Anamnesi e esame genitourinario - donna

Tutti i pazienti con sintomi genitourinari richiedono una storia mirata e un esame approfondito. La disponibilità di imaging genitourinario non dovrebbe sostituire le competenze cliniche che portano a una possibile diagnosi e a una lista di diagnosi differenziali. Sono queste che guidano il medico verso test adeguatamente mirati e somministrati con la giusta urgenza.

I sintomi devono essere valutati nel contesto della storia medica, chirurgica e ginecologica del paziente, della storia ostetrica, della storia familiare, della storia sessuale e dei fattori di rischio sia generali che specifici.

Ricorda anche che i sintomi apparentemente localizzati nel sistema genito-urinario possono occasionalmente essere riferiti da altre parti - ad esempio, i sintomi urinari possono essere causati da problemi metabolici, neurologici o psicologici. Inoltre, i sintomi che inizialmente sembrano riguardare altri sistemi possono essere causati da patologie del sistema genito-urinario (ad esempio, dolore nella parte bassa della schiena in upper urinary tract infection, or iliac fossa pain in gravidanza ectopica.

Il seguente resoconto elenca gli elementi importanti della storia e dell'esame, e fornisce alcuni spunti diagnostici. L'articolo si riferisce principalmente alle donne adulte. Tuttavia, viene anche trattata la storia e l'esame genitourinario pediatrico e vengono evidenziati aspetti importanti particolari per i bambini.

The separate Storia e Esame Genitourinario (Maschile) article covers detail specific to male patients.

Anamnesi genitourinaria femminile

Una storia chiara e mirata è essenziale. I pazienti possono sentirsi a disagio o addirittura riluttanti a fornire un resoconto completo di alcuni aspetti della storia, e potrebbero aver bisogno di essere stimolati con domande specifiche. È compito del medico ottenere la storia rilevante. La raccolta anamnestica dovrebbe essere condotta con sensibilità, ma i dettagli devono essere approfonditi in base all'importanza e alla rilevanza per il problema presentato.

Sii sensibile ma senza imbarazzo. Una frase come 'Mi dispiace doverle fare una domanda così imbarazzante' potrebbe far sentire peggio il paziente, poiché suggerisce che anche il dotto­re potrebbe essere imbarazzato. Invece, cerca di orientare la conversazione - spiega che devi porre alcune domande che potrebbero sembrare personali per cercare di capire meglio il problema.

Se necessario, spiega il motivo della domanda: ad esempio, se chiedi del dolore in posizione durante il rapporto, spiega che questo può darti un'idea di quali strutture o organi interni stanno causando il dolore.

Storia del reclamo presentato

Tutte le raccolte anamnestiche iniziano con un'esplorazione del problema, consentendo inizialmente al paziente di parlare liberamente, con domande aperte e un modo di interrogare facilitante. Frasi come 'Dimmi di più' e 'Cosa pensavi che fosse?' possono aiutare a chiarire le idee e le preoccupazioni del paziente.

Assicurati di aver scoperto quanto segue prima di passare agli elementi storici specifici di seguito.

Il motivo della visita

Dolore

• Dolore: insorgenza, natura, decorso temporale, irradiazione, fattori che lo esacerbano o alleviano.
  Questi punti possono essere ricordati con il mnemonico 'SOCRATES': [Lite] [Inset] [Character] [Radiazione] [Associati sintomi][Iempo] [EsaLeverità].

• Inizio - stabilire come, quando e dove.

• Chiedi se il paziente ha già effettuato indagini o trattamenti precedenti.

• Discuss relationship to menses (eg, dismenorrea, Mittelschmerz).

• Discuti della relazione con il rapporto sessuale (vedi 'Dispareunia', sotto).

• Determina l'effetto del dolore sulla vita e sul lavoro.

• Discuti le idee, le preoccupazioni e le aspettative del paziente.

Dispareunia

• Determina se si tratta di superficiale (ad esempio, vaginismo, cicatrice da episiotomia) o profondo (uterino, cervicale o anexiale).

• Annota se c'è radiazione.

• Chiedi se sta impedendo la penetrazione o il rapporto completo.

• Chiedi se la libido e il preliminare sono adeguati.

• Discuti dei fattori posizionali. Il dolore legato a una penetrazione profonda può provenire dalle ovaie.

• Chiedere se ci sono secchezza/atrofia.

• Annota se ci sono eruzioni cutanee.

• Chiedi se è intermittente/ricorrente o sempre presente.

• Stabilire il livello di disagio.

• Annota se ci sono evidenze di disturbo dell'umore.

• Discutere il rapporto con le mestruazioni. Indicare se la paziente è in menopausa.

Sintomi urinari

• If pain is a simbolo urinario, discuti la relazione con la minzione.

• Verificare se ci sono secrezioni uretrali.

• Discutere la frequenza della minzione (di giorno e di notte).

• Stabilire l'urgenza.

• Incontinenza da urgenza - annotare se porta a svuotamento parziale o totale.

• Incontinenza da stress - annota cosa la provoca e se porta a svuotamento parziale o totale.

• Discuti se ci sono restrizioni sulle attività e sui piani normali.

• Chiedi se i sintomi sono intermittenti/ricorrenti o sempre presenti.

Secrezione vaginale

• Determina il colore delle perdite vaginali e se sono sanguinolente o meno.

• NB: la secrezione fisiologica è di solito scarsa, mucosa e pallida/incolore; non dovrebbe essere maleodorante. Pertanto, discutere con la paziente:

  • Odore della secrezione.

  • Consistenza dello scarico.

  • Se ci sono prurito, bruciore o febbre associati.

• Discutere l'uso di gel, lavaggi, deodoranti vaginali o additivi profumati per il bagno.

• Chiedere se c'è una sensibilità localizzata associata (ad esempio, Bartholinite).

Sanguinamento vaginale anomalo

• Annota se il paziente ha coaguli o sanguinamenti.

• Establish whether there is Sanguinamento intermestruale o postcoitale.

• Stabilire la periodicità.

• Discuti della relazione con le mestruazioni e della relazione con il coito.

• Chiedere se c'è possibilità di gravidanza.

Dopo aver raccolto tutte le informazioni rilevanti riguardo al motivo della visita, chiedi al paziente:

• Idee sul problema.

• Preoccupazioni o ansie riguardo alla causa.

• Le aspettative dalla consultazione.

Quindi procedi in modo sistematico attraverso la storia coprendo le aree di seguito, concentrandoti su quelle rilevanti per il caso.

Storia mestruale

• Age at menarca:
  

  • Età media nel Regno Unito è di circa 12 anni. Ci sono alcune variazioni in base all'etnia.

  • Il peso corporeo è un fattore (peso medio all'inizio 48 kg).

  • If there is concern about pubertà anomala (precocious puberty, delayed puberty) ask about onset of other secondary sexual characteristics and thelarche (onset of breast development).

  • Chiedi se il paziente è sessualmente attivo e, in tal caso, quando è stato l'ultimo rapporto. Chiedi del metodo contraccettivo e se stanno cercando di concepire un bambino.

  • In primary amenorrea:
    

    • Cerca la presenza di caratteristiche sessuali secondarie.

    • Considera l'imene imperforato (molto raro).

    • Look for features suggesting genetic abnormality - eg, Sindrome di Turner.

    • Cerca i segni dell'iperandrogenismo.

  • Consider relevant causes of amenorrea secondaria:
    

    • Fisiologico: gravidanza, allattamento (l'unica paziente pre-menopausale che non può essere incinta è quella che non ha rapporti sessuali).

    • Psicologico: cerca anomalie dell'umore.

    • Registra BMI (low BMI suggesting anoressia nervosa).

    • Extrinsic hormonal causes: drugs such as the pillola contraccettiva, and metodi contraccettivi solo con progestinici contraceptive methods.

    • Cause ormonali intrinseche: disturbi ipotalamici, ipofisari, tiroidei e surrenalici.

    • Ovarian factors: ovaie policistiche, tumori ovarici, ovarian infection, insufficienza ovarica primaria.

• Il modello del ciclo mestruale. Registrare:
  

  • Primo giorno dell'ultima mestruazione normale.

  • Giorni di perdita di sangue.

  • Durata del ciclo.

  • Se la perdita di sangue è stata abbondante: numero di tamponi e/o assorbenti, presenza di coaguli.

  • Quale metodo contraccettivo viene utilizzato.

  • Qualsiasi secrezione diversa dal ciclo mestruale.

• Il ciclo mestruale normale:
  

  • L'intervallo è da 21 a 35 giorni e la media è di 28.

  • La maggior parte delle donne sane e fertili ha cicli regolari con una variazione di 1 o 2 giorni.

  • La perdita di sangue varia tra 50 e 200 ml, con una media di 70 ml.

  • Guida alla perdita: l'uso di assorbenti e tamponi.

  • Il passaggio di grandi coaguli suggerisce un sanguinamento eccessivo.

• Schemi anomali di sanguinamento:
  

  • Polimenorrea: mestruazioni insolitamente frequenti.

  • Oligomenorrea: mestruazioni insolitamente rare o scarse (comune durante la pubertà).

  • Menorragia: mestruazioni insolitamente abbondanti.

  • Menometrorragia: sanguinamento uterino prolungato, eccessivo e irregolare.

  • Sanguinamento intermestruale (bleeding between periods):
    

    • Sanguinamento da rottura on the pill.

    • Malattie dell'utero e della cervice.

    • .

    • Postcoital bleeding (usually local cervical or uterine disease).

  • Sanguinamento postmenopausale: bleeding occurring over 12 months after amenorrea di menopausa.

  • Sanguinamento uterino disfunzionale:
    

    • Sanguinamento anomalo che non può essere attribuito a patologia pelvica.

    • Il modello regolare suggerisce che l'ovulazione si sta verificando.

    • Il modello irregolare suggerisce cicli anovulatori.

Storia psicosexuale

Questo deve essere condotto con sensibilità. Richiede esperienza, conoscenza e buon giudizio clinico per riconoscere e definire i problemi psicosexuali sottostanti e distinguerli da altre cause dei sintomi (dispareunia, dolore addominale inferiore o pelvico, ad esempio). Una anamnesi dovrebbe includere domande su:

• Dettagli della relazione, inclusi i problemi di sessualità.

• Rapporti sessuali e pratiche sessuali.

• Libido.

• Orgasm.

• Associazione di altri sintomi.

• Se sembra rilevante/ci sono segnali, chiedi delle esperienze sessuali negative precedenti

Storia ostetrica

• Chiedi se la paziente è mai stata incinta.

• Registrare gravidanze completate e non riuscite.

• Prendi i dettagli della gestazione al momento di eventuali aborti spontanei o interruzioni di gravidanza.

• Note complications of pregnancy, particularly gestational diabetes, hypertension, Sindrome HELLP - a condition related to pre-eclampsia and characterised by:

  • H aemolysis.

  • EL (elevated liver) enzymes.

  • LP (low platelet) count.

• Chiedi delle caratteristiche del parto che potrebbero favorire il indebolimento del pavimento pelvico, causando incontinenza da stress):
  

  • Annota la durata del travaglio e se ci sono state spinte prolungate.

  • Note size of babies - a larger baby, particularly if there was distrofia della spalla - may increase the chances of later incontinenza da sforzo.

  • Chiedere se sono stati necessari metodi di parto assistito (forcipe, taglio cesareo).

  • Ask whether there was emorragia postpartum.

• Note complications in the puerperio - eg, depressione.

Altri sintomi

• Loin pain; urinary calculi can cause ureteric obstruction and lead to severe loin pain which radiates to the symphysis pubis and groin. The sudden onset of pain in renal colic or acute urinary retention contrasts with the gradual build-up of pain from a renal tumour or the slow development of urinary symptoms from outflow obstruction. Ask about associated features such as pain, haematuria or incontinence.

• Incontinenza urinaria; may be stress incontinence, instabilità del detrusore, iperattività del detrusore o ostruzione uretrale.

• Urethral discharge may occur as a result of a malattia sessualmente trasmissibile.

• Systemic symptoms of lesione renale acuta oppure malattia renale cronica - eg, anorexia, vomiting, fatigue, pruritus and peripheral oedema.

• Alcuni pazienti non presentano sintomi, ma vengono riscontrate anomalie nella misurazione della pressione sanguigna o anomalie nelle analisi di routine delle urine, funzione renale o biochimica del siero.

Storia lavorativa

Exposure to chemical carcinogens such as 2-naphthylamine or benzidine in the chemical or rubber industries (these may induce cancro alla vescica many years later).

Viaggi all'estero

• Travel to Egypt or Africa may result in exposure to schistosomiasi.

• La disidratazione durante il tempo trascorso in un clima caldo può portare allo sviluppo di calcoli renali.

Storia familiare

Qualsiasi storia familiare di chronic kidney oppure malattia policistica renale

Anamnesi patologica remota

• Neurological diseases may cause abnormal bladder function - eg, Malattia di Parkinson, sclerosi multipla or cerebrovascular disease.

• Any previous kidney disease, ipertensione, diabete, gotta or back injury may be relevant. Abdominal or pelvic surgery can cause denervation injury to the bladder.

• Intervento chirurgico precedente - ad esempio, per l'incontinenza urinaria.

• Può verificarsi un danno all'uretere dopo interventi addominali o ginecologici.

Anamnesi farmacologica

• Una storia completa dei farmaci attuali e passati è importante.

• Una storia passata di uso prolungato di analgesici può essere una causa di malattia renale cronica.

• Le dosi di alcuni farmaci potrebbero dover essere modificate o interrotte in caso di malattia renale cronica.

Preparazione all'esame

• Le attrezzature avrebbero dovuto essere preparate in anticipo.

• Raccogliere la storia clinica può aiutare a instaurare un rapporto di fiducia e preparare i pazienti per l'esame invasivo che potrebbe seguire.

• La maggior parte dei pazienti sarà preparata per un esame se i loro sintomi suggeriscono che potrebbe essere necessario.

• Tuttavia, bisogna prendersi il tempo di spiegare qualsiasi esame: è necessario spiegare esattamente cosa si sta per fare e perché.

• Assicurati di avere un consenso chiaro per procedere.

• I pazienti dovrebbero essere avvisati di eventuali fastidi o dolore, se e quando è probabile.

• Consiglia ai pazienti che se in qualsiasi momento durante l'esame si sentono a disagio o desiderano che tu interrompa, devono segnalarlo e tu interromperai immediatamente.

• Garantisci comfort e privacy con strutture di base per spogliarsi.

• Offrire accompagnatori, preferibilmente infermieri, qualificati per assistere e rassicurare il paziente. Idealmente, l'accompagnatore dovrebbe parlare la lingua del paziente, in modo da evitare malintesi. In mancanza di ciò, considerare di offrire un traduttore fuori o dentro la tenda, secondo i desideri del paziente, in aggiunta all'infermiera accompagnatrice. Se nessuno è disponibile, offrire di posticipare l'esame a meno che non si ritenga clinicamente urgente e non possa essere rimandato.

• Incoraggiare i pazienti a svuotare la vescica prima dell'esame.

Esame generale

Questo dovrebbe rilevare condizioni che possono presentarsi o complicare le malattie genitourinari. Esempi includono:

• Irsutismo and/or acne, reflecting possible endocrine disorders.

• Anemia, che comunemente accompagna i disturbi mestruali.

• Condizioni associate ai sintomi mestruali:
  

  • Malattia della tiroide.

  • Sindrome di Cushing.

  • Anoressia nervosa.

  • Altre malattie croniche.

• Esame del seno.

• Linfoadenopatia, soprattutto i linfonodi inguinali.

• Valutazione delle caratteristiche sessuali secondarie.

Esame addominale

L'utero, la vagina e gli annessi si trovano all'interno del bacino, ma i reperti rilevanti per il sistema genitourinario possono essere visibili, palpabili e percussibili nell'addome. Un'attenta palpazione addominale può rilevare:

• Masse addominali derivanti dal bacino:
  

  • Grandi cisti ovariche, che possono essere rilevate mediante percussione addominale che rivela un'area di torpore centrale. .

  • :
    

    • 12 settimane - palpabile sopra il pube.

    • 16 settimane - palpabile a metà strada tra il pube e l'ombelico.

    • 20 settimane - appena sotto l'ombelico.

    • 28 settimane - appena a metà strada tra l'ombelico e lo xifosterno.

    • 34 settimane - appena sotto lo xifosterno.

• Vescica palpabile in ritenzione urinaria. .

• Anse intestinali dolenti che suggeriscono irritable bowel disease or other gut pathology. This is an important cause of dyspareunia.

• Dolore alla regione renale che suggerisce una causa renale del dolore.

• Ascite: la percussione rivela opacità laterale e un addome centrale timpanico.

Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE), nelle sue linee guida sul riconoscimento e il rinvio dei sospetti di cancro, raccomanda per il sospetto di cancro ovarico:¹

Esame degli organi genitali esterni

Prepararsi all'esame:

• Posizionare il paziente con l'aiuto di un accompagnatore sul divano (supino, anche flesse e ginocchia piegate con i talloni uniti, cosce abdotte).

• Coprire l'addome del paziente con un lenzuolo.

• Posizionare l'illuminazione per offrire una vista chiara dei genitali esterni.

• Indossa i guanti usa e getta.

Esame della vulva

• Spiega la procedura al paziente.

• Esamina sistematicamente le grandi labbra, le piccole labbra, l'introito, l'uretra e il clitoride.

• Ghiandole di Bartholin are not normally tender or palpable.

• Assess atrophic changes in the menopausa and in pubertal development in teenagers.

Esame della vagina

• It is next appropriate to assess whether further examination (both digital and speculum) is appropriate or possible. If the patient has never been sexually active and is not using tampons, further internal examination would be inappropriate. NB: l'imene è normalmente sempre perforato, anche nei neonati, nonostante l'opinione di molte corti di giustizia.

• La pratica di un esame rettale per valutare indirettamente i genitali (anche se tecnicamente possibile) è raramente necessaria o appropriata. Non dovrebbe essere eseguita nei bambini ed è spesso fonte di disagio e inaccettabile negli adulti. L'avvento dell'ecografia rende tale procedura invasiva superflua.

• Separare le labbra e chiedere alla paziente di "spingere" permetterà all'esaminatore di visualizzare il vestibolo e di identificare:
  

  • Cistocele.

  • Rettocele.

  • Discesa o prolasso uterino.

Esame della cervice

• Ancora una volta dovrebbe essere fornita una spiegazione chiara della procedura.

• Esame della parete vaginale e della cervice effettuato con uno speculum.

• Lo speculum consente anche l'accesso per i tamponi e la raccolta di strisci cervicali, se necessario.

• Uno speculum monouso usa e getta è ora la norma.

• If a smear is to be taken, any lubricant other than tepid tap water should be avoided. This is also true in some circumstances for other samples - eg, in esami forensi following rape.

• Di solito si utilizza uno speculum bivalve o di Cusco. La posizione laterale e lo speculum di Sims possono essere usati per valutare il prolasso.

• La posizione della cervice si riferisce alla posizione dell'utero (anteverso, assiale o retroverso).

• La forma dell'apertura cervicale riguarda se la paziente è parous o meno.

• Il collo dell'utero può essere di colore bluastro nelle prime fasi della gravidanza (segno di Chadwick).

• È possibile visualizzare la giunzione squamocellulare.

• Il prelievo di strisci cervicali e tamponi deve essere effettuato in conformità con le linee guida e le istruzioni del laboratorio locale.

• Lo speculum dovrebbe essere rimosso con attenzione e senza causare disagio alla paziente.

Esame interno dell'utero

Fornire una spiegazione dell'esame bimanuale necessario per esaminare internamente l'utero, le tube di Falloppio e le ovaie.

• Esporre l'introito, tenendo le labbra aperte con una mano guantata.

• Inserisci le dita indice e medio destre lubrificate.

• Palpare l'utero tra la mano addominale (sinistra) e la mano interna (destra).

• Identifica la cervice e l'utero. Le annessi destro e sinistro di solito non sono palpabili.

• Valutare dimensione, consistenza e mobilità degli organi palpati. Identificare eventuale sensibilità o dolore.

• Durante la gravidanza il collo dell'utero si ammorbidisce (segno di Hegar).

• L'eccitazione cervicale può verificarsi in presenza di infezione o infiammazione dell'utero o degli annessi.

• Discutere i risultati in modo più dettagliato quando il paziente è vestito e pronto a ricevere informazioni.

Questo dovrebbe coinvolgere i genitori ed essere fatto con sensibilità e attenzione. Le malattie genito-urinarie nei bambini sono più varie e complesse (ad esempio, genitali ambigui) rispetto agli adulti. Gli aspetti dello sviluppo possono essere importanti sia nella storia che nell'esame.

Aspects of this are covered in other separate articles - for example, Pubertà Normale e Anormale, Anamnesi Pediatrica e Esame pediatrico.

Storia

In la pratica medica generale, la storia si concentrerà di solito sui sintomi presentati, ma, soprattutto nei neonati, comprenderà anche lo screening per le malattie. Alcuni aspetti della storia si sovrappongono a quelli degli adulti, ma una comprensione della crescita e dello sviluppo normali, in particolare dello sviluppo puberale normale, è essenziale nella pratica pediatrica. La possibilità di abusi sessuali sui minori dovrebbe essere considerata in presenza di sintomi genitourinari.

È importante considerare la presenza di corpi estranei (CE) in caso di secrezioni offensive e abbondanti, ricordando però che esiste un'associazione tra i CE vaginali nei bambini e gli abusi.²

Esame

Questo deve essere condotto con una chiara comprensione dello sviluppo normale. È essenziale trattare con sensibilità e le esami invasivi e intimi sono raramente appropriati. Ora è possibile utilizzare l'ecografia e altre tecniche investigative per valutare gli organi interni. Spesso basta un'ispezione; quando è necessaria un'analisi più dettagliata, è meglio che venga eseguita da pediatri, sia per la loro maggiore esperienza sia affinché il bambino venga esaminato una sola volta.

I bambini che necessitano di un esame vulvare potrebbero voler tenere un peluche.

L'esame rettale per valutare i genitali è inaccettabile nei bambini e non dovrebbe essere eseguito.

Nota sulla presenza di secrezioni vulvo-vaginali nei bambini:

• Igiene personale - verificare se vanno da soli e la direzione in cui si puliscono - se sono stati istruiti a pulirsi da davanti a dietro.

• Se fanno la doccia o il bagno.

• Whether they experience any scratching, which might indicate threadworms.

• Whether there is any sign of a primary skin condition such as psoriasi, che colpisce la vulva.

• Signs of candidal skin infection. NB: candidosi vaginale is uncommon in pre-pubertal girls, as the higher pH of the vagina at this stage does not encourage candidal growth. Vaginal discharge caused by streptococcus B colonisation is, however, more common.

• Determine whether there might be suspicion of abuso sessuale. NB: La fuoriuscita di secrezioni vulvovaginali è comune nelle bambine piccole, e l'abuso sessuale è una causa rara, ma deve comunque essere preso in considerazione.

• Con spiegazioni e indicazioni accurate, e a seconda dell'età, alcuni bambini o i loro genitori potrebbero eseguire un tampone vaginale inferiore o vulvare per te.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.