Helicobacter pylori

Che cos'è l'helicobacter pylori?

Helicobacter pylori è un bacillo mobile, Gram-negativo, curvo o a spirale. Inizialmente era chiamato Campylobacter pyloridis. Fu poi rinominato C. pylori e successivamente H. pylori, man mano che la sua struttura veniva meglio identificata.

H. pylori can be classified into seven population types - hpAfrica1, hpAfrica2, hpNEAfrica, hpEastAsia, hpAsia2, hpEurope and hpSahul.¹ I genomi completi di diversi di questi tipi sono stati ora elaborati.² I genotipi più prevalenti nei pazienti con ulcere peptiche sono vacA-positivo e cagA-positivo.³

La presenza di vacA, cagA e altri ceppi di H. pylori è fortemente associato al cancro gastrico di tipo intestinale.⁴

• La prevalenza di H. pylori in molte aree del Regno Unito è inferiore al 15% e continua a diminuire.⁵

• I fattori di rischio includono uno status socio-economico basso e condizioni igieniche scarse o sovraffollamento. La prevalenza di H. pylori is higher in developing countries.⁶

• Come regola generale, la prevalenza di H. pylori aumenta con l'età.⁷

• A livello globale, più del 50% di tutte le persone è infetto.⁸

Più del 50% della popolazione mondiale è infettata da H. pylori, quindi l'infezione non è invariabilmente associata alla malattia.⁸ Tuttavia, è presente in quasi tutti i casi di ulcera duodenale e nella maggior parte dei casi di ulcera gastrica. Il riconoscimento dell'associazione tra H. pylori l'infezione e la malattia dell'ulcera peptica sono stati una svolta importante in gastroenterologia. L'ulcera peptica è rara senza H. pylori o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).⁹ C'è stato un dibattito sul fatto se H. pylori sia una causa di ulcera duodenale o se i due siano semplicemente associati. C'è un considerevole peso di prove a sostegno di quest'ultima ipotesi, incluso il fatto che una alta proporzione di bambini con malattia da ulcera duodenale risulta positiva per H. pylori.¹⁰

H. pyloriI pazienti positivi hanno un rischio aumentato di sviluppare adenocarcinoma gastrico, ma il legame non è semplice. L'associazione dipende in gran parte dal potenziale di H. pylori causare gastrite atrofica. Mentre l'eradicazione di H. pylori può ridurre il rischio oncogenico, una volta che la metaplasia è stabilita, questo diventa meno probabile.¹¹

Gastric mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma is a rare but interesting condition in that eradication of H. pylori provoca la regressione clinica del linfoma nel 75-80% dei casi.¹² Nel restante, sembra esserci una traslocazione di geni con proprietà oncogeniche.¹³

L'associazione tra H. pylori infection and gastro-oesophageal reflux disease remains controversial.

H. pylori l'infezione può essere asintomatica - come sopra.

Potrebbero esserci sintomi di ulcera peptica (dispepsia) - ad esempio, sensazione di pienezza, gonfiore, sazietà precoce e nausea.

• Rivedere i farmaci per possibili cause di dispepsia - ad esempio, antagonisti del calcio, nitrati, teofilline, bifosfonati, corticosteroidi e FANS. Nei pazienti che richiedono un rinvio, sospendere l'uso di FANS. Considerare la possibilità di malattie cardiache o biliari come parte della diagnosi differenziale.

• Oppure trattamento empirico per quattro settimane con un inibitore della pompa protonica (PPI) a dose piena oppure testare e trattare H. pylori può essere impiegato. Le prove attuali non offrono indicazioni sulla preferenza.

• È necessario un periodo di washout di due settimane dopo l'uso di PPI prima di effettuare il test per H. pylori con un test del respiro o un test dell'antigene fecale.

• If there is failure to resolve, or relapse on stopping acid suppression, evidence suggests testing and treating H. pylori se il test è positivo.

• L'eradicazione di H. pylori nei pazienti che stanno per iniziare i FANS riduce sostanzialmente il rischio di ulcere endoscopiche e complicate.¹⁶

La presenza di H. pylori dovrebbe essere confermata prima di iniziare il trattamento di eradicazione (strategia 'test e tratta'). NICE offre consigli su quale test utilizzare:¹⁴

Il test del respiro all'urea (13C), il test dell'antigene fecale di Helicobacter (SAT) o la sierologia di laboratorio dove la sua efficacia è stata validata localmente, sono raccomandati per la diagnosi di infezione gastro-duodenale da H. pylori. La Public Health England (PHE) consiglia che il test del respiro all'urea (13C) e il SAT non dovrebbero essere eseguiti entro 2 settimane dal trattamento con un inibitore della pompa protonica o entro 4 settimane dal trattamento antibatterico, poiché ciò può portare a falsi negativi.

Ritest per Helicobacter pylori

Nei pazienti con dispepsia funzionale, non è raccomandato il ritest di routine dopo l'eradicazione di H. pylori. PHE raccomanda il ritest nelle seguenti circostanze:

• Se la conformità è scarsa o ci sono alti tassi di resistenza locale.

• Sintomi persistenti e il test iniziale è stato eseguito entro 2 settimane dal trattamento con un inibitore della pompa protonica, o entro 4 settimane dal trattamento antibatterico.

• Ulcera peptica associata, linfoma MALT o dopo resezione di un carcinoma gastrico precoce.
  Taking aspirin without concomitant treatment with a proton pump inhibitor.

• Severe persistent or recurrent symptoms, particularly if not typical of gastro-oesophageal reflux disease.

Il riesame dovrebbe essere eseguito almeno 4 settimane (idealmente 8 settimane) dopo il trattamento. Nei pazienti che richiedono la soppressione dell'acido gastrico, dovrebbero essere utilizzati antagonisti dei recettori dell'istamina2. Il test del respiro con urea (13C) dovrebbe essere utilizzato per il riesame.

Offrire la terapia di eradicazione a tutti i pazienti con test positivi per H. pylori.

Ci sono diversi regimi. Probabilmente non c'è differenza tra i vari PPI disponibili, a condizione che vengano utilizzati alla dose equivalente e questa è una questione di scelta personale.

Le crescenti preoccupazioni riguardo alla resistenza hanno spinto il NICE a modificare le loro linee guida sugli antibiotici nel 2019. Quanto segue si basa sulle loro raccomandazioni.¹⁴¹⁷

If there is failure of treatment, this is usually due to poor compliance or to antibiotic resistance:

• Se c'è stata scarsa aderenza, potrebbe essere necessario un regime più tollerabile. Il disagio addominale e la diarrea sono molto comuni, ma il paziente dovrebbe essere incoraggiato a persistere per raggiungere l'eradicazione.

• La resistenza può svilupparsi anche durante il trattamento, specialmente con un singolo antibiotico.

• Il metronidazolo e la claritromicina sono gli antibiotici più implicati nella resistenza; i tassi di resistenza variano in tutto il Regno Unito.¹⁸.

Resistenza agli antibiotici

La ricerca globale suggerisce che sarebbe ragionevole avere protocolli locali basati sui modelli locali di resistenza agli antibiotici¹⁹ La resistenza al metronidazolo (in particolare) è altamente variabile.

• Risultati dello studio europeo di H. pylori i tassi di resistenza negli adulti erano del 17,5% per la claritromicina, del 14,1% per la levofloxacina e del 34,9% per il metronidazolo. I tassi di resistenza erano significativamente più alti per la claritromicina e la levofloxacina in Europa occidentale/centrale e meridionale (>20%) rispetto ai paesi dell'Europa settentrionale (<10%).²⁰

• La resistenza al metronidazolo è bassa nelle aree rurali del Regno Unito, ma può arrivare fino al 65% nelle aree urbane con grandi popolazioni di immigrati.²¹

• La resistenza all'amoxicillina è rara ma si verifica.

• Resistance can be acquired during treatment.

Patients who are not cured with two consecutive treatments, including clarithromycin and metronidazole, will have at least single and usually double resistance. No standard third-line therapy exists, although isolated studies have reported success with a PPI, bismuth subcitrate, tetracycline and metronidazole.²² Consultare un esperto se la terapia di seconda linea fallisce. Logicamente, ulteriori trattamenti dovrebbero basarsi sulla coltura prima del trattamento, ma uno studio ha rilevato che questo approccio spesso non riusciva a eradicare H. pylori .²³

• Ci sono prove definitive che l'eradicazione H. pylori migliora i tassi di remissione per le ulcere gastriche e duodenali ed è superiore e più conveniente rispetto alla terapia di mantenimento con soppressori acidi nel prevenire l'ulcera duodenale.

• Uno studio ha scoperto che H. pylori l'eradicazione è stata più efficace nel ridurre il sanguinamento ricorrente dell'ulcera gastroduodenale rispetto al solo trattamento di guarigione dell'ulcera.

• H. pylori eradication is beneficial in patients with dyspepsia who have been identified as H. pylori-positivo ma non ha effettuato un'endoscopia ('test e trattamento').¹⁴

• H. pylori l'eradicazione è stata proposta come trattamento di prima linea per i pazienti infetti con linfoma gastrico MALT di stadio I a basso grado.

• Le prove riguardanti l'effetto protettivo di H. pylori contro il carcinoma gastrico è complesso, ma il consenso è che dovrebbe essere eradicato il prima possibile e preferibilmente prima che siano presenti lesioni precancerose (vedi la sezione Sequelae di Helicobacter pylori sopra).

• I tassi di reinfezione sono variabili. Una revisione sistematica ha riportato un tasso di reinfezione globale del 3,1%. I paesi sviluppati avevano tassi di reinfezione più bassi rispetto a quelli dei paesi in via di sviluppo.²⁵

• In caso di dispepsia è necessario controllare solo per H. pylori eradicazione nei pazienti i cui sintomi ritornano.

• I pazienti con ulcera peptica dovrebbero sottoporsi a un nuovo test (gastrico o duodenale) sei-otto settimane dopo l'inizio del trattamento.

• Serology can remain positive for up to one year after eradication.

• If the patient was taking NSAIDs it will be necessary to discuss further management.

• Il misoprostolo a basso dosaggio è meno efficace della soppressione acida.

Vedi il Malattia dell'ulcera peptica articolo per dettagli sulla gestione delle ulcere non cicatrizzanti.

• Studi suggeriscono che i probiotici e i lattobacilli riducono l'attività di H. pylori. Uno studio ha riportato che l'uso di probiotici prima e durante il trattamento di eradicazione ha migliorato gli effetti di eradicazione. I migliori risultati sono stati ottenuti quando i probiotici sono stati utilizzati per più di due settimane.²⁶

• Si sostiene generalmente che H. pylori il test dovrebbe essere condotto esclusivamente per confermare un'infezione come causa della malattia e poi per eradicarla.

• Il rapporto rischio:beneficio di H. pylori l'eradicazione nei pazienti asintomatici richiede ulteriori valutazioni. Un ampio studio su pazienti asiatici ha fornito prove moderate che l'eradicazione riduce il rischio di carcinoma gastrico, ma sono necessari studi su pazienti di altre comunità etniche.²⁷

• H. pylori l'infezione è stata implicata nell'eziologia della malattia coronarica tramite un meccanismo autoimmune, ma sono necessarie ulteriori ricerche.²⁸ Allo stesso modo, H. pylori è stato collegato alla steatosi epatica non alcolica, ma sono necessarie ulteriori informazioni.²⁹