Tutela dei bambini: definizioni³

Nota: in questo articolo, il termine 'assistenti' si riferisce ai genitori e/o ad altri che si prendono cura di un bambino. Un 'bambino' si riferisce a qualcuno che non ha ancora compiuto 18 anni.

'Abuso sui minori' e 'maltrattamento dei minori' sono usati in modo intercambiabile, sebbene alcuni esperti del settore considerino che il maltrattamento dei minori abbia un'implicazione più ampia, comprendendo tutte le forme di cura inappropriata o mancanza di cura. In questo articolo, viene utilizzato il termine 'abuso sui minori'.

Categorie di abuso sui minori

Quattro categorie di abuso sui minori sono generalmente riconosciute - un bambino può subire più di un tipo alla volta:

• Abuso fisico: involves physical harm such as hitting, shaking, burning, throwing, poisoning or causing suffocation. Includes fabricated or induced illness by carers (factitious illness by proxy - formerly referred to as Münchhausen's syndrome by proxy). Mutilazione genitale femminile (MGF) is a type of child abuse and is illegal in the UK.

• Abuso emotivo: maltrattamento emotivo persistente o trascuratezza che causano effetti negativi sullo sviluppo emotivo del bambino. Ad esempio: far sentire il bambino inutile o non amato, aspettative irrealistiche, impedire l'attività sociale normale, bullismo grave, assistere al maltrattamento di un'altra persona, far sentire spesso un bambino spaventato, sfruttamento o corruzione.

• Abuso sessuale: costringere o indurre un bambino ad attività sessuali (questo include atti sia penetrativi che non penetrativi). Include anche attività 'senza contatto' - ad esempio, il coinvolgimento nella pornografia, il bambino che guarda attività sessuali o materiale pornografico, o incoraggiare comportamenti sessuali inappropriati in un bambino.

• Negligenza: il fallimento persistente nel soddisfare i bisogni fisici o psicologici di base di un bambino, in un modo che possa seriamente compromettere la salute o lo sviluppo del bambino. Ad esempio: non fornire cibo o riparo, protezione inadeguata dal pericolo o supervisione, non consentire cure mediche adeguate, trascuratezza emotiva.

In particolare, l'abuso emotivo e la trascuratezza possono riflettere i bisogni di salute o sociali del caregiver.

Concetti di salvaguardia

Le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suggeriscono i concetti di 'caratteristiche di allerta', che dovrebbero indurre a 'considerare' o 'sospettare' maltrattamenti sui minori:

• 'Le 'caratteristiche di allerta' sono sintomi, segni e schemi di lesioni o comportamenti, che possono indicare abuso sui minori.

• 'Considerare' significa che l'abuso è una possibile spiegazione per una caratteristica di allerta (ma ci sono altre diagnosi differenziali).

• 'Sospetto' significa che c'è un serio livello di preoccupazione riguardo all'abuso, ma non è una prova. Può innescare un'indagine di protezione dei minori. Questo può portare a procedure di protezione dei minori, a offrire più supporto alla famiglia; oppure può portare a trovare spiegazioni alternative.

• 'Exclude' maltreatment when an alternative explanation is found. This may be after discussion with a colleague or after gathering collateral information.

NICE guidance encourages thorough documentation of all actions taken in the process of investigating concerns. GMC guidance reassures us that: "Taking action will be justified, even if it turns out that the child or young person is not at risk of, or suffering, abuse or neglect, as long as the concerns are honestly held and reasonable, and the doctor takes action through appropriate channels. Doctors who make decisions based on the principles in the GMC guidance will be able to justify their decisions and actions if we receive a complaint about their practice."⁴

The Office for National Statistics publish a yearly estimate of the prevalence and type of abuse. The 2024 release showed the following:⁵

• 29% of those aged ≥18 had experienced abuse as a child (before they turned 18). This represents 13.6 million people.

• The commonest type of abuse was emotional, followed by physical, sexual, and neglect.

• Prevalence is higher in women than in men for all areas apart from physical abuse, where there is no significant difference.

• 15% of those who experienced child abuse had also experienced domestic abuse as an adult in the 12 months preceding the survey.

• Two-thirds of victims of sexual abuse knew their perpetrator; 91% of perpetrators of sexual abuse were male.

Si ritiene che una grande proporzione di bambini maltrattati non sia conosciuta dai servizi di protezione dell'infanzia. L'NSPCC ha stimato che per ogni bambino con un piano di protezione ci sono altri otto che vengono maltrattati.

Government statistics show that in 2024-25 in England there were 632,800 referrals, 402,400 children judged to be a 'child in need' and 49,400 children on a child protection plan. Since 2020 this represents a 1.6% reduction in referrals, a 3.4% increase in children in need and a 4.1% decrease in those on child protection plans.

Fattori di rischio¹

• Storia precedente di maltrattamenti sui minori nella famiglia (i visitatori sanitari e gli assistenti sociali possono avere informazioni utili).

• Domestic violence, domestic/marital conflict, and history of violent offending in the family.

• Disturbi della salute mentale, disabilità dell'apprendimento, malattia fisica o disabilità nei caregiver.

• Uso improprio di droghe o alcol nei caregiver - specialmente se l'uso di droghe è instabile o caotico.

• Problemi abitativi o finanziari.

• Disabilità o malattia cronica a lungo termine nel bambino.

• Genitori single, specialmente se immaturi o senza supporto.

• Storia del maltrattamento di animali/animali domestici.

• Bambini nel sistema di assistenza.

• Alcuni bambini sono vulnerabili al rischio di essere 'persi' dal sistema - ad esempio, quando le famiglie sono senzatetto o richiedenti asilo, o quando i bambini sono assistenti familiari o giovani delinquenti.

Principi generali³

Se incontri una funzione che ti avvisa di un possibile abuso su minori, segui questi passaggi:

• Ascolta e osserva: prendere in considerazione la storia, i sintomi e i segni, qualsiasi altra informazione o rivelazione da terze parti, l'aspetto del bambino, il comportamento e l'interazione del bambino e dei caregiver.

• Cercare una spiegazione: enquire in an open and non-judgemental way, as to the explanation for injuries or other features. Cultural practices are not an acceptable excuse for hurting a child and cultural sensitivity should not deter you from referring. An unsuitable explanation is:

  • Incoerente con l'età del bambino, lo sviluppo, la condizione medica, la storia dell'infortunio.

  • Incoerente tra i caregiver, differisce dal racconto del bambino o cambia nel tempo.

  • Le pratiche culturali non sono una scusa accettabile per fare del male a un bambino.

• Registra: cosa è stato detto e osservato, da chi e perché sei preoccupato.

• Se a questo punto stai considerando o sospettando un abuso sui minori: think about your level of concern and whether there is immediate danger to the child. Then decide whether you are going to discuss with colleagues, refer and/or seek more information. See the separate Safeguarding children (Referral and management of an abused or at-risk Child) article. If child maltreatment cannot be excluded, ensure the child is reviewed.

Storia

• Ascolta; usa domande aperte e non giudicanti ("Cosa è successo?") piuttosto che domande suggestive ("Sei stato colpito?").

• Dove possibile, comunica separatamente con il bambino, in modo da sviluppare fiducia. Considera di raccogliere una storia direttamente dal bambino, se è nel suo migliore interesse. Se necessario, questo può essere fatto senza il consenso del tutore - ma documenta le tue ragioni.

• Listen to the child. Ask yourself "What is a day like in the life of this child?"⁶

• If using interpreters, make sure that you use one outside the family.

• NB: il bambino potrebbe non mostrare segni esteriori di abuso e nascondere ciò che sta accadendo.

Esame

• Document all findings. During a formal child protection medical, signs will be recorded on a body map - this may also be a useful thing to do in primary care.⁷

• Il consenso dovrebbe essere ottenuto per un esame fisico che è specificamente per lo scopo di protezione del bambino. Il consenso può essere dato dal bambino se competente, da una persona con responsabilità genitoriale o dal tribunale. Tuttavia, in caso di emergenza, potrebbe essere nel miglior interesse del bambino sottoporsi a questo esame senza consenso esplicito. In tal caso, documentare le ragioni.

• Valuta il bambino nella sua interezza e tutte le lesioni presenti.

Il maltrattamento dei minori può giungere all'attenzione dei medici in uno dei seguenti modi:

• Comunicazione da altre agenzie/dipartimenti - ad esempio, notifiche della polizia, servizi sociali, dipartimenti di pronto soccorso, servizi per droga e alcol, servizi di salute mentale.

• Risultati sulla storia o sull'esame durante una consultazione, inclusi schemi di lesioni o spiegazioni inadeguate.

• Dichiarazione da parte del bambino o del caregiver.

• Comportamento verso il personale dello studio.

• Osservazione dell'interazione nella sala d'attesa o nella sala di consultazione.

• Presenza di fattori di rischio.

I seguenti indicatori dovrebbero suscitare consapevolezza della possibilità di maltrattamento infantile:

• Frequenti visite o schemi insoliti di accesso ai servizi sanitari, inclusi infortuni frequenti.

• Cambiamento nel comportamento o nello stato emotivo del bambino. Esempi che possono indicare maltrattamenti sono elencati nella sezione sull'abuso emotivo qui sotto.

• Lesione con caratteristiche di maltrattamento (vedi la sezione 'Abuso fisico' qui sotto per i dettagli).

• Prove di attività sessuale.

• Interazioni dannose tra bambino e assistente.

• Aspetto di trascuratezza.

• Mancato accesso alle cure mediche in modo appropriato (inclusa la mancata partecipazione alle vaccinazioni di routine, ritardo nella presentazione).

• Spiegazioni inadeguate. Spiegazioni che sono incoerenti nel tempo o tra le persone, o che non sono coerenti con le caratteristiche presentate.

Mancanza di fornitura per soddisfare i bisogni primari

Considera trascuratezza se:

• Ci sono infestazioni frequenti e/o gravi: scabbia o pidocchi.

• The child regularly has inappropriate clothing or footwear (eg, shoes in the wrong size or clothes that are inappropriate for the weather). Be aware that unusual clothing choices related to a child with a neurodevelopmental disorder such as autism may not be an indication of abuse.

Sospettare negligenza se:

• The child is persistently smelly or dirty at a time of day when they would not have usually had the opportunity to get dirty eg, first thing in the morning, or dirtiness is ingrained. Children may become dirty or smelly during the course of a normal day with no concerns!

• There are reports of home hygiene which is poor enough to affect health, inadequate provision of food, an unsafe living environment. Balance recognition of any constraints on the parents' or carers' ability to meet their children's needs for food, clothing, and shelter with an understanding of how others in similar circumstances meet these needs.

• Ci sono prove di abbandono di minori.

Mancanza di fornire una supervisione adeguata

• Considera la negligenza se le lesioni sono indicative di una supervisione inadeguata (ad esempio, scottature solari, ingestione di sostanze nocive, quasi annegamento, morso di animale).

• Considera la trascuratezza se ci sono prove che il bambino è accudito da una persona che non è in grado di fornire cure adeguate.

Mancanza di accesso a cure mediche adeguate o istruzione

Considera trascuratezza se:

• I genitori o i tutori non somministrano farmaci prescritti.

• C'è un ripetuto mancato rispetto degli appuntamenti.

• There is persistent failure to engage with immunisations, regular development reviews, or screening.

• C'è un mancato ricorso al trattamento per la carie dentale.

Sospettare negligenza se:

• C'è un mancato ricorso alle cure mediche al punto che la salute o il benessere del bambino è compromesso.

• Scarsa frequenza scolastica ingiustificata.

I seguenti elementi dovrebbero indurti a sospettare un abuso fisico (sospettare piuttosto che considerare a meno che non sia specificato):

Lividi

• Lividi a forma di oggetto - polpastrelli, mano, legatura, bastone, segno di denti o strumento come fibbia della cintura.

• Qualsiasi livido su un bambino non mobile (soprattutto lividi sul viso).

• Lividi o petecchie in assenza di una condizione medica che non hanno una spiegazione adeguata:

  • Lividi multipli.

  • Lividi di dimensioni e forma simili

  • Lividi in aree dove le contusioni accidentali sono inusuali: viso, occhi, orecchie (le contusioni intorno al padiglione auricolare possono essere sottili), il 'triangolo sicuro' del collo (il collo e la parte superiore della spalla), parte interna delle braccia, glutei, addome, inguine.

  • Lividi che suggeriscono strangolamento sul collo.

  • Bruises on the ankles or wrists that look like ligature marks.

  • Lividi su un bambino che non è autonomamente mobile, a causa dell'età o della disabilità.

Morsi

• Morsi umani (diversi da quelli ritenuti causati da un altro bambino piccolo).

• Animal bites (consider neglect if the child has been inadequately supervised).

Lacerazioni, abrasioni e cicatrici

Per quanto riguarda i lividi, sospettare abuso fisico quando un bambino ha lacerazioni, abrasioni o cicatrici e la spiegazione è inadeguata. Ad esempio:

• Su un bambino o un neonato che non è autonomamente mobile.

• Lesioni multiple.

• Lesioni simmetriche.

• Sulle aree solitamente coperte dai vestiti.

• Sugli occhi, orecchie o lato del viso.

• Lesioni che sembrano segni di legatura su polsi, caviglie o collo.

Ustioni e scottature (lesioni termiche)

• Dove la spiegazione non è coerente con l'infortunio.

• Se il bambino non è autonomamente mobile.

• Su aree della pelle che non ci si aspetterebbe vengano a contatto con l'oggetto caldo.

• Dove l'area interessata ha la forma di un oggetto riconoscibile (ferro da stiro, estremità di sigaretta).

• Schema che suggerisce un'immersione forzata in acqua bollente.

• Considera la negligenza (mancanza di supervisione) quando la storia è coerente con l'infortunio.

Lesioni da freddo

Considera il maltrattamento quando un bambino presenta ipotermia (senza spiegazione) o mani o piedi freddi e gonfi.

Fratture

In assenza di una condizione medica come l'osteogenesi imperfetta, sospettare maltrattamento infantile se un bambino presenta una o più fratture.

Dovrebbe sorgere un particolare sospetto se:

• Ci sono fratture di età diverse.

• La spiegazione non è coerente con l'infortunio.

• Ci sono fratture occulte ai raggi X.

• Il bambino non è autonomamente mobile.

Lesioni intracraniche

In assenza di traumi accidentali gravi, sospettare maltrattamento infantile se:

• C'è una spiegazione incoerente.

• Il bambino ha meno di 3 anni.

• Ci sono emorragie retiniche associate, fratture delle costole o degli arti, o altre lesioni associate.

• Ci sono emorragie subdurali multiple.

Lesioni oculari

Sospettare maltrattamenti se ci sono emorragie retiniche o lesioni oculari in assenza di traumi accidentali maggiori o cause mediche.

Lesioni spinali

Sospettare maltrattamenti in caso di lesioni spinali in assenza di un trauma accidentale maggiore confermato.

Altre lesioni

• Sospettare maltrattamenti in caso di lesioni viscerali in assenza di un trauma accidentale maggiore confermato.

• Considera il maltrattamento in caso di lesioni orali senza spiegazione adeguata.

• Considera il maltrattamento in caso di lesioni insolite o gravi.

• Considera il maltrattamento quando c'è stato un ritardo nella presentazione.

Malattia fabbricata o indotta

Ci possono essere:

• Symptoms or signs occur only in the presence of/are observed by one person.

• Coinvolgimento o consultazione di più specialisti o opinioni.

• Risposta inspiegabilmente scarsa al trattamento.

• Unlikely history of events eg, a reported very large blood loss in a child who does not become unwell or anaemic.

• Discrepanza nel quadro clinico.

• Segnalazione di nuovi sintomi non appena i precedenti si risolvono.

• Compromise of normal daily activities or education of the child or use of aids such as a wheelchair above and beyond what would be expected for their medical condition.

Mutilazione genitale femminile (MGF)

From 31st October 2015, health professionals have a statutory duty to report cases of FGM in girls under the age of 18 to the police. FGM is illegal in the UK and considered child abuse.⁸

Comportamento del bambino

Considera l'abuso emotivo se:

• There are reported changes in behaviour or emotional state without other cause (after considering medical causes, neurodiversity, and stressful events which do not amount to abuse), such as:

  • Incubi ricorrenti con temi simili.

  • Estremo disagio.

  • Ritiro della comunicazione.

  • Diventare ritirati.

  • Comportamento aggressivo.

• Il comportamento o lo stato emotivo non è coerente con l'età e non ha altra causa come una condizione medica:

  • Essere timorosi, introversi o avere bassa autostima.

  • Comportamento aggressivo.

  • Dondolarsi con il corpo.

  • Comportamento di ricerca di affetto o comportamento di ricerca di attenzione.

  • Eccessiva cordialità verso professionisti e sconosciuti.

  • Attaccamento eccessivo.

  • Interazioni interpersonali inappropriate con il caregiver.

  • Eccessiva obbedienza.

• Ci sono risposte emotive estreme o inappropriate non dovute all'età o a condizioni mediche:

  • Capricci nei bambini in età scolare.

  • Frequenti scoppi d'ira con poca provocazione.

  • Piantarelli inconsolabili.

• Il bambino mostra un comportamento dissociativo.

• Il bambino ha responsabilità che interferiscono con le normali attività quotidiane.

• The child responds to medical examination in an unusual or inappropriate way (for example extreme passivity, resistance, or refusal).

• C'è un comportamento autolesionista.

• C'è un'inappropriata enuresi notturna o sporcizia (secondaria o deliberata).

• Il bambino è scappato.

• There is disturbance in eating behaviour. Suspect maltreatment if a child repeatedly hoards, scavenges, hides or steals food.

• There is delayed development (physical, mental, or emotional; speech disorders).

Comportamento del genitore o del tutore

Considera l'abuso emotivo quando c'è:

• Segnalazione di enuresi notturna (o punizione per enuresi notturna) nonostante sia stato detto dai professionisti che questo è involontario.

• Rifiuto o capro espiatorio di un bambino o giovane.

• Aspettative inappropriate.

• Minacce o disciplinamenti inappropriati.

• Usare il bambino per soddisfare i bisogni di un adulto.

• Rifiuto di permettere a un bambino di parlare da solo con un professionista sanitario.

• Mancanza di reattività verso un bambino.

• Negatività o ostilità verso un bambino.

• Esposizione di un bambino a eventi spaventosi come la violenza domestica.

• Mancanza di promuovere un'adeguata socializzazione di un bambino.

Sospetta abuso emotivo quando ci sono prove persistenti dei comportamenti elencati sopra.

Considera l'abuso sessuale se:

• There are genital or anal symptoms (bleeding, injury, anal laceration, or genital discharge) or recurrent dysuria without a suitable explanation or medical cause.

• Ci sono corpi estranei nella vagina o nell'ano.

• Un ano dilatato è osservato durante un esame (senza una spiegazione medica - ad esempio, un disturbo neurologico o una grave stitichezza).

• L'epatite B o le verruche anogenitali si manifestano in un bambino di età inferiore ai 13 anni (a meno che non vi sia una chiara evidenza di trasmissione durante la nascita o trasmissione ematica, o trasmissione non sessuale).

• L'epatite B o le verruche anogenitali si verificano in un bambino di età compresa tra 13 e 15 anni (diverso dalle circostanze sopra menzionate o dove acquisite da rapporti sessuali consensuali con un coetaneo).

• Un bambino di età compresa tra 13 e 15 anni è incinta.

• Un'infezione sessualmente trasmissibile (IST) o una gravidanza si verifica in un giovane di età compresa tra 16 e 17 anni se ci sono prove che il rapporto sessuale non fosse consensuale o che il giovane fosse sfruttato, o che ci sia una chiara differenza di potere/capacità mentale tra le due persone.

• There are behaviours such as self-harm, running away, or secondary bedwetting.

Sospetta abuso sessuale se:

• A child presents with a genital, anal, or perianal injury in the absence of a suitable explanation.

• Ci sono sintomi genitali o anali persistenti o ricorrenti (sanguinamento o secrezione) associati a cambiamenti comportamentali o emotivi.

• Un bambino presenta una ragade anale (a meno che non ci sia una ragione medica come la stitichezza o la malattia di Crohn).

• Un bambino di età inferiore a 13 anni è incinta.

• Un bambino di età inferiore ai 13 anni si presenta con un'IST (diversa dalla trasmissione verticale provata durante la gravidanza o la nascita, o dalla contaminazione del sangue).

• Un bambino di età compresa tra 13 e 15 anni si presenta con un'infezione sessualmente trasmissibile diversa da quelle in cui le circostanze sopra sono dimostrate, o dove c'è stato sesso consensuale con un coetaneo.

• Ci sono evidenze di comportamenti sessualizzati in un bambino prepubere.

Altre note:

• Examination of the genitalia should only be performed by an expert. See the separate Tutela dei bambini (referral and management of an abused or at-risk child) articolo.

• L'attività sessuale con un bambino di età inferiore ai 13 anni, per legge è abuso sessuale; il 'consenso' del bambino è irrilevante a questa età.

• Medical causes of mancata crescita.

• Other causes of falls and accidental fractures - eg, epilessia.

• Conditions causing aumento dei lividi - eg, trombocitopenia, leucemia.

• Macchia mongolica (un segno congenito), che può assomigliare a un livido.

• Medical conditions predisposing to fractures - eg, osteogenesi imperfetta, metabolic bone disease in neonates, rachitismo, copper deficiency, osteomielite, leukaemia and disseminated neuroblastoma.

• Acidemia glutarica, che può essere una rara causa di ematoma subdurale.

A seconda della presentazione, potrebbero essere necessarie indagini. Le indagini che potrebbero essere rilevanti includono:

• Esami del sangue: emocromo completo, test di coagulazione.

• Indagine scheletrica o scintigrafia ossea: quando si sospetta abuso fisico nei bambini di età inferiore ai 2 anni, è indicata un'indagine scheletrica o una scintigrafia ossea con radionuclidi. Questo potrebbe essere necessario anche in alcuni bambini più grandi.

• Imaging cerebrale:

  • Questo è necessario se si sospetta clinicamente un trauma cranico. Inoltre, i neonati di età inferiore a 1 anno con qualsiasi lesione da abuso fisico dovrebbero sottoporsi a neuroimaging per un possibile trauma cranico non accidentale. Un bambino con lesioni da abuso e qualsiasi segno o sintomo di lesione cerebrale dovrebbe essere sottoposto a neuroimaging.

• Esame retinico: in caso di lesione alla testa, organizzare anche un esame retinico da parte di un oculista e un esame scheletrico con viste oblique delle costole.

• Imaging spinale:

  • Un esame scheletrico completo (se indicato, come sopra) deve includere radiografie semplici della colonna vertebrale, comprese le viste laterali.

  • Se si osserva una frattura o si sospetta una lesione del midollo spinale, eseguire una risonanza magnetica della colonna vertebrale.

  • Considerare la possibilità di lesioni spinali coesistenti nei bambini con lesioni cerebrali non accidentali - in tali casi, organizzare una risonanza magnetica della colonna vertebrale se ci sono preoccupazioni riguardo a lesioni spinali coesistenti.

• Test di salute sessuale: Se si sospetta un abuso sessuale, il bambino potrebbe aver bisogno di uno screening per le IST, effettuato da un clinico adeguatamente formato. Vedi il separato Safeguarding children (referral and management of an abused or at-risk child) articolo.

• Odontoiatria forense: i dentisti forensi possono interpretare i segni dei morsi, distinguendo quelli animali da quelli umani e talvolta identificando l'aggressore.

• Potrebbero essere necessarie ulteriori indagini specifiche per escludere le varie diagnosi differenziali (sopra).

See the separate Safeguarding Children (referral and management of an abused or at-risk child) article. The child's welfare is paramount.

Fonti di aiuto nella protezione dei minori

• Senza un intervento appropriato, l'abuso sui minori può essere un problema ricorrente o in aumento. Può essere fatale.

• La salute, il benessere e lo sviluppo di un bambino possono essere negativamente influenzati.

• Gli effetti fisici, emotivi e sociali dell'abuso possono durare tutta la vita.

• Gli effetti avversi che si estendono nell'età adulta includono:

  • Ansia e depressione.

  • Disturbo da stress post-traumatico.

  • Abuso di sostanze.

  • Comportamento autodistruttivo, aggressivo o antisociale.

  • Genitorialità inadeguata.

  • Difficoltà relazionali.

  • Difficoltà lavorative.

  • Disabilità o cicatrici fisiche.

  • Effetti delle IST, incluso l'HIV.

  • Associazione con un rischio aumentato di coinvolgimento in crimini.

• Identificazione precoce e supporto per bambini e famiglie vulnerabili. Fornire aiuto mirato precoce.

• Share information between agencies - eg, incidents of domestic violence are notified to the GP and health visitor.

• Formazione e istruzione di tutti i professionisti.

• Quando un genitore o un tutore è malato, scopri come la famiglia e i bambini sono colpiti; cerca supporto extra se necessario.

• Per i bambini con bisogni aggiuntivi, il Quadro di Valutazione Precoce (EAF) è ora utilizzato (in Inghilterra) per valutare le necessità del bambino.