Carcinoma anale

80% of anal cancers are squamous cell carcinomas (SCCs). Other tumour types include melanoma, linfoma e adenocarcinoma. Il comportamento del tumore dipende dal sito anatomico del tumore primario:

• Tumori del margine anale: sono generalmente ben differenziate. Sono più comuni negli uomini e hanno una buona prognosi.

• Tumori del canale anale: sono generalmente poco differenziate. Sono più comuni nelle donne e hanno una prognosi peggiore.

Il canale anale si estende dalla giunzione anorettale al margine anale. La linea dentata segna la giunzione tra epitelio squamoso ed epitelio mucoso nel canale anale. Immediatamente sopra la linea dentata si trova una zona di epitelio di transizione. Sotto la linea dentata, il canale è rivestito da epitelio squamoso non cheratinizzato, che si fonde con la pelle perianale. Il margine anale è la pelle pigmentata che circonda immediatamente l'orifizio anale.¹

Il drenaggio linfatico varia nelle diverse parti del canale. Prossimalmente, il drenaggio avviene verso i linfonodi perirectali lungo l'arteria mesenterica inferiore. Il linfatico da appena sopra la linea dentata drena verso i linfonodi pudendi interni e al sistema iliaco interno. La pelle sotto la linea dentata e perianale drena verso i linfonodi inguinali, femorali e iliaci esterni.¹

Quanto è comune il cancro anale? (Epidemiologia)²

• Il cancro anale rappresenta meno dell'1% di tutti i nuovi casi di cancro nel Regno Unito (2016-2018).

• Le tariffe di incidenza del cancro anale nel Regno Unito sono più alte nelle persone di età compresa tra 80 e 84 anni. Ogni anno il 25% di tutti i nuovi casi di cancro anale nel Regno Unito viene diagnosticato in persone di età pari o superiore a 75 anni (2016-2018).

• Dal inizio degli anni '90, i tassi di incidenza del cancro anale sono aumentati del 76% nel Regno Unito. I tassi nelle donne sono aumentati del 117%, e nei uomini del 26% (2016-2018).

• Le tariffe di incidenza del cancro anale sono previste aumentare del 14% nel Regno Unito tra il 2023-2025 e il 2038-2040.

• Le incidenze del cancro anale in Inghilterra nelle donne sono del 60% più alte nel quintile più svantaggiato rispetto al meno svantaggiato, e negli uomini sono del 89% più alte nel quintile più svantaggiato rispetto al meno svantaggiato (2013-2017).

Fattori di rischio^{3 4}

• Papillomavirus umano (HPV): Squamous cell carcinoma of the anus is strongly associated with human papillomavirus (HPV) infection which represents the causative agent in 80-85% of patients (usually from HPV16 or HPV18 subtypes in Europe) as is its precursor lesion anal intraepithelial neoplasia (AIN).

• Il sesso anale e un alto numero di partner sessuali nel corso della vita aumentano il rischio di infezione da HPV.⁵

• Il carcinoma anale è più comune negli uomini che fanno sesso con uomini.

• It is increased in infezione da HIV and in patients taking immunosuppressive drugs for HIV infection.

• Le donne con una storia di cancro cervicale o neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN) sono anche note per avere un rischio maggiore di cancro anale.⁶

• Altri importanti fattori di rischio includono la soppressione immunitaria nei riceventi di trapianto e il fumo di sigaretta.

• Si verificano cambiamenti precancerosi (AIN).⁹

• Sebbene manchino studi clinici controllati randomizzati che valutino i risultati dello screening e del trattamento, gli esperti supportano lo screening di routine per l'AIN nelle popolazioni ad alto rischio.

• La AIN può essere trattata con terapie topiche come imiquimod, 5-fluorouracile e acido tricloroacetico, così come con terapie ablative come elettrocauterizzazione e terapia laser. Studi hanno dimostrato riduzioni dei tassi di AIN e cancro anale in popolazioni ad alto rischio vaccinate contro le varianti oncogeniche dell'HPV.

• Presentation includes perianal pain and bleeding, a palpable lesion and incontinenza fecale.

• I tumori trascurati nelle donne possono causare una fistola retto-vaginale.

• I tumori vicino al margine anale si diffondono ai linfonodi inguinali; quelli più in alto nel canale anale si diffondono ai linfonodi pelvici.

• Anal cancer guidelines state that a careful clinical examination, including a esame rettale digitale (ERD), un esame anoscopico con biopsia e palpazione dei linfonodi inguinali, è raccomandato per la valutazione dello stadio T.¹¹

• Le modalità di imaging utilizzate per la stadiazione includono TC, risonanza magnetica, ecografia endo-anal e tomografia ad emissione di positroni (PET).

• I pazienti dovrebbero essere sottoposti a test per le infezioni rilevanti, incluso l'HIV, e altre possibili neoplasie.

Il seguente è un sistema di stadiazione per il cancro del canale anale descritto dal Comitato congiunto americano sul cancro e dall'Unione Internazionale contro il Cancro. I tumori del margine anale (sotto il margine anale e che coinvolgono la pelle perianale ricoperta di peli) sono classificati come tumori della pelle.

• Tumore primario (T):
  

  • TX: il tumore primario non può essere valutato.

  • T0: nessuna evidenza di tumore primario.

  • Tis: carcinoma in situ.

  • T1: tumore di 2 cm o meno nella dimensione massima.

  • T2: tumore di oltre 2 cm ma non superiore a 5 cm nella dimensione maggiore.

  • T3: tumore di oltre 5 cm nella dimensione maggiore.

  • T4: tumore di qualsiasi dimensione che invade organi adiacenti - ad esempio, vagina, uretra, vescica (l'invasione diretta della parete rettale, della pelle perirectale, del tessuto sottocutaneo o del muscolo sfintere - non è classificata come T4).

• Linfonodi regionali (N):
  

  • NX: i linfonodi regionali non possono essere valutati.

  • N0: nessuna metastasi ai linfonodi regionali.

  • N1: metastasi nei linfonodi perirettali.

  • N2: metastasi nel linfonodo/i iliaco interno unilaterale e/o inguinale.

  • N3: metastasi nei linfonodi perirettali e inguinali e/o bilateralmente nei linfonodi iliaci interni e/o inguinali.

• Metastasi a distanza (M):
  

  • MX: metastasi a distanza non possono essere valutate.

  • M0: nessuna metastasi a distanza.

  • M1: metastasi a distanza.

Classificazioni di stadio

• Stadio 0: Tis, N0, M0.

• Stadio I: T1, N0, M0.

• Stadio II: T2, N0, M0; T3, N0, M0.

• Stadio IIIA: T1, N1, M0; T2, N1, M0; T3, N1, M0; T4, N0, M0.

• Stadio IIIB: T4, N1, M0; qualsiasi T, N2, M0; qualsiasi T, N3, M0.

• Stadio IV: qualsiasi T, qualsiasi N, M1.

Con una storia naturale tipica di crescita lenta e un basso tasso di metastasi a distanza, il cancro anale è generalmente trattabile con terapie locoregionali.

• L'escisionalità locale può essere presa in considerazione per carcinomi di piccole dimensioni e ben differenziati del margine anale.

• La chemoradioterapia primaria (CRT) garantisce un alto livello di controllo della malattia per il carcinoma a cellule squamose (SCC) di piccole dimensioni e in stadio precoce del canale anale, riservando l'intervento chirurgico di salvataggio a coloro che non rispondono a questo regime.

• I tumori più avanzati continuano a rispondere male a questo trattamento, e la malattia recidiva localmente nella maggior parte dei casi (dal 30 al 50% dei pazienti), portando a una resezione abdominoperineale.

• Le attuali raccomandazioni terapeutiche sono associate a una notevole morbilità.

• La chemioterapia citotossica rimane il trattamento standard per i pazienti naïve al trattamento con malattia metastatica.

Radioterapia

• La radioterapia viene somministrata al tumore e ai linfonodi inguinali.

• La radioterapia da sola può portare a un tasso di sopravvivenza a cinque anni superiore al 70%, anche se potrebbero essere necessarie dosi elevate che possono causare necrosi o fibrosi.

Chemioterapia

• La chemioterapia concomitante con radioterapia a dose ridotta ha un tasso di sopravvivenza a cinque anni superiore al 70%, con bassi livelli di morbilità acuta e cronica, e pochi pazienti che necessitano di intervento chirurgico per effetti tossici (come stenosi anale o necrosi anale).

• La radioterapia con infusione continua di fluorouracile più cisplatino è anch'essa in fase di valutazione. Tuttavia, il ruolo del cisplatino nel cancro anale non è attualmente chiaro.

• La malattia metastatica risponde meno alla chemioterapia e alla radioterapia combinate.

• pazienti affetti da HIV: pazienti con conteggi di CD4 prima del trattamento inferiori a 200 cellule/mm³ may have increased acute and late toxic effects and doses of radiation and chemotherapy drugs may need to be modified.
  

Chirurgia

• Surgery is required for:
  

  • Tumori che non rispondono alla radioterapia.

  • Grandi tumori che causano ostruzione gastrointestinale.

  • Tumori di piccole dimensioni alla margine anale senza coinvolgimento dello sfintere.

• La terapia di salvataggio standard per i pazienti con malattia residua dopo chemoradioterapia è la resezione abdominoperineale. In alternativa, i pazienti possono essere trattati con ulteriori chemoradioterapie di salvataggio sotto forma di fluorouracile, cisplatino e un potenziamento radioterapico per evitare potenzialmente una colostomia permanente.

• I pazienti con cancro anale potrebbero aver bisogno di una linfadenectomia inguinale radicale.

• Attualmente, NICE non raccomanda la linfadenectomia inguinale radicale endoscopica a causa di prove insufficienti sulla sicurezza e sull'efficacia.¹²

Le complicazioni della radioterapia includono ulcere anali, stenosi anale e necrosi.

• Il 52,2% delle persone diagnosticate con cancro anale in Inghilterra sopravvive alla malattia per dieci anni o più.

• La sopravvivenza a dieci anni in Inghilterra è più alta nelle donne che negli uomini.

• Il 71,2% delle persone in Inghilterra diagnosticate con cancro anale di età compresa tra 15 e 44 anni sopravvive alla malattia per dieci anni o più, rispetto al 32,3% delle persone diagnosticate tra 75 e 99 anni (2013-2017).

• Per il cancro anale, come per altri siti tumorali, le tendenze di sopravvivenza riflettono una combinazione di cambiamenti nel trattamento e nella distribuzione dello stadio. Questi fattori possono variare in base all'età, al sesso e al livello di deprivazione.

La vaccinazione contro il HPV continua a essere sottoutilizzata come metodo di prevenzione dei tumori associati al HPV.¹³