La distocia descrive difficoltà durante il travaglio.

Epidemiologia della distocia

La distocia di spalla si verifica nello 0,58-0,70% dei parti vaginali¹ .

Questi possono essere ricordati come 'Le Forze' (utero), 'Il Passeggero' (feto) e 'Le Parti' (bacino).

• Fattori di distocia uterina: le buone contrazioni iniziano al fondo e si spostano verso il basso verso il bacino. Se l'attività uterina è disorganizzata o le contrazioni sono brevi o infrequenti, il travaglio sarà difficile e prolungato. Le madri primigravide possono essere più a rischio di distocia poiché hanno un certo grado di disorganizzazione uterina, motivo per cui i loro travaglio tendono ad essere più lunghi. L'ossitocina può migliorare e coordinare le contrazioni uterine.

• Fattori fetali: posizione o presentazione (ad esempio, trasversale o podalica), macrosomia (peso alla nascita ≥ 4,5 kg), distocia di spalla (questa deriva da una combinazione di fattori fetali e fattori del passaggio pelvico).

• Fattori del passaggio pelvico: un bacino con un bordo rotondo è molto favorevole durante il travaglio; tuttavia, alcune donne hanno un bordo lungo e ovale. Un bordo pelvico piccolo dovrebbe essere sospettato se, in una primigravida, la testa fetale non si è impegnata nel bacino entro le 37 settimane di gestazione. Altri fattori che possono portare a sproporzione cefalopelvica sono scoliosi, cifosi e rachitismo. La distocia della spalla in parte deriva da un ingresso pelvico piccolo o anormale.

Distrocia cervicale

Nella distocia cervicale, la cervice non riesce a dilatarsi durante il travaglio.

Failure of cervical dilatation can be due to previous cone biopsy or cauterisation for cervical dysplasia. Other reasons for failure to dilate include trauma. Sometimes, if there are unco-ordinated uterine contractions then the failure of cervical dilation may be secondary to this and this should respond to oxytocin. If dystocia continues despite this then the infant will need to be delivered by caesarean section. See the separate Taglio Cesareo articolo.

Distocia di spalla

Durante il periodo peripartum, la testa del neonato di solito si trova a sinistra e poi ruota in posizione occipito-anteriore, e la testa viene espulsa per prima. Successivamente, le spalle si posizionano in posizione anteroposteriore e poi passano il margine pelvico. Tuttavia, se le spalle si bloccano in questa posizione, il neonato può inspirare, poiché la bocca e il naso sono fuori dalla vagina; tuttavia, il torace non può espandersi poiché è bloccato nel margine pelvico. Questo porterà rapidamente a ipossia e morte del feto se non viene espulso rapidamente. Di solito è la spalla anteriore che impatta sulla sinfisi materna. Meno comunemente, la spalla posteriore impatta sul promontorio sacrale.

La gestione della distocia di spalla è discussa di seguito.

• Diabete mellito materno - rischio aumentato di 2-4 volte rispetto ai bambini di peso simile di madri senza diabete.

• Macrosomia fetale, sebbene il 48% si verifichi in neonati che pesano <4 kg.

• Obesità materna - BMI >30 kg/m².

• Induzione del travaglio.

• Travaglio prolungato - primo o secondo stadio, o arresto secondario.

• Ossitocina - utilizzata per l'induzione del travaglio.

• Parto vaginale assistito - forcipe o ventosa.

• Precedente distocia di spalla - probabilità 10 volte maggiore rispetto alla popolazione generale.

È importante notare che il diabete mellito e la macrosomia sono anche associati tra loro. È prassi per le madri con diabete sottoporsi a un'ecografia vicino al termine per stimare il peso fetale e quindi anticipare eventuali difficoltà. Tuttavia, l'affidabilità della stima del peso fetale tramite ecografia non è elevata: c'è un margine di errore del 10% e una sensibilità del 60% per la macrosomia.

Le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) raccomandano che alle donne in gravidanza con diabete, che hanno un feto che cresce normalmente, venga offerto un parto elettivo tramite induzione del travaglio, o taglio cesareo se indicato, tra le 37⁺⁰ and 38⁺⁶ weeks of gestation² . Where the estimated fetal weight is greater than 4.5 kg, in women with pre-existing or gestational diabetes, the risks and benefits of elective caesarean, induction of labour and vaginal delivery should be explained.

Sia il taglio cesareo elettivo che il parto vaginale possono essere appropriati dopo una precedente distocia di spalla. La decisione dovrebbe essere presa congiuntamente dalla madre e dai suoi assistenti e dovrebbe tenere conto della gravità di eventuali lesioni precedenti, della scelta materna e delle dimensioni fetali previste.

Per la distocia di spalla

Gli assistenti dovrebbero essere attenti ai segni di potenziale distocia. In particolare, dovrebbero osservare:

• Difficoltà con la consegna del viso.

• La testa rimane strettamente applicata alla vulva, o si ritrae (segno del collo di tartaruga).

• Incapacità della testa di restituire.

• Incapacità delle spalle di scendere.

Vedi anche le linee guida del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) per la distocia di spalla¹ .

• Richiedere aiuto. Oltre a un ostetrico senior e un'ostetrica senior, dovrebbero essere chiamati un anestesista e un pediatra.

• Fermare la madre dal spingere. Questo potrebbe peggiorare l'impatto delle spalle e aumentare il rischio di una lesione del plesso brachiale.

• Si dovrebbe evitare la trazione verso il basso sulla testa fetale.

• Manovra di McRoberts - la paziente iperflette e abduce le anche in modo che siano contro l'addome. Questo appiattisce l'angolo lombo-sacrale e aumenta il diametro anteroposteriore del bacino. Le madri in travaglio potrebbero non avere abbastanza energia per farlo da sole e potrebbero aver bisogno dell'assistenza di altre persone nella stanza - il che è di solito il caso. Si applica una pressione posterolaterale sopra il pube con trazione assiale sulla testa fetale. Questa è la procedura più efficace e meno invasiva e dovrebbe essere eseguita per prima (i tassi di successo sono fino al 90%)³ .

• Se questo non riesce, potrebbe essere necessaria un'episiotomia per facilitare l'ostetrico nel tentativo di manovre di seconda linea:

  • Manovra di Rubin - premere sulla spalla fetale posteriore, creando così più spazio per consentire la fuoriuscita della spalla anteriore.

  • Manovra a vite di Woods - ruotare la spalla anteriore in posizione posteriore.

  • Consegna della spalla posteriore.

  • Si dovrebbe utilizzare la manovra aggiuntiva che ha maggiori probabilità di successo; non è la singola manovra eseguita ad essere associata a eventuali morbilità successive, ma la gravità della distocia e la difficoltà del parto⁴ .

• Tuttavia, in ogni momento si dovrebbe considerare la necessità di un taglio cesareo e non dovrebbe essere ritardato.

NB: fundal pressure should fare affidamento be applied. It is associated with a high neonatal complication rate and may result in uterine rupture¹ .

Si dovrebbe fornire una formazione dipartimentale regolare (almeno annuale) nella gestione della distocia di spalla e la sua gestione dovrebbe essere verificata. Le sessioni pratiche e di simulazione hanno dimostrato di migliorare gli esiti materni e neonatali⁵ . Documentation of the management should be accurate and comprehensive, particularly which shoulder was anterior and head-to-body delivery interval. An example of a structured proforma has been produced by the RCOG¹ .

Fetale

• Lesione del plesso brachiale occurs in 2.3-16% of shoulder dystocias⁵ . 90% resolve without leaving permanent disability. Greater severity of injury is associated with larger birth weight⁶ . Brachial plexus injury is the most common cause of litigation related to shoulder dystocia in the UK and the NHS Litigation Authority reported that 46% were associated with substandard care.

• Morbosità e mortalità perinatale da ipossia e acidosi.

• Omero fratturato o clavicola fratturata.

• Pneumotorace.

Maternità

• Emorragia postpartum occurs in 11% of this type of delivery⁷ .

• Third-degree and fourth-degree perineal tears si verifica nel 3,8% dei parti distocici⁷ .

• Lacerazioni vaginali.

• Lacerazione cervicale.

• Rottura della vescica.

• Rottura uterina.

• Separazione sinfisaria.

• Lussazione dell'articolazione sacroiliaca.

• Neuropatia del nervo femorale laterale.