Dolore addominale

Vedi anche gli articoli separati su Addome Acuto, Dolore addominale in gravidanza, Dolore addominale nei bambini e Dolore Addominale Ricorrente nei Bambini. Per il dolore addominale per regioni, vedere gli articoli separati su Dolore nel Quadrante Superiore Destro, Dolore nel Quadrante Superiore Sinistro, Dolore epigastrico, Dolore Lombare, Dolore alla fossa iliaca destra e Dolore alla fossa iliaca sinistra.

Che cos'è il dolore addominale?

Il dolore addominale è un problema comune che si presenta in cure primarie o al pronto soccorso. I sintomi possono essere acuti (un 'addome acuto'), subacuti o cronici. Ci sono molte possibili cause - spesso non è possibile raggiungere una diagnosi definitiva in cure primarie. Ciò che è più importante è valutare quanto sia grave il paziente, identificare eventuali problemi pericolosi per la vita o 'bandiere rosse' e decidere il passo successivo nella gestione - ad esempio, se monitorare, indagare o riferire, e con quale urgenza.¹

Cause urgenti o facilmente trascurabili del dolore addominale acuto

• Quanto è malato il paziente?

  • Per il dolore addominale acuto:¹
    

    • Controlla sempre - e documenta - i segni vitali, in particolare la frequenza cardiaca, la temperatura e la pressione sanguigna.

    • Cambiamenti sottili nei segni vitali possono indicare una malattia grave - ad esempio, una tachicardia inspiegabile può essere l'unico/il principale indizio di una condizione addominale/pelvica seria.

    • Se il paziente è in stato di shock, organizzare una valutazione e gestione ospedaliera immediata.

    • Somministrare analgesia se necessario: gli oppiacei per via endovenosa (IV) possono essere somministrati se necessario e non influenzano la valutazione clinica; titolare piccole dosi e monitorare la pressione sanguigna.

    • Mira a identificare problemi urgenti (vedi sotto 'Cause urgenti o facilmente trascurabili del dolore addominale acuto', sopra).

    Considera sempre la gravidanza ectopica in qualsiasi donna in età fertile.

  • Per il dolore addominale subacuto o cronico - cerca 'bandiere rosse' e altre caratteristiche di allerta come:
    

    • Età >60 anni.

    • Storia familiare rilevante - cancro ovarico o intestinale, poliposi familiare del colon.

    • Storia che suggerisce un'emorragia gastrointestinale (GI).

    • Perdita di peso inspiegabile (o scarsa crescita nei bambini).

    • Consultazioni ripetute per lo stesso problema; cambiamento nel modello di consultazione ('attenzione al paziente con poche annotazioni').

    • Anemia.

    • Masse o organomegalia.

• Storia ed esame ± indagini iniziali (vedi le sezioni 'Storia' ed 'Esame', sotto).

• Decidere la gestione iniziale:
  

  • Avere una soglia bassa per l'ammissione/rinvio di bambini piccoli, anziani, immunocompromessi e persone con difficoltà di apprendimento - questi gruppi hanno maggiori probabilità di presentarsi in ritardo o senza sintomi e segni classici e possono deteriorarsi rapidamente.

  • I sintomi e i segni possono evolvere nel tempo - la rivalutazione è uno strumento importante.

  • Se il paziente viene dimesso, assicurati che sappia quando cercare ulteriore aiuto.

Storia

• Localizzazione, natura e gravità del dolore:
  

  • Coliche (ondate di dolore): suggerisce un viscere ostruito - ad esempio, ostruzione intestinale, colica renale, colica biliare.

  • Dolore lacerante: suggerisce dissezione o rottura aortica.

  • Dolore acuto costante, peggiora con il movimento o la tosse: suggerisce peritonite.

  • Dolore sordo costante: suggerisce infiammazione - ad esempio, appendicite, diverticolite.

  • Il modello del dolore può cambiare nel tempo - ad esempio, un'appendicite precoce, un'ischemia mesenterica o uno strangolamento intestinale possono iniziare come dolore colico e poi diventare costante man mano che la condizione progredisce; il dolore può localizzarsi quando il peritoneo parietale viene coinvolto.

• Qualche dolore irradiato o riferito?
  

  • Aneurisma aortico, dolore renale e pancreatico: può irradiarsi alla schiena.

  • Colica renale: può irradiarsi all'inguine.

  • Irritazione diaframmatica: può causare dolore alla punta della spalla.

  • Dolore alla cistifellea: può irradiarsi alla scapola.

• Inizio del dolore:
  

  • Un esordio molto improvviso suggerisce la rottura o la torsione di un organo (ad esempio, aneurisma rotto, gravidanza ectopica, torsione del testicolo o dell'ovaio).

• Altri sintomi:
  

  • Sintomi sistemici: febbre, sudorazioni notturne, perdita di peso.

  • Vomito: può essere dovuto a dolore intenso (ad esempio, torsione testicolare), gastroenterite o ostruzione.

  • Sanguinamento: tratto gastrointestinale superiore (ematemesi o melena) o tratto gastrointestinale inferiore (sanguinamento rettale).

  • Costipazione o diarrea.

  • Sanguinamento o perdite vaginali: considerare cause ginecologiche/ostetriche.

• Anamnesi medica:
  

  • Annota eventuali episodi simili.

  • Annota malattie o interventi chirurgici precedenti.

  • Annotare farmaci/allergie/ultimo pasto.

Esame

Vedi il Esame Addominale articolo.

Indagini iniziali nell'assistenza primaria

• Un test di gravidanza urinario dovrebbe essere offerto alle donne in età fertile che hanno dolore addominale (per aiutare a escludere una gravidanza ectopica).³ Se si sospetta una gravidanza ectopica, la donna dovrebbe essere indirizzata per una valutazione ospedaliera urgente, anche se il test delle urine è negativo.⁴

• Analisi delle urine ± microscopia e coltura.

• A seconda dello scenario clinico, considera:
  

  • Esami del sangue:
    

    • FBC (per sanguinamento occulto).

    • Velocità di sedimentazione degli eritrociti (VES)/Proteina C-reattiva (PCR) - per malattie infiammatorie intestinali.

    • Anticorpi celiaci (anticorpi anti-endomisio o test della transglutaminasi tissutale).

    • U&E, glucosio, LFT, amilasi, calcio.

  • ECG.

  • Ecografia dell'addome e del bacino.

Indagine iniziale in Pronto Soccorso

• Test di gravidanza urinario.

• Analisi delle urine ± microscopia e coltura.

• A seconda dello scenario clinico, considera:
  

  • ECG.

  • Esami del sangue:
    

    • FBC.

    • Gruppo/crossmatch del sangue.

    • VES/CRP

    • U&E, glucosio, amilasi, calcio.

  • CXR in posizione eretta (cercando aria sotto il diaframma).

  • Radiografia addominale semplice (o radiografie addominali in posizione eretta e supina se si sospetta un'ostruzione) - può evidenziare ostruzione, volvolo, ischemia, stitichezza grave.

  • Ecografie o scansioni TC.

Ulteriori indagini

Ulteriori indagini dipenderanno dai risultati della valutazione iniziale e dai risultati delle indagini iniziali, ma possono includere:

• Endoscopia gastrointestinale superiore o inferiore.

• Ecografie o scansioni TC mirate a patologie sospette.

• Laparoscopia diagnostica.

• Laparotomia.

Pazienti anziani⁹

La presentazione tende a essere diversa rispetto ai pazienti più giovani - potrebbe mancare di sintomi e segni classici e tende a manifestarsi più tardi.

Le cause comuni del dolore addominale negli anziani sono:

• Ulcera peptica.

• Colecistite.

• Pancreatite acuta.

• Ischemia/infarto mesenterico.

• Aneurisma aortico.

• Ostruzione intestinale - intestino tenue o crasso.

• Malattia diverticolare/diverticolite.

• Costipazione.

• Ritenzione urinaria.

• Cause mediche (vedi tabella 'Cause del dolore addominale per regioni', sopra).

Pazienti immunocompromessi¹⁰

I segni classici di un addome acuto possono essere assenti nel paziente immunocompromesso.

I pazienti con la compromissione immunitaria più grave sono i pazienti in chemioterapia con neutropenia e i pazienti HIV con conta delle cellule CD4+ <200/mm³. L'immunodeficienza da lieve a moderata si verifica in coloro che sono:

• Malnutriti.

• Assumendo steroidi.

• Anziani.

• Pazienti con diabete.

• Pazienti con cancro.

• HIV-positivo con conteggio delle cellule CD4+ >200/mm³.

Le cause particolari di dolore addominale in questo gruppo includono:

• Gastrite - può essere causata da agenti patogeni come Candida spp., Cryptosporidium spp. e citomegalovirus (CMV).

• Patologia epatica - colecistite con patogeni atipici, colangite correlata all'AIDS, ascesso epatico.

• Colite pseudomembranosa.

• Tifliti (enterocolite neutropenica) - febbre e dolore addominale, in particolare dolore alla fossa iliaca destra.

• Colite da CMV - una vasculite dei piccoli vasi che colpisce principalmente il colon; interessa i pazienti con AIDS e i trapiantati renali.

• Tubercolosi addominale - solitamente ileocecale.

• Disseminata Mycobacterium avium intracellulare (MAI) - solitamente nei pazienti con AIDS, colpisce il digiuno o l'intestino tenue; forte dolore addominale e sintomi sistemici.

• Acuta malattia del trapianto contro l'ospite - dopo il trapianto di midollo osseo.

• Ostruzione intestinale o intussuscezione - dovuta a linfoma o sarcoma di Kaposi.

• Effetti collaterali degli antiretrovirali, della chemioterapia o di altri trattamenti.

Atleti

Il dolore addominale durante lo sforzo è un sintomo comune tra gli atleti di sport di resistenza come i corridori di lunga distanza. Ci sono molte possibili cause che potrebbero richiedere un'attenta valutazione. Queste sono discusse nella letteratura.¹¹