Helicobacter pylori

Che cos'è l'helicobacter pylori?

Helicobacter pylori is a motile, Gram-negative, curved or spiral bacillus. It was originally named Campylobacter pyloridis. It was then renamed C. pylori and later H. pylori, as its structure became better identified.

Patogenesi

H. pylori can be classified into seven population types - hpAfrica1, hpAfrica2, hpNEAfrica, hpEastAsia, hpAsia2, hpEurope and hpSahul.¹ Complete genomes of several of these types have now been worked out.² The most prevalent genotypes in patients with peptic ulcerations are vacA-positive and cagA-positive.³

The presence of vacA, cagA and other strains of H. pylori is strongly associated with intestinal-type gastric cancer.⁴

Prevalenza

• The prevalence of H. pylori in many areas of the UK is lower than 15% and continues to fall.⁵

• Risk factors include lower socio-economic status and unsanitary conditions or over-crowding. The prevalence of H. pylori is higher in developing countries.⁶

• As a general rule, the prevalence of H. pylori increases with age.⁷

• A livello globale, più del 50% di tutte le persone è infetto.⁸

Sequelae of Helicobacter pylori infection

More than 50% of the world's population are infected with H. pylori, quindi l'infezione non è invariabilmente associata alla malattia.⁸ However, it is present in almost all cases of duodenal ulcer and most cases of gastric ulcer. The recognition of the association between H. pylori infection and peptic ulcer disease was a major breakthrough in gastroenterology. Peptic ulcer is rare without either H. pylori or non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs).⁹ There has been some debate about whether H. pylori is a cause of duodenal ulcer or whether the two are simply associated. There is a considerable weight of evidence supporting the latter, including the finding that a high proportion of children who have duodenal ulcer disease test positive for H. pylori.¹⁰

H. pylori-positive patients have an increased risk of developing gastric adenocarcinoma, but the link is not a simple one. The association largely depends on the potential for H. pylori to cause atrophic gastritis. Whilst the eradication of H. pylori can reduce the oncogenic risk, once metaplasia is established, this becomes less likely.¹¹

Gastric mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma is a rare but interesting condition in that eradication of H. pylori causes clinical regression of the lymphoma in 75-80% of cases.¹² In the remaining, there appears to be translocation of genes with oncogenic properties.¹³

The association between H. pylori infection and gastro-oesophageal reflux disease remains controversial.

Caratteristiche di presentazione

H. pylori infection may be asymptomatic - as above.

Potrebbero esserci sintomi di ulcera peptica (dispepsia) - ad esempio, sensazione di pienezza, gonfiore, sazietà precoce e nausea.

Valutazione¹⁴¹⁵

• Rivedere i farmaci per possibili cause di dispepsia - ad esempio, antagonisti del calcio, nitrati, teofilline, bifosfonati, corticosteroidi e FANS. Nei pazienti che richiedono un rinvio, sospendere l'uso di FANS. Considerare la possibilità di malattie cardiache o biliari come parte della diagnosi differenziale.

• Oppure empirical treatment for four weeks with a full-dose proton pump inhibitor (PPI) oppure testing for and treating H. pylori may be employed. Current evidence offers no guidance on preference.

• A two-week washout period following PPI use is necessary before testing for H. pylori with a breath test or a stool antigen test.

• If there is failure to resolve, or relapse on stopping acid suppression, evidence suggests testing and treating H. pylori if the test is positive.

• Eradication of H. pylori in patients who are about to start NSAIDs substantially reduces the risk of endoscopic and complicated ulcers.¹⁶

Testing for Helicobacter pylori¹⁷

La presenza di H. pylori dovrebbe essere confermata prima di iniziare il trattamento di eradicazione (strategia 'test e tratta'). NICE offre consigli su quale test utilizzare:¹⁴

Il test del respiro all'urea (13C), il test dell'antigene fecale di Helicobacter (SAT) o la sierologia di laboratorio dove la sua efficacia è stata validata localmente, sono raccomandati per la diagnosi di infezione gastro-duodenale da H. pylori. La Public Health England (PHE) consiglia che il test del respiro all'urea (13C) e il SAT non dovrebbero essere eseguiti entro 2 settimane dal trattamento con un inibitore della pompa protonica o entro 4 settimane dal trattamento antibatterico, poiché ciò può portare a falsi negativi.

Ritest per Helicobacter pylori

In patients with functional dyspepsia, routine retesting after H. pylori eradication is not recommended. PHE recommends retesting in the following circumstances:

• Se la conformità è scarsa o ci sono alti tassi di resistenza locale.

• Sintomi persistenti e il test iniziale è stato eseguito entro 2 settimane dal trattamento con un inibitore della pompa protonica, o entro 4 settimane dal trattamento antibatterico.

• Associated peptic ulcer, MALT lymphoma, or after resection of an early gastric carcinoma.
  Taking aspirin without concomitant treatment with a proton pump inhibitor.

• Severe persistent or recurrent symptoms, particularly if not typical of gastro-oesophageal reflux disease.

Retesting should be performed at least 4 weeks (ideally 8 weeks) after treatment. In patients requiring gastric acid suppression, histamine2-receptor antagonists should be used. The urea (13C) breath test should be used for retesting.

Trattamento

Offer eradication therapy to all patients with positive tests for H. pylori.

Ci sono diversi regimi. Probabilmente non c'è differenza tra i vari PPI disponibili, a condizione che vengano utilizzati alla dose equivalente e questa è una questione di scelta personale.

Le crescenti preoccupazioni riguardo alla resistenza hanno spinto il NICE a modificare le loro linee guida sugli antibiotici nel 2019. Quanto segue si basa sulle loro raccomandazioni.¹⁴¹⁷

Fallimenti del trattamento

If there is failure of treatment, this is usually due to poor compliance or to antibiotic resistance:

• Se c'è stata scarsa aderenza, potrebbe essere necessario un regime più tollerabile. Il disagio addominale e la diarrea sono molto comuni, ma il paziente dovrebbe essere incoraggiato a persistere per raggiungere l'eradicazione.

• La resistenza può svilupparsi anche durante il trattamento, specialmente con un singolo antibiotico.

• Il metronidazolo e la claritromicina sono gli antibiotici più implicati nella resistenza; i tassi di resistenza variano in tutto il Regno Unito.¹⁸.

Resistenza agli antibiotici

La ricerca globale suggerisce che sarebbe ragionevole avere protocolli locali basati sui modelli locali di resistenza agli antibiotici¹⁹ Resistance to metronidazole (in particular) is highly variable.

• European study findings of H. pylori resistance rates in adults were 17.5% for clarithromycin, 14.1% for levofloxacin, and 34.9% for metronidazole. Resistance rates were significantly higher for clarithromycin and levofloxacin in Western/Central and Southern Europe (>20%) than in Northern European countries (<10%).²⁰

• La resistenza al metronidazolo è bassa nelle aree rurali del Regno Unito, ma può arrivare fino al 65% nelle aree urbane con grandi popolazioni di immigrati.²¹

• La resistenza all'amoxicillina è rara ma si verifica.

• Resistance can be acquired during treatment.

Patients who are not cured with two consecutive treatments, including clarithromycin and metronidazole, will have at least single and usually double resistance. No standard third-line therapy exists, although isolated studies have reported success with a PPI, bismuth subcitrate, tetracycline and metronidazole.²² Seek specialist advice if second-line therapy fails. Logically, further treatment should be based on culture before treatment, but one study found that this approach often failed to eradicate H. pylori .²³

Benefits of treatment²⁴

• There is definitive evidence that eradicating H. pylori migliora i tassi di remissione per le ulcere gastriche e duodenali ed è superiore e più conveniente rispetto alla terapia di mantenimento con soppressori acidi nel prevenire l'ulcera duodenale.

• Uno studio ha scoperto che H. pylori eradication was more successful in decreasing recurrent gastroduodenal ulcer bleeding than ulcer healing treatment alone.

• H. pylori eradication is beneficial in patients with dyspepsia who have been identified as H. pylori-positivo ma non ha effettuato un'endoscopia ('test e trattamento').¹⁴

• H. pylori eradication has been proposed as first-line treatment for infected patients with stage I low-grade gastric MALT lymphoma.

• The evidence concerning the protective effect of H. pylori against gastric carcinoma is complex but the consensus is that it should be eradicated as soon as possible and best before pre-cancerous lesions are present (see Sequelae of Helicobacter pylori section above).

• I tassi di reinfezione sono variabili. Una revisione sistematica ha riportato un tasso di reinfezione globale del 3,1%. I paesi sviluppati avevano tassi di reinfezione più bassi rispetto a quelli dei paesi in via di sviluppo.²⁵

Follow-up¹⁴

• In dyspepsia it is only necessary to check for H. pylori eradication in patients whose symptoms return.

• I pazienti con ulcera peptica dovrebbero sottoporsi a un nuovo test (gastrico o duodenale) sei-otto settimane dopo l'inizio del trattamento.

• Serology can remain positive for up to one year after eradication.

• If the patient was taking NSAIDs it will be necessary to discuss further management.

• Il misoprostolo a basso dosaggio è meno efficace della soppressione acida.

Vedi il separato Malattia dell'ulcera peptica article for details concerning the management of non-healing ulcers.

Prevenzione dell'helicobacter pylori

• Studies suggest that probiotics and lactobacilli reduce the activity of H. pylori. Uno studio ha riportato che l'uso di probiotici prima e durante il trattamento di eradicazione ha migliorato gli effetti di eradicazione. I migliori risultati sono stati ottenuti quando i probiotici sono stati utilizzati per più di due settimane.²⁶

• It is generally advocated that H. pylori testing should be driven purely to confirm an infection as the cause of disease and then to eradicate it.

• The risk:benefit ratio of H. pylori eradication in asymptomatic patients requires further evaluation. A large trial of Asian patients provided moderate evidence that eradication reduced the risk of gastric carcinoma but studies of patients from other ethnic communities are required.²⁷

• H. pylori infection has been implicated in the aetiology of coronary heart disease via an autoimmune mechanism but further research is required.²⁸ Likewise, H. pylori has been linked to non-alcoholic fatty liver disease, but more information is required.²⁹