Storia dermatologica ed esame

Le malattie della pelle si distinguono per la loro varietà e visibilità. La dermatologia è un campo in cui il riconoscimento e l'analisi dei modelli sono fondamentali, quindi l'esperienza è essenziale - aver visto qualcosa in precedenza rende molto più facile riconoscerlo in futuro. Un'anamnesi accurata e un esame sono importanti quanto in qualsiasi altro campo della medicina. È necessario un approccio sistematico, anche se questo può diventare più conciso con l'esperienza; tuttavia, anche il medico più esperto avrà occasionalmente casi difficili in cui è necessario tornare alle basi.

The diagnosis and management of skin disease makes up a large component of primary care and most clinicians develop diagnostic and surgical skills to deal with this demand.

Storia

Il punto di partenza

• Note basic demographics of the patient:
  

  • Età - le malattie infettive sono più comuni nei bambini, ma le neoplasie diventano più comuni con l'avanzare dell'età.

  • Sesso - alcune condizioni sono più comuni negli uomini, o più comuni nelle donne.

  • Paese di origine e background etnico.

  • Residenza attuale - importante in caso di epidemia infettiva.

Considera la lesione

• Durata:
  

  • Inizio - improvviso o graduale. Determina se si tratta di una presentazione acuta o di un problema cronico in corso.

  • Previous episodes - eg, fotodermatosi tend to recur every spring with the onset of good weather.

  • Change - fluctuation versus persistence. Consider variation in severity - eg, occupational contact allergic dermatitis may improve when on holiday. Orticaria may be quite dynamic in its presentation but others are much more static.¹

• Località - as well as skin, remember mucous membranes. The site of lesions is important. Eczema tends to be on flexural surfaces (in adults and older children) whilst psoriasi tends to be on extensor parts. Lesions may have a specific distribution - around the genitals, in sweaty regions or in sun-exposed areas. Establish whether the lesion has spread.

• Fattori scatenanti o allevianti - eg, heat and cold may be either aggravating or relieving factors, especially with urticaria; repeated drug exposures with fixed drug eruptions.

• Sintomi associati:
  

  • Prurito - alcune lesioni sono note per essere pruriginose e altre per non esserlo, ma questo può essere fuorviante.²Si dice che la psoriasi non provochi prurito, ma potrebbe esserci prurito nell'area genitale.

  • Tenerezza - l'infiammazione è spesso tenera.

  • Sanguinamento o secrezione - il sanguinamento può indicare malignità e la secrezione può verificarsi con una lesione infetta.

  • Systemic symptoms - such as pyrexia, malaise, joint pain and swelling or weight loss. Some skin lesions are markers for malignità sottostante.

• Response to treatment - sia iniziato dal paziente che dal medico. Un certo numero di trattamenti potrebbe essere stato provato prima della consultazione - ad esempio, lozioni antisettiche, calamina, antistaminici, creme steroidee o antifungine da banco (OTC), rimedi erboristici o farmaci prescritti per un altro membro della famiglia o amico. Le medicine complementari come le erbe cinesi possono avere ingredienti e potenza sconosciuti. Le lesioni parzialmente trattate sono le più difficili da diagnosticare.

Non dimenticare di coprire

• Anamnesi patologica remota: is often relevant - eg, diabete may suggest necrobiosis lipoidica.

• Storia familiare: may indicate a familial trend for the disease. Other family members will have been given a diagnosis. A genetic predisposition is important in many diseases, including eczema and psoriasis. Alternatively, concurrent and recent affliction of other members of the family suggests a contagious or environmental aetiology. Familial atypical mole and melanoma (FAMM) syndrome should be considered where several family members have multiple melanocytic lesions, some atypical, with at least one case of melanoma in the family.

• Occupazione, hobby e passatempi: dove ci può essere esposizione a sostanze chimiche o un ambiente molto caldo, per esempio.

• Viaggi: in particolare verso destinazioni esotiche, può aumentare il rischio di malattie tropicali più rare. Considera l'esposizione cumulativa alla luce solare o ai lettini abbronzanti e la storia di scottature, poiché aumentano il rischio di malignità cutanee.

• Farmaci: prescribed, over-the-counter or other therapies. Drug eruptions can be highly variable. Illegal drug use may have dermatological manifestations - eg, anabolic steroids and cicatrici da acne.

• Fumo e alcol: alcohol use has an association with psoriasis. Smoking increases the risk of some malignancies and has a close association with psoriasi pustolosa palmoplantare.

• Allergie.

• Sequele psicologiche e sociali: people with severe, chronic, visible and disfiguring skin disease may suffer from ansia, depressione and social isolation; these issues require exploration. Psychological problems may also cause skin disease - eg, dermatitis artefacta.

• See the separate Vivere con una malattia della pelle articolo.

In generale, un esame approfondito di tutta la pelle è considerato la migliore pratica, ma potrebbe non essere sempre necessario - condizione localizzata ad esempio, verruca.

Uno sguardo generale

• Osserva se il paziente sembra malato o in buona salute. Nota se ci sono indizi di malattie sistemiche.

• Rimuovi qualsiasi crema, trucco o qualsiasi altra cosa che possa oscurare la vera natura delle lesioni.

Concentrati sulla/e lesione/i

• Note the posizione of lesions:

  • Consider whether the distribuzione is symmetrical or asymmetrical. (Symmetrical distribution suggests an endogenous condition such as psoriasis, whilst asymmetry is more typical of an exogenous condition such as tinea.) Some rashes have a characteristic distribution such as with fuoco di Sant'Antonio.

  • Nota se sono coinvolte le superfici flessorie o estensorie.

  • Stabilisci se ci sono aree di attrito o pressione.

  • Nota se sono coinvolte aree sudate.

  • Nota se sono coinvolte regioni esposte.

  • Considera se il contatto sessuale è un fattore (considera le lesioni genitali ma anche l'addome inferiore e le cosce superiori).

• Note the dimensione of the lesion. Measure for accuracy.

• Stabilisci se è singolo o multiplo.

• If a rash exists, consider its morfologia. Le lesioni individuali sono:

  • Maculari?

  • Papulari?

  • Vescicolari?

  • Crostoso?

  • Orticarioide?

• Nota il colore, la forma, la regolarità o l'irregolarità. Osserva se esistono aree di infiammazione intorno. Considera se il bordo è chiaramente demarcato o mal definito.

L'uso della dermoscopia può aiutare la diagnosi oltre l'esame a occhio nudo, ma dovrebbe essere utilizzato solo da chi ha una formazione adeguata.³

Tocco

• Sensibilità.

• Calore.

• Sito all'interno della pelle.

• Spessore.

• Consistenza (dura, morbida, solida, fluttuante).

• Nota se la pressione decisa porta a sbiancamento.

• Nota se è friabile e se sanguina facilmente.

• Desquamazione - i disturbi dell'epidermide possono produrre squame, che possono essere visibili, oppure un leggero graffio della pelle può renderle evidenti.

• If appropriate, look to see if there is any evidence of infestation - eg, scabbia' 'tane.

• Nota i capelli nella pelle locale e sulla testa.

• Guarda le unghie.

• Nota se sono coinvolte le mucose. Esamina i genitali dove appropriato.

• Nota i linfonodi regionali. Questo può essere rilevante per lesioni infettive o maligne.

Ci sono differenze nella struttura e nella funzione della pelle pigmentata e ciò significa che le condizioni dermatologiche comuni possono apparire significativamente diverse nei vari toni di pelle. È importante notare che il rossore tradizionalmente associato all'infiammazione nella pelle bianca è spesso mascherato dalla pigmentazione di fondo nella pelle di colore (SOC). Invece, le lesioni infiammatorie nella SOC possono apparire marroni, marrone-rossastre, grigie, viola, blu o nere.⁴ There can also be changes to the texture and contours of the skin, in addition to other cardinal signs of inflammation, such as tenderness, oedema and warmth. This can make it more challenging for clinicians to confidently formulate dermatological diagnoses in this group of patients.

Having completed the full history and examination, it is usually possible to make a firm diagnosis but, if not, it is certainly possible to distil a great deal of information about the condition. Very often the impressive names that dermatologists give to unusual conditions are nothing more than a description in Latin. Beware of the 'great mimickers' - eg, melanoma amelanotico, lupus eritematoso, sarcodiosi, micobatteri e linfoma cutaneo a cellule T.⁵ Diagnostic tables and algorithms have been developed to complement clinical acumen.

Where a firm diagnosis cannot be made with a reasonable degree of confidence, investigations may be helpful and even a therapeutic trial may be beneficial. However, steroid cream can mask some aspects of a disease and dermatologists often complain of the difficulties of diagnosing partially treated disease.

La teledermatologia sta cambiando radicalmente l'accesso delle cure primarie a un'opinione esperta su una condizione della pelle, sebbene persistano preoccupazioni riguardo alla ridotta affidabilità diagnostica e alla necessità continua di consultazioni faccia a faccia, in particolare nella diagnosi di malignità cutanee.⁶

One of the most important decisions to make about a skin lesion is whether or not it is malignant. There must be a high index of suspicion, and absolute certainty is rare. For pigmented lesions, change is an important element in diagnosing melanoma maligno. Le linee guida attuali suggeriscono di valutare su una scala ponderata di sette punti:⁷

Il sospetto è maggiore per le lesioni che ottengono un punteggio di tre punti o più, ma, se ci sono forti preoccupazioni, qualsiasi caratteristica è sufficiente per richiedere un rinvio urgente, come dovrebbe:

• Any new solitary nodule or plaque, regardless of colour where a benign diagnosis (eg, a dermatofibroma) non può essere fatta con sicurezza. La metà dei melanomi nodulari sono ipomelanotici o amelanotici e possono presentarsi come un nodulo rosa.

• Una nuova linea pigmentata in un'unghia.

• Lesioni che crescono sotto un'unghia.

• Pigmented lesions on mucosal surfaces.
  

Tamponi

Questi possono essere utilizzati per la batteriologia e la virologia.

Raschiature cutanee

• Skin scrapings for microscopy can be useful to diagnose infezioni fungine, pityriasis versicolor and ectoparasitic infections such as scabies. For dermatophyte infections, scrape the advancing edge of the scaly lesion carefully.

• Tagli delle unghie - assicurati di ottenere un taglio di buona dimensione e raschia sotto la superficie dell'unghia.

• Hair root samples can be useful in suspected tinea capitis.

La maggior parte dei laboratori fornirà contenitori adeguati per i campioni - di solito, piccole buste con un interno nero, poiché è molto più facile vedere il campione su uno sfondo del genere.

Luce di Wood

Questa è una luce ultravioletta (lunghezza d'onda 360-365 nm) utilizzata in una stanza oscurata. Dovrebbe essere tenuta ad almeno 10-15 cm dalla pelle e si dovrebbe concedere il tempo necessario affinché avvenga l'adattamento al buio. Quando viene proiettata su alcune infezioni fungine, la luce provoca fluorescenza.

• La tinea versicolor fluoresce con sottili colori dorati.

• Erythrasma due to Corynebacterium minutissimum fluoresces a bright coral red.

• Tinea capitis caused by Microsporum canis e Microsporum audouinii fluoresces a light bright green but most tinea capitis infections are caused by Trichophyton species that do not fluoresce.

Pseudomonas aeruginosa l'infezione, especially in burns, may provide green-yellow fluorescence. Vitiligine also fluoresces. Its associated depigmentation can be differentiated from hypopigmented lesions by the ivory-white colour under Wood's light. Wood's light can also be used in the evaluation of pigmented lesions, marking out areas of lentigo maligna or melasma (cholasma).

Biopsia cutanea

• La biopsia può essere utilizzata per fornire un campione istopatologico per aiutare la diagnosi e guidare la gestione successiva. Fornire sempre una storia clinica rilevante, una descrizione e una diagnosi differenziale per assistere l'istopatologo. L'istologia potrebbe non essere in grado di differenziare tra alcuni casi di nevi displastici e melanoma, quindi qualsiasi caso di 'nevo displastico' escisso in modo incompleto dovrebbe essere riferito per un'ulteriore escissione.

• Le tecniche di biopsia shave e punch possono essere utilizzate. Le escissioni shave sono meno impegnative tecnicamente e sono utili quando la lesione è piccola e il rischio di malignità è basso. Le biopsie punch rimuovono un nucleo di pelle dall'epidermide al grasso sottocutaneo. Idealmente, la biopsia dovrebbe includere pelle normale, parte della lesione e la zona di transizione. Le biopsie escissionali mirano a rimuovere l'intera lesione, con un margine dipendente dal rischio di malignità. Il suo vantaggio è che la procedura può fornire sia trattamento che diagnosi per molte lesioni, ma richiede più tempo, attrezzature e competenze.

• La biopsia può essere utilizzata anche per l'immunofluorescenza e la coltura (ad esempio, micobatteri, leishmaniosi).

Test cutanei a cerotto e prick test

These are used for the investigation of dermatite allergica da contatto and suspected latex and other allergies.