Oesophageal spasm

Cos'è lo spasmo esofageo?

Lo spasmo esofageo è un disturbo della motilità esofagea. L'esofago normalmente spinge il cibo dall'epifisi esofagea superiore verso lo stomaco attraverso onde di contrazione muscolare coordinate, o peristalsi. Quando queste onde non progrediscono normalmente, può verificarsi uno spasmo esofageo.

L'uso della manometria ad alta risoluzione (HRM) ha portato a una ristrutturazione nella classificazione dei disturbi della motilità esofagea.¹

Il DES era definito dalla presenza di almeno il 20% di deglutizioni che mostrano contrazioni simultanee nell'esofago distale. Tuttavia, l'uso dell'HRM ha evidenziato che questo criterio non è specifico per il DOS. Ora il criterio considerato migliore è rappresentato dalle contrazioni premature, definite come una latenza distale <4,5 secondi (la latenza distale è definita come il tempo dall'inizio della deglutizione al punto di decelerazione contrattile).

I disturbi ipercontrattili si differenziano dal DOS consentendo meno del 20% di deglutizioni con una velocità della fronte di contrazione (CFV) >9 cm/s (il CFV è definito come la pendenza della linea tangente alla parte iniziale della contrazione).²

Lo spasmo esofageo una volta veniva suddiviso in:

• Spasmo diffuso dell'esofago (DES) - questo si riferiva a una condizione in cui si verificavano contrazioni esofagee scoordinate, con diverse sezioni dell'esofago che si contrattavano contemporaneamente.

• Esofago a pugno di mosca (NE) - questo si riferiva a una condizione in cui le contrazioni erano coordinate ma con un'ampiezza eccessiva.

In seguito, DES è stato rinominato come spasmo esofageo distale (DOS) e l'esofago a martello pneumatico è stato sostituito con il termine esofago ipercontrattile (HO).

Entrambe le condizioni possono essere associate a reflusso gastroesofageo, che può peggiorare i sintomi.

La causa precisa è sconosciuta. I possibili fattori coinvolti sono: un difetto nel percorso dell'ossido nitrico; anomalie nel sistema nervoso; ipersensibilità viscerale; reflusso gastroesofageo e ispessimento del muscolo liscio nella parete esofagea.³

Si sono riscontrati disturbi della motilità intestinale superiore in associazione con altri disturbi, tra cui ansia e depressione, diabete mellito, neuropatie alcoliche, pseudo-ostruzione, amiloidosi e sclerodermia.⁴

• L'incidenza del DOS è di 1 su 100.000 all'anno. Aumenta con l'età ed è più comune tra le persone di pelle bianca. Ha una prevalenza del 4-7%.⁵⁶

• HO si verifica nel 10% dei pazienti con dolore toracico non cardiaco.⁷

Può essere diagnosticato dopo l'indagine di dolore toracico non cardiaco o disfagia.

Sintomi⁶

• Poiché il cuore e l'esofago sono così vicini, distinguere il dolore esofageo da quello cardiaco può essere difficile e lo spasmo esofageo viene spesso inizialmente diagnosticato come angina pectoris. Lo spasmo esofageo può causare episodi di dolore severo, lancinante, retrosternale

  • Poiché il cuore e l'esofago sono così vicini, distinguere il dolore esofageo da quello cardiaco può essere difficile e lo spasmo esofageo viene spesso inizialmente diagnosticato come angina pectoris. Lo spasmo esofageo può causare episodi di dolore intenso, schiacciante, retrosternale.

  • Il dolore esofageo può essere acuto, sordo, pressante o lancinante. Di solito si avverte nel torace anteriore, nella gola o nell'epigastrio e può irradiarsi al collo, alla schiena o alle braccia superiori, come nel dolore toracico cardiaco.

• Disfagia.

• Sintomi correlati al reflusso - ad esempio, bruciore di stomaco, rigurgito, tosse e raucedine.

• Ischemia o infarto miocardico.

• Reflusso gastroesofageo.

• Web, anello o stenosi esofagea.

• Altri disturbi della motilità esofagea - ad esempio, acalasia.

• Oesophageal perforation/mediastinitis (acutely).

• Cancro esofageo.

• Altre cause di dolore al petto.

NB: Ricorda che i problemi esofagei e cardiaci possono coesistere e la diagnosi di uno non esclude l'altro. Inoltre, qualsiasi test può creare ansia e portare a dipendenza medica.

• La gastroscopia superiore non è più raccomandata di routine, ma è indicata nei pazienti sintomatici (dolore toracico, disfagia o reflusso).

• Manometria esofagea:

  • Rappresentazioni spaziotemporali continue della pressione attraverso l'esofago, registrate con HRM, offrono maggiore dettaglio e precisione per molte delle misurazioni più importanti della funzione motoria dell'esofago. È particolarmente utile nei pazienti con disfagia, DOS e HO.

  • La manometria standarde è ancora utile per l'indagine del reflusso gastroesofageo, soprattutto quando può essere necessario un monitoraggio del pH tramite catetere.

  • La manometria ambulatoriale di 24 ore potrebbe essere più utile rispetto alla manometria standard in laboratorio.

• Test di provocazione esofagea:

  • L'edrofonio iniettato durante la manometria esofagea può provocare contrazioni anomale. Le limitazioni sono che i pazienti possono anticipare i sintomi e che può produrre contrazioni in un esofago normale. Più recentemente, sono stati utilizzati acqua, pane o un pasto standardizzato seguito da letture postprandiali.

• Il contrasto con il bario può essere utile se l'endoscopia è controindicata, ma è necessario escludere problemi strutturali.

• Ultrasound:

  • L'ecografia intraluminale ad alta frequenza può essere un utile complemento alla HRM in alcuni casi.⁹

• Indagini cardiache:

  • Spesso vengono indicati (o saranno già stati eseguiti) per escludere cause cardiache del dolore toracico.

C'è una carenza sia di prove che di studi controllati in questo settore.

Trattamento non farmacologico

• Rassicurazione che non si tratta di una malattia cardiaca e che non si verifica una progressione significativa.

• Modifiche alla dieta.

• Evita i liquidi freddi e consuma liquidi caldi durante i pasti, questo aiuta alcuni pazienti.

Trattamento farmacologico¹⁰

• Escludere il reflusso gastroesofageo (prova con inibitori della pompa protonica) - questa è stata suggerita come primo passo da alcuni autori.

• Le opzioni successive sono:

  • Nitriti.

  • Bloccanti dei canali del calcio - ad esempio, nifedipina o diltiazem.

  • Antidepressivi - ad esempio, trazodone, imipramina o sertralina; questi possono agire come 'analgesici viscerali'.

  • Inibitori della fosfodiesterasi (sildenafil, ecc) - hanno allevato i sintomi in uno studio di piccole dimensioni.

  • Olio di menta piperita - è a basso costo e ha pochi effetti collaterali, ma sono necessarie ulteriori ricerche sulla sua efficacia.¹¹

  • Theofillina - ci sono alcune evidenze che questa migliora il dolore toracico non cardiaco in uno studio, e potrebbe rilassare la parete esofagea.¹²

Trattamento invasivo o chirurgico¹³

• Iniezione di tossina botulinica: :

  • Questo comporta l'iniezione di Botox® all'incrocio gastroesofageo ± a diversi livelli dell'esofago.

  • In due studi su questo trattamento, gli autori hanno riportato risultati favorevoli, ma mancavano i controlli. Potrebbe essere necessario ripetere le iniezioni.

• Trattamento chirurgico - questo è considerato piuttosto drastico da alcuni clinici.¹⁴ Le opzioni sono:

  • Dilatazione esofagea.

  • Miotomia esofagea - i risultati pubblicati suggeriscono che questa opzione potrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con DES sintomatico. Tuttavia, questi risultati provengono da centri altamente specializzati.¹⁴ La chirurgia sembra meno efficace per NE.¹⁵

La prognosi è probabilmente buona, poiché le (limitate) evidenze finora disponibili suggeriscono che la maggior parte dei pazienti mostra un miglioramento dei sintomi nel tempo e che DOS e HO sono improbabili che progrediscano verso la condizione più grave di achalasia.

Se il disturbo è secondario a una condizione sottostante (ad esempio, sclerodermia), la prognosi dipende da quanto bene viene controllata la malattia primaria.