Lesione renale acuta

Che cos'è un danno renale acuto?

Lesione renale acuta (AKI) è un termine che copre uno spettro di lesioni ai reni che possono derivare da diverse cause. È una sindrome clinica piuttosto che una diagnosi biochimica. È caratterizzata da un declino della funzione escretoria renale nell'arco di ore o giorni che può portare all'incapacità di mantenere l'omeostasi dei fluidi, degli elettroliti e dell'equilibrio acido-base.¹

Viene rilevato e monitorato principalmente attraverso letture seriali della creatinina sierica, che aumentano rapidamente. La produzione di urina e l'eGFR diminuiscono e possono essere utilizzati anche per il rilevamento e il monitoraggio della condizione.

Stadiazione della malattia renale acuta secondo la classificazione Kidney Disease: Improving Global Outcomes:²

• Stadio 1:

  • Livelli di creatinina sierica: 1,5-1,9 volte superiori al basale o aumento ≥ 3 mg/L.

  • Produzione di urina <0,5 ml/kg/ora per 6-12 ore.

• Fase 2:

  • Livelli di creatinina sierica: 2-2,9 volte superiori rispetto al basale.

  • Produzione di urina <0,5 ml/kg/ora per ≥12 ore.

• Fase 3:

  • Livelli di creatinina sierica: 3 volte superiori al basale o aumento ≥40 mg/L, o inizio di terapia sostitutiva renale.

  • Produzione di urina <0,3 ml/kg/ora per ≥24 ore o anuria per ≥12 ore.

La maggior parte degli AKI che si sviluppano nella comunità è dovuta a uno stato pre-renale (90% dei casi), tipicamente ipotensione associata a sepsi e/o deplezione di fluidi (ad esempio, vomito o diarrea). Questo può essere ulteriormente aggravato da farmaci comunemente prescritti - ad esempio, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) - che compromettono la risposta dei reni all'ipotensione.

Prerenale

• Deplezione di volume (ad esempio, emorragia, vomito o diarrea severa, ustioni, diuresi inappropriata).

• Stati edematosi: insufficienza cardiaca, cirrosi, sindrome nefrotica.

• Ipotesione (ad esempio, shock cardiogeno, sepsi, anafilassi).

• Cardiovascolare (ad esempio, aritmie).

• Ipoperfusione renale: FANS o inibitori selettivi della ciclo-ossigenasi-2 (COX-2), inibitori dell'ACE o antagonisti del recettore dell'angiotensina-II (AIIRAs - comunemente chiamati bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARBs)), aneurisma dell'aorta addominale, stenosi o occlusione dell'arteria renale, sindrome epatorenale.

Problema renale intrinseco

• Malattia glomerulare: glomerulonefrite, trombosi, sindrome emolitico-uremica.

• Lesione tubulare: necrosi tubulare acuta (NTA) a seguito di ischemia prolungata; nefrotossine (ad esempio, aminoglicosidi, mezzi di contrasto radiografici, mioglobina, cisplatino, metalli pesanti, catene leggere nel rene da mieloma).

• Nefrite interstiziale acuta a causa di farmaci (ad es., FANS), infezioni o malattie autoimmuni.

• Malattia vascolare: vasculite (di solito associato con anticorpi anticitoplasma dei neutrofili), crioglobulinemia, poliarterite nodosa, microangiopatia trombotica, emboli di colesterolo, stenosi dell'arteria renale, trombosi della vena renale, ipertensione maligna.

• Eclampsia.

Postrenale

• Calcolo.

• Coagulo di sangue.

• Necrosi papillare.

• Stenosi uretrale.

• Ipertrofia prostatica benigna o cancro alla prostata.

• tumore alla vescica.

• Fibrosi da radiazioni.

• Malignità pelvica.

• Fibrosi retroperitoneale.

• L'insufficienza renale acuta è molto comune nelle malattie acute, con l'insufficienza renale acuta di stadio 1 che si verifica in oltre il 15% dei ricoveri ospedalieri d'emergenza.

• Si ritiene che l'AKI acquisita in comunità sia fino a tre volte più comune dell'AKI acquisita in ospedale.

• Le Statistiche degli Episodi Ospedalieri hanno rilevato l'AKI nel 2,4% dei ricoveri ospedalieri, ma la prevalenza calcolata da stime standardizzate era molto più alta al 14%.

• L'incidenza dell'AKI è in aumento, probabilmente a causa del numero di persone nella popolazione che sono anziane o a rischio con più comorbidità. Anche il miglioramento nella rilevazione dell'AKI potrebbe aver contribuito a questo aumento.

L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) raccomanda di indagare per lesioni renali acute, misurando la creatinina sierica e confrontandola con il valore di base:

Negli adulti con malattia acuta, se è probabile o presente una delle seguenti condizioni:

• Malattia renale cronica (le persone con eGFR inferiore a 60 ml/min/1,73 m2 sono a rischio particolare).

• Insufficienza cardiaca.

• Malattia del fegato.

• Diabete.

• Storia dell'insufficienza renale acuta.

• Oliguria (produzione di urina inferiore a 0,5 ml/kg/ora).

• Compromissione o disabilità neurologica o cognitiva, che può significare accesso limitato ai liquidi a causa della dipendenza da un assistente.

• Ipovolemia.

• Uso di farmaci che possono causare o esacerbare danni renali (ad esempio, farmaci antinfiammatori non steroidei, aminoglicosidi, inibitori dell'ACE, antagonisti del recettore dell'angiotensina II e diuretici) nell'ultima settimana, specialmente se ipovolemici.

• Uso di mezzi di contrasto a base di iodio nell'ultima settimana.

• Sintomi o storia di ostruzione urologica, o condizioni che possono portare a ostruzione.

• Sepsi.

• Punteggi di allerta precoce in deterioramento.

• Età 65 anni o più.

Inoltre, i bambini e i giovani con malattie acute dovrebbero essere esaminati per lesioni renali acute se:

• Giovane età, compromissione neurologica o cognitiva o disabilità, che può significare accesso limitato ai liquidi a causa della dipendenza da un genitore o un assistente.

• Punteggio di allerta precoce pediatrico in deterioramento (basato su frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione arteriosa sistolica, livello di coscienza, saturazione di ossigeno, temperatura e tempo di riempimento capillare).

• Diarrea grave (bambini e giovani con diarrea sanguinolenta sono a rischio particolare).

• Sintomi o segni di nefrite (ad esempio, edema o ematuria).

• Malignità ematologica.

• Ipotensione.

La presentazione dipenderà dalla causa sottostante e dalla gravità dell'AKI. Clinicamente, l'AKI è riconosciuta da una diminuzione del volume urinario (oliguria o anuria) e un aumento della creatinina sierica. NICE raccomanda di rilevare l'insufficienza renale acuta, in linea con le definizioni (p)RIFLE (Rischio pediatrico, Lesione, Insufficienza, Perdita, Malattia renale allo stadio terminale), AKIN (Acute Kidney Injury Network) o KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), utilizzando uno dei seguenti criteri:³

• Un aumento della creatinina sierica di 26 micromol/L o più entro 48 ore.

• Un aumento del 50% o più della creatinina sierica noto o presunto avvenuto nei sette giorni precedenti.

• Una diminuzione della produzione di urina a meno di 0,5 ml/kg/ora per più di sei ore negli adulti e più di otto ore nei bambini e nei giovani.

• Una diminuzione del 25% o più dell'eGFR nei bambini e nei giovani negli ultimi sette giorni.

Sintomi

• Produzione di urina:
  

  • L'AKI è solitamente accompagnata da oliguria o anuria. Tuttavia, può verificarsi poliuria a causa di un ridotto riassorbimento dei fluidi da parte dei tubuli renali danneggiati, o per l'effetto osmotico dei metaboliti accumulati.

  • L'anuria improvvisa suggerisce un'ostruzione acuta, una glomerulonefrite acuta e grave, o un'occlusione acuta dell'arteria renale.

  • La diminuzione graduale della produzione di urina può indicare una stenosi uretrale o un'ostruzione dell'uscita della vescica - ad esempio, iperplasia prostatica benigna.

• Nausea, vomito.

• Disidratazione.

• Confusione.

Segni

• Ipertensione.

• Addome: può rivelare una vescica grande e indolore tipica della ritenzione urinaria cronica.

• Disidratazione con ipotensione posturale e senza edema.

• Sovraccarico di fluidi con aumento della pressione venosa giugulare (JVP), edema polmonare ed edema periferico.

• Pallore, eruzione cutanea, lividi: petecchie, porpora ed epistassi possono suggerire malattie infiammatorie o vascolari, emboli o coagulazione intravascolare disseminata.

• Frottis pericardico.

È importante innanzitutto identificare la causa dell'AKI, poiché ciò influenzerà la gestione, in particolare quando c'è una causa potenzialmente trattabile (ad esempio, ostruzione, ipovolemia, farmaci nefrotossici o glomerulonefrite). Tuttavia, spesso ci sono cause multiple e trovare la causa non determinerà sempre una gestione specifica.

Causa stabilita da:⁴

Storia

• Farmaci - farmaci nefrotossici, ricordando droghe ricreative, farmaci da banco e rimedi erboristici.

• Storia occupazionale o ricreativa - esposizione a sistemi fognari, malattie tropicali, roditori.

• Sintomi urinari.

• Storia medica passata.

Esame

• Segni di infezione o sepsi.

• Segni di insufficienza cardiaca acuta o cronica.

• Stato dei fluidi (disidratazione o sovraccarico di fluidi).

• Vescica palpabile o massa addominale/pelvica.

• Caratteristiche della malattia sistemica sottostante (eruzioni cutanee, artralgia).

Analisi delle urine

• Striscia reattiva delle urine per sangue, nitrati, leucociti, glucosio e proteine in tutti i pazienti con sospetto di AKI. Considerare la nefrite acuta e il rinvio a un nefrologo se c'è sangue o proteine sulla striscia reattiva in assenza di infezione urinaria o trauma dovuto a cateterizzazione, e nessuna causa evidente per AKI.

• Osmolalità delle urine.

Esami del sangue

Come appropriato per trovare la causa come dettato dalla storia. Questo potrebbe comportare:

• Emocromo completo, striscio di sangue. (L'eosinofilia può essere presente nella nefrite interstiziale acuta, nell'embolia da colesterolo, nella vasculite. La trombocitopenia e i frammenti di globuli rossi suggeriscono una microangiopatia trombotica.)

• Elettroliti e creatinina.

• Studi di coagulazione: coagulazione intravascolare disseminata associata a sepsi.

• Creatina chinasi, mioglobinuria: livelli marcatamente elevati di creatina chinasi e mioglobinuria suggeriscono rabdomiolisi.

• Proteina C-reattiva (CRP): marcatore aspecifico di infezione o infiammazione.

• Immunologia:
  

  • Immunoglobuline sieriche, elettroforesi delle proteine sieriche, proteinuria di Bence Jones: paresi immunitaria, banda monoclonale all'elettroforesi delle proteine sieriche e proteinuria di Bence Jones suggeriscono mieloma.

  • Anticorpi antinucleo (ANA): ANA positivi nel lupus eritematoso sistemico (LES) e in altri disturbi autoimmuni; anticorpi anti-DNA a doppia elica (anti-dsDNA) più specifici per il LES; anticorpi anti-dsDNA; anticorpi anticitoplasma dei neutrofili (ANCA) - associati a vasculite sistemica; anticorpi anticitoplasma dei neutrofili classici (c-ANCA) e anticorpi antiproteinasi 3 (anti-PR3) associati a granulomatosi con poliangioite; anticorpi anticitoplasma dei neutrofili con colorazione protoplasmatica (p-ANCA) e anticorpi antiperossidasi (anti-MPO) presenti nella poliangioite microscopica), anticorpi anti-PR3, anticorpi anti-MPO.

  • Concentrazioni di complemento: basse nel LES, glomerulonefrite post-infettiva acuta, crioglobulinemia.

  • Anticorpi anti-membrana basale glomerulare (anti-GBM): presenti nella sindrome di Goodpasture.

  • Titoli di antistreptolisina O e anti-DNasi B: elevati dopo un'infezione streptococcica.

• Virologia: epatite B e C; HIV: (importanti implicazioni per il controllo delle infezioni nell'area di dialisi).

• Nuovi biomarcatori: la creatinina è un indicatore poco affidabile della funzione renale e ci sono stati molti studi che cercano di trovare un biomarcatore più sensibile. Questi includono la cistatina C, la lipocalina associata alla gelatinasi dei neutrofili (NGAL), la molecola di danno renale-1 (KIM-1) e l'interleuchina-18 (IL-18). Nessuno è stato ancora raccomandato per l'uso di routine.

Ecografia

Quando si sospetta un'ostruzione o non è stata identificata alcuna causa.

Altra radiologia

Dove appropriato - per esempio:

• CXR (edema polmonare).

• La tomografia computerizzata a basso dosaggio senza contrasto (NCCT) è la modalità di imaging preferita per qualsiasi adulto non in gravidanza con sospetta colica renale. La NCCT ha un'elevata sensibilità e specificità. Se il paziente è in gravidanza o ha meno di 16 anni, un'ecografia renale è preferita come indagine iniziale.⁵

• Gli studi con contrasto come l'urografia endovenosa (IVU) e l'angiografia renale dovrebbero essere evitati a causa del rischio di nefropatia da contrasto.

• Ecografia Doppler dell'arteria e delle vene renali: valutazione di possibile occlusione dell'arteria e delle vene renali.

• Angiografia a risonanza magnetica: per una valutazione più accurata dell'occlusione vascolare renale.

Quali test siano rilevanti varierà considerevolmente a seconda dell'individuo. L'analisi delle urine viene eseguita in tutti e l'ecografia è spesso indicata.

• CKD: fattori che suggeriscono la CKD includono:
  

  • Lunga durata dei sintomi.

  • Nocturia.

  • Assenza di malattia acuta.

  • Anemia.

  • Iperfosfatemia, ipocalcemia (ma risultati di laboratorio simili possono complicare l'AKI).

  • Dimensioni renali ridotte e spessore corticale ridotto all'ecografia renale (ma le dimensioni renali sono tipicamente preservate nei pazienti con diabete).

• Malattia renale acuta su cronica.

Non esiste un trattamento specifico per l'AKI, quindi la gestione è principalmente di supporto. Consiste nel trattare la causa quando possibile, monitorare attentamente l'equilibrio dei fluidi e degli elettroliti e ottimizzare lo stato emodinamico con una terapia fluida appropriata.

Non è necessario il ricovero immediato o il rinvio in ospedale per tutte le persone con lesione renale acuta. Dovrebbero essere considerati fattori individuali come l'età, le comorbidità e la necessità di assistenza. Come guida generale:

• Ammissione urgente o rinvio nello stesso giorno per:

  • Probabile lesione renale acuta di stadio 3.

  • Una causa sottostante che richiede una gestione urgente delle cure secondarie - ad esempio, quando si sospetta un rene ostruito e infetto.

  • Nessuna causa identificabile per l'insufficienza renale acuta.

  • Un rischio di ostruzione delle vie urinarie (ad esempio, malattie della prostata o della vescica, cancro addominale o pelvico, idronefrosi precedente, infezioni ricorrenti del tratto urinario), o altre condizioni coerenti con una possibile ostruzione (ad esempio, anuria, rene unico funzionante o vescica neurogena).

  • Sepsi.

  • Evidenza di ipovolemia che richiede la sostituzione di fluidi per via endovenosa e monitoraggio.

  • Deterioramento delle condizioni cliniche o necessità di osservazione o monitoraggio a una frequenza che è impraticabile nell'assistenza primaria.

  • Una complicanza di un danno renale acuto che richiede una gestione urgente in cure secondarie - ad esempio, edema polmonare, encefalopatia uremica o pericardite, o iperkaliemia grave.

• Riferire chiunque abbia un'ostruzione urologica del tratto superiore a un urologo. Riferire immediatamente quando si presenta uno o più dei seguenti: pionefrosi, un rene solitario ostruito, ostruzione bilaterale del tratto urinario superiore, complicazioni di lesioni renali acute causate da ostruzione urologica.

• Discutere la gestione dell'insufficienza renale acuta con un nefrologo il prima possibile e entro 24 ore dalla rilevazione, quando è presente una o più delle seguenti condizioni:

  • Malattia renale cronica di stadio 4 o 5.

  • Una possibile diagnosi che potrebbe richiedere un trattamento specialistico - ad esempio, nefrite tubulointerstiziale, glomerulonefrite (indicata da ematuria/proteinuria), vasculite sistemica che potrebbe anche interessare il rene, o mieloma.

  • Risposta inadeguata al trattamento.

  • Altre complicazioni associate a lesioni renali acute.

  • Un trapianto renale.

• Per le persone con lesione renale acuta di stadio 1, consultare un medico generico o un nefrologo se vi è incertezza sulla causa o sulla gestione, o se la persona non risponde al trattamento.

• Per le persone con lesione renale acuta di stadio 1, che non hanno indicazioni per il ricovero, il rinvio o l'intervento di uno specialista:

  • Gestire la causa, se le competenze e le risorse sono disponibili nell'assistenza primaria.

  • Offrire misure di supporto come consigli su come mantenere un'adeguata idratazione.

  • Considerare l'interruzione di farmaci potenzialmente nefrotossici (ad esempio, inibitori dell'enzima ACE, antagonisti del recettore dell'angiotensina II, farmaci antinfiammatori non steroidei e diuretici) o l'aggiustamento delle dosi dei farmaci in relazione alla funzione renale. Consultare uno specialista se si è incerti. Le informazioni sull'aggiustamento delle dosi in caso di compromissione renale sono disponibili nel BNF (vedere il link nella sezione Ulteriori letture qui sotto) o nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto dei produttori.

  • Monitora regolarmente la creatinina, utilizzando il giudizio clinico per determinare la frequenza. Anche piccoli aumenti della creatinina possono essere significativi.

  • Riconsiderare la necessità di ricovero in ospedale o discutere con uno specialista se c'è un peggioramento delle condizioni della persona o una risposta inadeguata al trattamento.

• Considerare il rinvio a un nefrologo pediatrico per bambini e giovani che si sono ripresi da un episodio di lesione renale acuta ma presentano ipertensione, funzione renale compromessa o proteinuria di 1+ o superiore al test con striscia reattiva su un campione di urina del mattino presto.

La linea guida NICE (vedi il link di riferimento sotto) fornisce ulteriori raccomandazioni per la gestione nelle cure secondarie e indicazioni per terapia sostitutiva renale. Le raccomandazioni per la gestione farmacologica includono:

• Non offrire diuretici dell'ansa di routine per trattare l'insufficienza renale acuta.

• Considerare i diuretici dell'ansa per trattare il sovraccarico di liquidi o l'edema in attesa della terapia sostitutiva renale o mentre la funzione renale si sta riprendendo in chiunque non stia ricevendo la terapia sostitutiva renale.

• Non offrire dopamina a basso dosaggio per trattare l'insufficienza renale acuta.

AKI, se non riconosciuta e lasciata peggiorare, porterà a uremia progressiva (accumulo di rifiuti tossici), acidosi metabolica, iperkaliemia, emorragia spontanea ed edema polmonare se l'equilibrio dei fluidi non è monitorato attentamente.¹ Queste complicazioni prolungano l'ospedalizzazione e sono associate a un aumento della mortalità.

• Qualsiasi cambiamento acuto nella funzione renale spesso indica un grave scompenso sistemico e predice una prognosi sfavorevole.

• La diagnosi precoce è probabilmente in grado di migliorare la prognosi. Si stima che fino al 30% dei decessi per AKI possa essere prevenuto grazie al riconoscimento precoce e alla gestione dei fattori di rischio del paziente.

• La prognosi varia a seconda del contesto clinico, della causa sottostante e di eventuali comorbidità. Ci sono anche prove che la mortalità aumenta con l'aumentare degli stadi dell'AKI. Uno studio condotto in un ospedale del Regno Unito ha riportato una mortalità complessiva del 23,8% (16,1% per lo stadio 1, 36,1% per lo stadio 3).

• L'AKI acquisito nella comunità ha un tasso di mortalità inferiore rispetto all'AKI acquisito in ospedale, ma è comunque associato a un aumento della morbilità e mortalità.

• Una revisione sistematica che studia la prognosi a lungo termine dopo AKI ha rilevato che nelle persone con malattia renale cronica precedente l'episodio di AKI c'era un aumento da quattro a cinque volte degli esiti renali, e gli esiti di mortalità erano raddoppiati rispetto alle persone con solo AKI.

Il miglior 'trattamento' dell'AKI è la prevenzione. Le linee guida NICE riflettono questo, con l'enfasi posta sull'identificazione dei pazienti a rischio. Un attento monitoraggio della produzione urinaria e dei livelli di creatinina per questi pazienti consente una rilevazione precoce. L'evitamento di farmaci nefrotossici e agenti di contrasto iodati in questi pazienti riduce il rischio di sviluppare AKI. Tutti i pazienti acutamente malati in ospedale dovrebbero essere attentamente monitorati per segni di sviluppo di AKI.

Ai pazienti a rischio che necessitano di mezzi di contrasto iodati dovrebbe essere offerta un'espansione del volume endovenoso con bicarbonato di sodio isotonico o cloruro di sodio allo 0,9% per ridurre i rischi di sviluppare AKI.³