è il nome della forma specifica di malattia a cellule falciformi in cui c'è omozigosi per la mutazione che causa HbS (cioè HBSS).

I principali genotipi falciformi sono:¹

• Malattia HbSS o anemia falciforme: omozigote per la globina beta S con un fenotipo solitamente grave o moderatamente grave.

• HbS/beta0 talassemia: grave doppio eterozigote per HbS e beta0 talassemia, e quasi clinicamente indistinguibile dall'anemia falciforme.

• Malattia HbSC: doppio eterozigote per HbS e HbC con severità clinica intermedia.

• HbS/beta+ talassemia: gravità da lieve a moderata, ma variabile nei diversi gruppi etnici.

• HbS/persistenza ereditaria dell'Hb fetale (S/HPHP): asintomatico.

• Sindrome HbS/HbE: corso clinico molto raro e generalmente molto lieve.

• Combinazioni rare di HbS con HbD Los Angeles, HbO Arab, G-Philadelphia, tra gli altri.

La gravità clinica della malattia a cellule falciformi è molto variabile: una minoranza presenta poche complicazioni e la loro malattia è clinicamente inapparente; la maggioranza presenta forme intermedie, e un'altra minoranza presenta gravi complicazioni tra cui sepsi, ictus, episodi dolorosi ricorrenti, sindrome toracica acuta, ipertensione polmonare e priapismo.

• Eterozigoti; c'è tipicamente il 60% di HbA e il 40% di HbS. Il tratto falciforme protegge contro la malaria.

• Il tratto falciforme si verifica in circa 300 milioni di persone in tutto il mondo, con la più alta prevalenza di circa il 30% al 40% nell'Africa subsahariana.

• Le persone con tratto falciforme sono generalmente asintomatiche e non presentano anomalie fisiche. Tuttavia, il tratto falciforme è occasionalmente associato a morbilità significativa - ad esempio ematuria, ridotta capacità di concentrare l'urina, necrosi papillare renale, infarto splenico, rabdomiolisi da sforzo e morte improvvisa correlata all'esercizio fisico. Il tratto falciforme è anche associato a un raro ma spesso fatale cancro midollare renale.

• Nonostante la morbilità associata, la durata media della vita degli individui con tratto falciforme è simile a quella della popolazione generale.

• I test di laboratorio sono normali senza anemia, nessuna evidenza di emolisi e nessuna anomalia di laboratorio ad eccezione della presenza di emoglobina AS all'elettroforesi dell'emoglobina.

• La morte improvvisa può essere indotta da grave ipossia (incluso volare in aerei non pressurizzati, visitare altitudini molto elevate o problemi durante l'anestesia generale), grave disidratazione e sforzo fisico intenso.⁴

• Un'adeguata idratazione, evitare la perdita eccessiva di liquidi ed evitare il calore intenso sono molto importanti per aiutare a prevenire complicazioni come lesioni da calore da sforzo, infarto splenico, episodi di dolore e morte improvvisa.

• Le persone con tratto falciforme che partecipano ad attività sportive dovrebbero essere consigliate di aumentare gradualmente l'allenamento con progressioni misurate, consentendo periodi più lunghi di riposo e recupero tra le ripetizioni. Dovrebbero essere incoraggiati programmi di forza pre-stagione e di condizionamento specifici per lo sport.⁴

• La malattia a cellule falciformi è considerata la malattia genetica grave più comune nel Regno Unito e in Francia, con 10.000-15.000 persone colpite.⁵

• La prevalenza della malattia a cellule falciformi è più alta nell'Africa subsahariana.¹ Il gene della globina beta falciforme è ampiamente diffuso in Africa, Medio Oriente, Mediterraneo e India (ad esempio, i geni falciformi sono presenti in 1 ogni 50 asiatici e 1 ogni 100 greci del nord). Il gene si è diffuso attraverso il movimento delle popolazioni nei Caraibi, Nord America e Europa settentrionale.

• La frequenza dei portatori di anemia falciforme è fino a 1 su 4 tra gli africani occidentali e 1 su 10 tra gli afro-caraibici. Ci sono prove di una resistenza parziale dei portatori a tutte le forme di Plasmodium falciparum malaria in molte popolazioni.¹

Sintomi della malattia a cellule falciformi (presentazione)

I sintomi della malattia a cellule falciformi possono iniziare tra i 3 e i 6 mesi di età quando i livelli di HbF stanno diminuendo.

• Anemia, ittero, pallore, letargia, restrizione della crescita e debolezza generale; le cause più comuni di anemia sono la sequestro splenico acuto, l'aplasia transitoria dei globuli rossi e l'iperemolisi nei pazienti con infezione grave.

• Aumentata suscettibilità alle infezioni da batteri incapsulati come il pneumococco; il rischio di infezione grave è più alto prima dei 3 anni di età.

• La splenomegalia può essere presente nell'infanzia e nell'adolescenza, ma infarti splenici ricorrenti causano poi l'autosplenectomia.

• Pubertà ritardata.

• Crisi vaso-occlusive (ostruzione della microcircolazione da parte di globuli rossi falciformi, causando ischemia):⁵

  • Questo è il tipo di crisi più comune. Può essere scatenato da freddo, infezione, disidratazione, sforzo o ischemia. Spesso non si riesce a trovare una causa specifica.

  • L'occlusione dei piccoli vasi da parte degli eritrociti falciformi causa dolore che può variare da lieve a grave. Può presentarsi con articolazioni gonfie e dolorose, tachipnea o altri segni di coinvolgimento polmonare, segni neurologici, distensione addominale acuta e dolore (falcizzazione mesenterica e ischemia intestinale), dolore lombare (la necrosi papillare renale può causare colica renale o ematuria grave), priapismo, ifema e occlusione retinica.

  • Anche i grandi vasi possono essere coinvolti, causando ictus trombotici, sindrome toracica acuta falciforme e infarto placentare.

  • Ictus:

    • Presentazione variabile, inclusi attacchi e segni neurologici focali.

    • L'infarto cerebrale è più comune nei bambini.

    • L'emorragia da microaneurismi che si sviluppano intorno agli infarti ('moyamoya') è più comune negli adulti.

• Crisi aplastica (cessazione temporanea dell'eritropoiesi, causando grave anemia):

  • Di solito precipitato da un'infezione con parvovirus B19.

  • Di solito c'è una diminuzione dell'emoglobina in circa una settimana.

  • Il recupero può essere spontaneo, ma di solito è necessaria una trasfusione.

  • Con la grave anemia associata a una crisi aplastica, i pazienti possono presentare insufficienza cardiaca congestizia ad alta gittata.

• Crisi di sequestro (ingrossamento improvviso della milza, causando una diminuzione della concentrazione di emoglobina, collasso circolatorio e shock ipovolemico):

  • Si verifica principalmente nei neonati e nei bambini piccoli. La gravità è variabile ma può presentarsi con shock e anemia.

  • La sequestro splenico acuto è stato definito come una caduta acuta dell'emoglobina e un conteggio dei reticolociti marcatamente elevato, insieme a un aumento acuto delle dimensioni della milza.

  • Se non riconosciuta, la sequestro causa una mortalità significativa. I tassi di mortalità possono essere ridotti sostanzialmente attraverso l'educazione dei genitori, la palpazione regolare dell'addome a casa per rilevare i primi segni di ingrossamento della milza e la trasfusione tempestiva.

  • Il sequestro splenico ricorrente è un'indicazione per la splenectomia.

• Sindrome toracica acuta (crisi vaso-occlusiva che colpisce i polmoni):

  • Definito come un nuovo infiltrato polmonare sulla radiografia del torace combinato con una o più manifestazioni come febbre, tosse, produzione di espettorato, tachipnea, dispnea o ipossia di nuova insorgenza.

  • Le infezioni polmonari tendono a predominare nei bambini, mentre gli infarti predominano negli adulti.

• Crisi iperemolitica (emolisi eccessiva): rara; durante le crisi dolorose può verificarsi un aumento marcato del tasso di emolisi con una diminuzione del livello di emoglobina.

• Altre cause di anemia emolitica.

• Dolore acuto: valutare tutti i pazienti con anemia falciforme che si presentano con dolore acuto per determinare se il loro dolore è causato da un episodio acuto doloroso di anemia falciforme o se è possibile una diagnosi alternativa, in particolare se il dolore è riportato come atipico.⁷

• Emocromo e striscio di sangue: il livello di emoglobina è compreso tra 6-8 g/dL con un alto conteggio di reticolociti del 10-20%; i film di sangue possono mostrare eritrociti falciformi e caratteristiche di iposplenismo.

• Falcizzazione dei globuli rossi su un vetrino di sangue con metabisolfito di sodio al 2%.

• Test di solubilità della falce: una miscela di HbS in una soluzione riducente come il ditionito di sodio dà un aspetto torbido a causa della precipitazione di HbS, mentre l'emoglobina normale dà una soluzione limpida.

• L'analisi dell'emoglobina (ad esempio, tramite elettroforesi) è sempre necessaria per confermare la diagnosi. Non c'è HbA, 80-95% HbSS e 2-20% HbF.

• Il tratto falciforme viene diagnosticato attraverso il riscontro di un test di falcizzazione positivo insieme alle emoglobine A e S all'elettroforesi.

Altri esami, come i test di funzionalità renale, LFT e test di funzionalità polmonare, dovrebbero essere eseguiti anche al momento della diagnosi (baseline) e durante il monitoraggio di routine. Altri esami dipenderanno da eventuali complicazioni - ad esempio, screening delle infezioni, ecografia addominale, TAC della testa (ad esempio, se si sospetta un'emorragia subaracnoidea).

I programmi di screening neonatale possono identificare i bambini con anemia falciforme prima che presentino sepsi potenzialmente fatale. Le macchie di sangue prelevate dal tallone vengono solitamente raccolte da 3 a 10 giorni dopo la nascita e l'emoglobina viene analizzata. Questo identifica in modo affidabile i neonati affetti e consente di iniziare la penicillina entro i 3 mesi di età.⁵

• Il test pre-concezionale per le emoglobinopatie è raccomandato nei gruppi a rischio.⁸

• La diagnosi genetica pre-impianto dovrebbe essere offerta alle coppie a rischio di concepire un bambino con anemia falciforme.⁹

• Le politiche per lo screening prenatale e neonatale variano in tutto il Regno Unito. Public Health England raccomanda:¹⁰

  • Screening per l'anemia falciforme per tutte le donne in gravidanza nelle aree ad alta prevalenza.

  • Nelle aree a bassa prevalenza, il questionario sull'origine familiare (FOQ) viene utilizzato per determinare se una persona è probabilmente portatrice di anemia falciforme o di un altro disturbo dell'emoglobina.

  • A tutti i padri biologici viene offerto uno screening se la donna incinta è portatrice genetica di anemia falciforme o talassemia.

  • A tutti i neonati viene offerto lo screening per l'anemia falciforme come parte del programma di screening del sangue neonatale, solitamente quando hanno 5 giorni di vita.
    

• Lo screening pre-operatorio per l'anemia falciforme dovrebbe essere effettuato nei pazienti appartenenti a gruppi etnici in cui vi è una significativa prevalenza della condizione. Lo screening d'emergenza con test di solubilità della falce deve sempre essere seguito da un'analisi definitiva.⁸

• Diagnosi prenatale: l'anemia falciforme può essere diagnosticata anche in un feto attraverso la diagnosi prenatale (seguendo consulenza genetica) da amniocentesi, campionamento dei villi coriali e campionamento del sangue fetale. I test non invasivi che utilizzano il DNA fetale libero nella circolazione materna potrebbero essere un'opzione in futuro, ma attualmente sono utilizzati solo in studi di ricerca.¹¹

• Dolore severo non controllato da analgesici semplici o oppioidi a basso dosaggio.

• Disidratazione causata da vomito o diarrea severi.

• Sepsi grave: temperatura >38,5°C o >38°C se sotto i 2 anni, temperatura <36°C, o ipotensione.

• Sintomi o segni della sindrome toracica acuta, inclusi tachipnea, saturazione di ossigeno più del 5% al di sotto dello stato stazionario, segni di consolidamento polmonare.

• Nuovi sintomi o segni neurologici.

• Sintomi o segni di una caduta acuta dell'emoglobina.

• Ingrandimento acuto della milza o del fegato entro 24 ore, particolarmente nei bambini piccoli.

• Aumento marcato dell'ittero.

• Ematuria.

• Priapismo fulminante che dura più di due ore o peggioramento degli episodi ricorrenti.

La diagnosi precoce, la profilassi con penicillina, la trasfusione di sangue, l'imaging Doppler transcranico, l'idrossiurea e il trapianto di cellule staminali ematopoietiche possono migliorare notevolmente la sopravvivenza e la qualità della vita dei pazienti con anemia falciforme.¹²

Le carte nazionali per l'emoglobinopatia sono disponibili per individui affetti, portatori e normali dopo lo screening per l'emoglobinopatia. È considerata una buona pratica rilasciare carte per l'emoglobinopatia a coloro che hanno una emoglobinopatia maggiore e anche ai portatori dove è possibile fare una diagnosi definitiva.⁸

È molto importante che le persone con anemia falciforme siano controllate regolarmente in un centro specializzato; gli ospedali non specializzati dovrebbero contattare il centro specializzato più vicino quando trattano pazienti con anemia falciforme.⁶ I pazienti dovrebbero essere monitorati regolarmente in cliniche specialistiche per la loro crescita, sviluppo e funzione degli organi in modo che si possa considerare una gestione attiva prima che si sviluppi un'insufficienza d'organo. Si dovrebbe effettuare un rinvio per una valutazione specialistica se la pubertà è ritardata oltre i 14 anni nelle ragazze o 14,5 anni nei ragazzi.⁶

• Educazione dei genitori e dei pazienti:

  • Evitare situazioni che possono precipitare crisi (ad esempio, freddo, disidratazione e esaurimento) e riconoscere e trattare precocemente le infezioni.

  • La palpazione per valutare le dimensioni della milza e garantire una diagnosi precoce della sequestro splenico può ridurre significativamente i decessi.

  • Tutti i pazienti dovrebbero essere consigliati di evitare l'alcol a causa dei suoi effetti disidratanti e il fumo perché potrebbe causare la sindrome toracica acuta falciforme.

• Potrebbe essere necessaria l'integrazione di acido folico. L'integrazione di zinco dovrebbe essere considerata se la crescita è limitata. La carenza di vitamina D è molto diffusa nei bambini non bianchi nel Regno Unito e può coesistere con l'anemia falciforme, quindi si dovrebbe fornire consulenza riguardo all'integrazione vitaminica.⁶

• Psicologico:

  • Un buon supporto per i pazienti, le famiglie e gli altri assistenti è essenziale.

  • Terapia cognitivo comportamentale potrebbe essere indicata.

• Infezione:⁵

  • La profilassi orale con penicillina viene iniziata alla diagnosi. Il rischio di infezione pneumococcica rimane elevato ma diminuisce con l'età. C'è un costante aumento della prevalenza di pneumococchi resistenti alla penicillina.

  • La profilassi con penicillina viene continuata per tutta la vita in alcuni paesi, ma viene interrotta all'età di 5 anni in altri paesi.

  • Le vaccinazioni infantili di routine includono la protezione contro Haemophilus influenzae vaccini di tipo B e coniugati contro Streptococcus pneumoniae nella maggior parte dei paesi ad alto reddito.

  • I bambini dovrebbero anche ricevere il vaccino pneumococcico non coniugato a partire dai 2 anni di età, ripetuto ogni tre-cinque anni, e l'immunizzazione contro il meningococco, l'influenza e l'epatite B.

  • Poiché la malaria è una causa significativa di morbilità e mortalità nei pazienti con anemia falciforme, la chemioprofilassi antimalarica è spesso raccomandata nelle aree endemiche.¹³

• Trasfusioni di sangue:

  • La terapia trasfusionale è un intervento chiave per ridurre la morbilità e la mortalità nei pazienti con anemia falciforme.¹⁴

  • La trasfusione può essere necessaria per l'anemia grave o per ridurre la proporzione di HbS se ci sono complicazioni polmonari o del sistema nervoso centrale.

  • La trasfusione parziale di scambio (piuttosto che la trasfusione di supporto) è indicata quando è necessario ridurre rapidamente la percentuale di emoglobina S in complicazioni acute pericolose per la vita, come la sindrome toracica acuta grave, l'ictus acuto, l'insufficienza multiorgano o la preparazione urgente per un intervento chirurgico maggiore.⁶

  • Il sovraccarico di ferro è una possibile complicazione delle trasfusioni regolari e la chelazione del ferro dovrebbe essere iniziata in tutti i bambini che ricevono trasfusioni di sangue regolari.⁶

• Idrossicarbamide (idrossiurea):

  • Molti farmaci citotossici aumentano le concentrazioni di emoglobina fetale, il che è potenzialmente benefico per i pazienti con anemia falciforme. I benefici includono l'aumento delle concentrazioni di emoglobina e la diminuzione del numero di piastrine e globuli bianchi.¹

  • Permangono preoccupazioni riguardo ai suoi effetti mielosoppressivi e teratogeni e alla sua possibile tossicità a lungo termine. L'idrossicarbamide (idrossiurea) dovrebbe essere sospesa almeno tre mesi prima del concepimento.¹⁵

  • L'idrossiurea può ridurre:

    • La frequenza delle crisi nella malattia a cellule falciformi.

    • Gli episodi di sindrome toracica acuta.⁶

    • La necessità di trasfusioni di sangue. Non è ancora autorizzato per l'uso nella malattia a cellule falciformi.

  • Dovrebbe essere utilizzato solo su base nominativa con stretta supervisione ematologica.

• Trapianto di midollo osseo:⁵

  • Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche è potenzialmente curativo, ma attualmente viene utilizzato solo nei pazienti con un decorso clinico grave e un donatore consanguineo compatibile.

  • Il suo utilizzo è limitato dalla tossicità e dalla disponibilità di donatori adatti.

• Crizanlizumab, un anticorpo monoclonale che prende di mira la P-selectina, è stato approvato per la prevenzione delle crisi falcemiche da NICE nel 2021.¹⁶ Tuttavia, l'MHRA ha revocato la sua autorizzazione alla commercializzazione nel Regno Unito nel 2024, a seguito dei risultati dello studio STAND, che non ha dimostrato efficacia rispetto al placebo.¹⁷Non è più disponibile per l'uso nel Regno Unito.

• Ictus:

  • Prevenzione dell'ictus: si raccomanda che l'ecografia Doppler transcranica venga eseguita annualmente nei bambini di età compresa tra 2 e 16 anni con anemia falciforme e che le trasfusioni di sangue regolari siano considerate in quelli con risultati anomali all'ecografia Doppler transcranica.

  • La valutazione e la prevenzione dell'ipossia notturna (apnea ostruttiva del sonno) quando rilevante possono essere importanti nella prevenzione degli ictus.

  • La trasfusione di scambio dovrebbe essere eseguita quando si verifica un ictus. L'ictus è considerato un'indicazione per il trapianto di midollo osseo nei bambini e negli adolescenti che hanno fratelli con HLA identico.¹⁸

• Trattamento della sindrome toracica acuta:

  • Il trattamento include ossigeno inspirato, spirometria incentivante (utilizzata anche per le crisi dolorose con dolore alla schiena o al petto), pressione positiva continua delle vie aeree e trasfusione di scambio. Occasionalmente può essere necessaria la ventilazione.

  • Gli antibiotici vengono somministrati utilizzando una combinazione di un macrolide con una cefalosporina per via endovenosa.

  • La trasfusione o la trasfusione di scambio hanno prodotto miglioramenti in diversi studi non controllati.

  • Idrossicarbamide ha ridotto gli episodi di sindrome toracica acuta in uno studio multicentrico.

  • La trasfusione periodica è anche efficace nel prevenire le recidive.

• Trattamento del priapismo:⁶

  • Il priapismo è un'emergenza che richiede idratazione e analgesia.

  • Nei casi minori, lo svuotamento della vescica, l'esercizio fisico come il jogging, i bagni caldi e l'analgesia possono aiutare a interrompere un attacco.

  • L'etilefrina orale può ridurre la frequenza del priapismo intermittente.

  • In un episodio prolungato, l'aspirazione e l'irrigazione dei corpi cavernosi con adrenalina (epinefrina) o etilefrina è ora il trattamento di scelta.

  • I bambini e i loro assistenti dovrebbero essere consigliati di cercare un trattamento tempestivo e di recarsi in ospedale come emergenza se il priapismo persiste per più di due ore.

• Contraccezione:¹⁹

  • I contraccettivi a base di solo progestinico (pillole, iniezioni, impianti), i sistemi intrauterini a rilascio di progestinico (ad esempio Mirena®) e i metodi di barriera sono tutti adatti per l'uso nelle donne con anemia falciforme.

  • La contraccezione ormonale combinata a basso dosaggio e i dispositivi intrauterini possono essere utilizzati, sebbene abbiano un profilo di rischio leggermente peggiore. La contraccezione ormonale combinata aumenta il rischio di trombosi, come accade per qualsiasi donna, ma ci sono poche evidenze sul fatto che questo rischio aumenti ulteriormente nelle donne con anemia falciforme. I dispositivi intrauterini possono causare un aumento della perdita di sangue mestruale.

Crisi dolorose

Molti episodi di dolore acuto non complicato possono essere gestiti a casa con analgesici semplici e supporto della comunità.⁵

• Il dolore sperimentato in una crisi vaso-occlusiva deriva dalla privazione di ossigeno dei tessuti e dalla necrosi avascolare del midollo osseo.

• La dattilite è una manifestazione precoce comune che può verificarsi prima dei 6 mesi di età. È rara dopo i 2 anni di età.⁵

• Il rischio di episodi vaso-occlusivi è aumentato dall'esposizione al freddo, febbre e disidratazione.

• Oltre il 90% dei ricoveri ospedalieri per pazienti con anemia falciforme sono dovuti a crisi dolorose, ma quasi tutto il dolore falciforme viene gestito nella comunità.

• È stato riportato che il dolore si verifica fino al 30% dei giorni con una perdita del 10% dei giorni di scuola nei bambini.

• Idrossicarbamide può ridurre la frequenza delle crisi dolorose nella malattia a cellule falciformi (indicazione non autorizzata nel Regno Unito).²⁰

• Gestione:

  • Evita l'esposizione al freddo, febbre, disidratazione e stress.

  • La maggior parte degli episodi gestiti a casa risponde a una semplice analgesia orale, un aumento dell'assunzione di liquidi, calore e riposo.

  • Un semplice schema analgesico è appropriato, iniziando con paracetamolo e/o ibuprofene.⁶ Se necessario, utilizzare oppioidi deboli (ad es., codeina o destropropossifene) per i pazienti con dolore lieve.

  • Cerca sempre una causa - ad esempio, un'infezione.

  • Molti pazienti hanno piani personalizzati per il dolore - segui questi se disponibili.²¹

  • Ammettere i pazienti se il dolore non si attenua prontamente, se c'è bisogno di un trattamento con oppioidi forti, o se si notano febbre, pallore o segni di compromissione respiratoria.

  • Le benzodiazepine possono essere utili per ridurre l'ansia.

Gravidanza¹⁵

Le donne in gravidanza con anemia falciforme devono essere monitorate da un ostetrico e da uno specialista nella malattia che lavorano a stretto contatto. I feti sono a maggior rischio di prematurità, basso peso alla nascita e morte.

• Durante la gravidanza possono verificarsi peggioramento dell'anemia, crisi vaso-occlusive e sindrome toracica acuta.

• Alle donne con anemia falciforme dovrebbe essere offerta aspirina a basso dosaggio - 75 mg una volta al giorno - dalla 12ª settimana di gestazione fino alla 36ª settimana, nel tentativo di ridurre il rischio di sviluppare pre-eclampsia.

• Le donne con anemia falciforme dovrebbero essere consigliate di ricevere eparina a basso peso molecolare profilattica durante i ricoveri ospedalieri prenatali.

• La trasfusione profilattica di routine non è raccomandata durante la gravidanza per le donne con anemia falciforme, ma dovrebbe essere considerata per:

  • Donne con problemi medici, ostetrici o fetali precedenti o attuali legati alla malattia a cellule falciformi.

  • Donne che in precedenza assumevano idrossicarbamide a causa di una malattia grave.

  • Gravidanza multipla.

• Se è necessaria una trasfusione di scambio acuta per il trattamento di una complicanza falciforme, potrebbe essere opportuno continuare il regime di trasfusione per il resto della gravidanza.

Anestesia generale

• I pazienti con anemia falciforme sono ad alto rischio di complicanze perioperatorie, in particolare sindrome toracica acuta e dolore.

• La trasfusione pre-operatoria può ridurre il rischio di complicazioni post-operatorie.

Consigli di viaggio

• Aumentare l'assunzione di liquidi, astenersi dall'alcol e muoversi fisicamente durante i viaggi, compresi i voli, sono utili.

• Una profilassi antimalarica appropriata è essenziale per i pazienti che viaggiano in aree a rischio di malaria.

• Enfasi su un approvvigionamento di acqua potabile batteriologicamente pulita. I pazienti dovrebbero aumentare l'assunzione di liquidi orali oltre i 3 L/giorno standard per gli adulti quando si trovano in climi caldi, per compensare le perdite insensibili aumentate.

Terapia genica

La malattia a cellule falciformi è un buon candidato per la terapia genica perché un fenotipo normale può essere ripristinato nelle cellule malate con una sola copia normale del gene mutante.

Casgevy® (exagamglogene autotemcel) è stato autorizzato dalla MHRA nel 2023 ed è la prima terapia genica clinicamente disponibile per l'anemia falciforme.²² Al momento della stesura, NICE stava ancora valutando la sua efficacia clinica e il rapporto costo-efficacia, e non ha ancora formulato una raccomandazione riguardo al suo utilizzo da parte del NHS.

• La malattia a cellule falciformi è molto variabile nelle sue manifestazioni. Il modello di coinvolgimento degli organi cambia con l'età.

• Dolore cronico.

• Enuresi notturna.

• Infezione: i pazienti sono soggetti a infezioni, in particolare da pneumococco, tifo osteomielite e haemophilus a causa di iposplenismo risultante da falcizzazione e conseguente autosplenectomia.

• Ictus.

• Priapismo: i maschi con anemia falciforme possono sperimentare erezioni dolorose, che possono essere brevi ma ricorrenti o possono durare sei ore o più e portare all'impotenza.

• Insufficienza cardiaca: la malattia cardiaca del lato sinistro si verifica in circa il 13% degli adulti con anemia falciforme ed è principalmente causata da disfunzione diastolica, che è un fattore di rischio indipendente per la mortalità.¹

• La malattia polmonare cronica di solito si sviluppa in pazienti di età superiore ai 30 anni. Può svilupparsi il cor pulmonale. L'ipertensione polmonare si verifica in circa il 30% degli adulti con anemia falciforme ed è associata a un'alta incidenza di ulcere alle gambe, priapismo e disfunzione renale.

• Calcoli biliari causati da anemia emolitica cronica.

• Occhio: retinopatia, infarti retinici, emorragia retinica e distacco della retina.

• Complicazioni da trasfusione: alloimmunizzazione, esposizione a possibili infezioni, rischio di sovraccarico di ferro e conseguente danno agli organi.

• Ulcere croniche alle gambe: potrebbe infettarsi.

• La necrosi avascolare è una complicanza frequente e grave della malattia a cellule falciformi.²³ Spesso colpisce la testa del femore e la testa dell'omero.

• Danno cronico agli organi: la vaso-occlusione, l'iperemolisi e l'aumento della viscosità del sangue sono cause principali di danno cronico agli organi (osteonecrosi, insufficienza epatica, insufficienza renale, ulcera alle gambe, retinopatia), che varia molto in gravità.

• Malattia renale cronica: causa un peggioramento dell'anemia e può richiedere un trattamento con alte dosi di eritropoietina.

• Difficoltà di apprendimento:^{24 25}

  • Difetti neuropsicologici sottili, ma importanti e diffusi, derivano dalla malattia a cellule falciformi e possono essere presenti anche in assenza di complicazioni neurologiche evidenti.

  • Questo danno è probabilmente responsabile della ridotta capacità intellettuale di circa cinque punti di QI nei pazienti con anemia falciforme rispetto ai controlli.

  • Questa riduzione indica un aumento del rischio di difficoltà di apprendimento significative e la necessità di un'istruzione di recupero rispetto ai loro coetanei.

• La gravità clinica e la prognosi sono molto variabili, spaziando dalla sopravvivenza fino ai 60 e 70 anni a una malattia grave con danni significativi agli organi e morte precoce.

• L'aspettativa di vita mediana è attualmente di 40-60 anni nei paesi ad alto reddito, ma molto meno nelle aree a basso reddito.⁵

• La causa più comune di morte nei primi due anni di vita è l'infezione, con o senza sequestro splenico.²⁶

• Negli adulti, le cause comuni di morte sono gli accidenti cerebrovascolari, la sepsi, la sindrome toracica acuta e l'ipertensione polmonare.²⁶