Dyspepsia

Cos'è la dispepsia?¹

La dispepsia viene utilizzata per descrivere un insieme di sintomi del tratto gastrointestinale superiore che sono tipicamente presenti da quattro o più settimane, tra cui dolore o fastidio nella parte superiore dell'addome, bruciore di stomaco, reflusso acido, nausea e/o vomito.

Se i sintomi di bruciore di stomaco e rigurgito acido predominano, allora la malattia da reflusso gastroesofageo è la diagnosi più probabile.²

Dispepsia funzionale (nota anche come dispepsia non ulcerosa) si riferisce a persone con sintomi di dispepsia e risultati normali all'endoscopia (ulcera gastrica o duodenale, neoplasia gastrica o esofagite sono state escluse).

La prescrizione di farmaci per la guarigione delle ulcere varia di anno in anno, ma c'è una tendenza generale all'aumento. Uno studio sulla prescrizione di inibitori della pompa protonica (IPP) nella medicina generale del Regno Unito ha mostrato un aumento costante dal 1990 al 2014.³

• Un grande sondaggio ha rilevato che la dispepsia funzionale colpisce il 12% negli Stati Uniti e l'8% in Canada e nel Regno Unito. In persone con sintomi di dispepsia che si sottopongono a endoscopia, il 70-80% non presenta risultati clinicamente significativi e può essere classificato come dispepsia funzionale.¹

• Ci sono prove di prescrizione inappropriata di PPI (non conforme alle linee guida) da parte di medici di base e medici ospedalieri.⁴

• Disagio epigastrico

• Sazietà o gonfiore

• Gonfiore eccessivo

• Nausea

• Intolleranza ai cibi grassi

Chiedi sempre della storia familiare e dell'uso di farmaci.

In uno studio sui risultati endoscopici, si è riscontrato che i pazienti con sintomi dispeptici avevano:⁶

• Malattia da ulcera peptica (13%).

• GERD (18%).

• <p Dispepsia funzionale (66%).</p>.

I pazienti anziani hanno maggiori probabilità di avere una malattia grave.

• Controlla sempre la presenza di una massa addominale.

• Considera di eseguire un emocromo completo (FBC) per dimostrare un'altra funzione di allarme - ad esempio, anemia da carenza di ferro.

• Test per Helicobacter pylori.

Rinvio per endoscopia⁸

Non è necessaria un'indagine endoscopica di routine nei pazienti con dispepsia, ma dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti oltre i 55 anni di età in cui:

• Ulcera peptica.

• .

• IBS.

• Atypical GORD.

• Dolore biliare - ad esempio, calcoli biliari.

• Acalasia.

• .

• .

• Oesophageal spasm.

• Cancro esofageo o cancro allo stomaco.

Escludere masse addominali e altre cause di dolore addominale.

Rinvio

Per pazienti senza caratteristiche di allarme e con precedenti indagini per la dispepsia⁸

È possibile trattare sulla base del fatto che una patologia simile si sia ripresentata, anche se si consiglia di consultare uno specialista se il paziente non risponde al trattamento o se il diagnosi è in dubbio.

• Se in passato si è verificato un'ulcera peptica e non ci sono evidenze di H. pylori eradicazione, prescrivere la terapia di eradificazione di H. pylori terapia di eradicazione se il test è positivo. Vedi il documento separato Helicobacter Pylori per i dettagli.

• Se l'ulcera peptica è stata esclusa (dispepsia funzionale o non ulcerosa), H. pylori L'eliminazione (dopo un test positivo) può alleviare i sintomi.

• Per le persone con GERD, offrire un PPI a dose piena, come indicato nelle linee guida NICE, per quattro-otto settimane.¹⁰

• Se non si ottiene una risposta iniziale a un PPI (e l'endoscopia recente ha mostrato GERD), offrire H₂-receptor (H₂RA).

• Gli agenti procinetici non sono più raccomandati. Tuttavia, stanno emergendo diversi procinetici di nuova generazione come l'acotiamide. L'acotiamide ha ottenuto l'approvazione per l'uso in Giappone ed è attualmente in fase di valutazione in Europa.¹¹

• <span Alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di dosi elevate di PPI per un periodo prolungato e potrebbero infine essere candidati alla chirurgia anti-reflusso. Questa viene spesso eseguita tramite laparoscopia. Una revisione Cochrane del 2015 ha concluso che c'era una notevole incertezza nel bilancio tra benefici e rischi rispetto al trattamento medico a lungo termine con un PPI.</span>.¹² I rischi rispetto ai benefici di entrambi gli approcci devono essere discussi con gli individui caso per caso.

• Se si è verificata in passato un'oesofagite, prescrivere un PPI.

• Se i sintomi si ripresentano dopo il trattamento iniziale, offrire il PPI alla dose più bassa che controlli i sintomi.

• Se è stata diagnosticata una grave esofagite tramite endoscopia:

  • Un inibitore della pompa protonica a dose completa dovrebbe essere somministrato per otto settimane (tenendo conto delle preferenze e delle circostanze cliniche - ad esempio, tollerabilità agli IPP, condizioni di salute sottostanti e possibili interazioni con altri farmaci).

  • Passa a un altro PPI a dose piena o a dose elevata se il trattamento iniziale fallisce.¹⁰

  • Offrire un PPI a dose piena a lungo termine come trattamento di mantenimento.

Per il paziente non indagato senza segni di allarme⁸

La linea guida NICE suggerisce i seguenti passaggi:

• Revisare i farmaci: le possibili cause farmacologiche di dispepsia includono AINE, steroidi, antagonisti del calcio, nitrati, teofilline e bisfosfonati. Ridurre o interrompere se possibile.

• Offri consigli sullo stile di vita, ad esempio smettere di fumare, mangiare con maggiore regolarità, smettere di consumare alcol in eccesso.

• Gli antiacidi sono economici, semplici e potrebbero essere tutto ciò che serve per alleviare i sintomi occasionali. La maggior parte degli antiacidi contiene una miscela di idrossido di alluminio, che tende a causare stitichezza, e idrossido di magnesio, che tende a causare diarrea. L'equilibrio tra i due non può essere garantito e potrebbe verificarsi un disturbo della funzione intestinale. Se si consumano grandi quantità di antiacido, considerare la soppressione dell'acidità.

• Prova uno dei seguenti. La scelta alternativa può essere provata se i sintomi persistono o tornano:

  • Test per H. pylori (test del respiro con urea marcata con carbonio-13, antigene nelle feci o sierologia di laboratorio) ed eradicare se positivo.

  • Riduzione empirica dell'acidità (con PPI) - dose piena per un mese.

Se si è ottenuta una risposta soddisfacente in uno dei passaggi sopra, rassicura e torna alla cura di te stesso.

Se il paziente risponde a un PPI ma poi si riprende, considera un trattamento a dose bassa o intermittente.

Se i pazienti mostrano una risposta insufficiente al trattamento, considerare altre diagnosi (ad esempio, calcoli biliari) e/o il rinvio a uno specialista.

Pharmacological issues¹³

• Reazioni avverse ai PPI e H₂Le RAs sono generalmente rare e lievi, ma possono insorgere problemi gravi:

  • Problemi rari ma non gravi possono includere disturbi del gusto, edema periferico, fotosensibilità, febbre, artralgia, mialgia e sudorazione.

  • I problemi gravi includono disfunzione epatica, reazioni di ipersensibilità (tra cui orticaria, angioedema, bronchospasmo, anafilassi), depressione, nefrite interstiziale, disturbi del sangue (tra cui leucopenia, leucocitosi, pancitopenia, trombocitopenia) e reazioni cutanee (tra cui sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, eruzione bollose).

• Molti dei farmaci usati nella gestione della malattia da ulcera peptica riportano un avviso che non devono essere usati durante la gravidanza o l'allattamento:

  • Questo di solito è dovuto alla mancanza di informazioni sulla sicurezza in gravidanza piuttosto che a prove di effetti negativi durante la gravidanza.

  • Tuttavia, il misoprostol - un analogo della prostaglandina - dovrebbe essere evitato in gravidanza poiché può causare un aborto.

• I PPI vengono metabolizzati principalmente nel fegato. In caso di malattia epatica, potrebbe essere necessario un aggiustamento della dose di omeprazolo, pantoprazolo ed esomeprazolo. Non ci sono dati sull'uso del rabeprazolo in persone con grave compromissione epatica, quindi il produttore consiglia cautela.

• La sicurezza a lungo termine degli inibitori della pompa protonica (IPP) è stata oggetto di dibattito. Evidenze emergenti da diversi studi osservazionali suggeriscono che l'uso prolungato di IPP sia associato a un rischio maggiore di sviluppo di cancro gastrico. Ciò non significa che gli IPP debbano essere vietati universalmente per uso a lungo termine, ma che il loro impiego dovrebbe essere personalizzato in base al profilo rischio-beneficio dell'individuo. Il rischio è probabilmente limitato a persone con una storia attuale o passata di H. pylori infezione, in particolare quelli con lesioni precancerose dello stomaco sottostanti. I pazienti con reale necessità - ad esempio, quelli con esofago di Barrett o alto rischio di sanguinamento gastrointestinale superiore - non dovrebbero essere privati dei benefici della terapia con PPI a lungo termine. Sono necessarie ulteriori ricerche prospettiche.¹⁴

• L'omeprazolo e l'esomeprazolo possono interferire con il monitoraggio della warfarina.

I pazienti dovrebbero essere riesaminati alla fine di un ciclo di trattamento, soprattutto H. pylori eradicazione, per confermare un risultato soddisfacente. I criteri utilizzati per misurare un esito soddisfacente del paziente sono soggetti a controversie e gli strumenti per determinare gli endpoint clinici sono in evoluzione.

Se viene somministrata una semplice soppressione acida, il paziente dovrebbe essere rivalutato dopo uno o due mesi per accertarsi che l'obiettivo sia raggiunto e che non ci siano segnali di allarme come perdita di peso che possano suggerire una neoplasia.