Storia dermatologica ed esame

Le malattie della pelle si distinguono per la loro varietà e visibilità. La dermatologia è un campo in cui il riconoscimento e l'analisi dei modelli sono fondamentali, quindi l'esperienza è essenziale - aver visto qualcosa in precedenza rende molto più facile riconoscerlo in futuro. Un'anamnesi accurata e un esame sono importanti quanto in qualsiasi altro campo della medicina. È necessario un approccio sistematico, anche se questo può diventare più conciso con l'esperienza; tuttavia, anche il medico più esperto avrà occasionalmente casi difficili in cui è necessario tornare alle basi.

La diagnosi e la gestione delle malattie della pelle costituiscono una parte importante delle cure primarie e la maggior parte dei medici sviluppa competenze diagnostiche e chirurgiche per affrontare questa domanda.

Storia

Il punto di partenza

• Annota i dati demografici di base del paziente:
  

  • Età - le malattie infettive sono più comuni nei bambini, ma le neoplasie diventano più comuni con l'avanzare dell'età.

  • Sesso - alcune condizioni sono più comuni negli uomini, o più comuni nelle donne.

  • Paese di origine e background etnico.

  • Residenza attuale - importante in caso di epidemia infettiva.

Considera la lesione

• Durata:
  

  • Inizio - improvviso o graduale. Determina se si tratta di una presentazione acuta o di un problema cronico in corso.

  • Episodi precedenti - ad esempio, fotodermatosi tendono a ripresentarsi ogni primavera con l'arrivo del bel tempo.

  • Cambiamento - fluttuazione contro persistenza. Considera la variazione nella gravità - ad esempio, la dermatite allergica da contatto professionale può migliorare durante le vacanze. Orticaria può essere piuttosto dinamico nella sua presentazione, ma altri sono molto più statici.¹

• Posizione - oltre alla pelle, ricorda le mucose. La sede delle lesioni è importante. Eczema tende a essere su superfici flessorie (negli adulti e nei bambini più grandi) mentre psoriasi tende a essere sulle parti estensori. Le lesioni possono avere una distribuzione specifica - intorno ai genitali, nelle regioni sudate o nelle aree esposte al sole. Verificare se la lesione si è diffusa.

• Fattori scatenanti o allevianti - ad esempio, il calore e il freddo possono essere fattori aggravanti o allevianti, specialmente con l'orticaria; esposizioni ripetute a farmaci con eruzioni cutanee fisse.

• Sintomi associati:
  

  • Prurito - alcune lesioni sono note per essere pruriginose e altre per non esserlo, ma questo può essere fuorviante.²Si dice che la psoriasi non provochi prurito, ma potrebbe esserci prurito nell'area genitale.

  • Tenerezza - l'infiammazione è spesso tenera.

  • Sanguinamento o secrezione - il sanguinamento può indicare malignità e la secrezione può verificarsi con una lesione infetta.

  • Sintomi sistemici - come febbre, malessere, dolore e gonfiore articolare o perdita di peso. Alcune lesioni cutanee sono indicatori di malignità sottostante.

• Risposta al trattamento - sia iniziato dal paziente che dal medico. Un certo numero di trattamenti potrebbe essere stato provato prima della consultazione - ad esempio, lozioni antisettiche, calamina, antistaminici, creme steroidee o antifungine da banco (OTC), rimedi erboristici o farmaci prescritti per un altro membro della famiglia o amico. Le medicine complementari come le erbe cinesi possono avere ingredienti e potenza sconosciuti. Le lesioni parzialmente trattate sono le più difficili da diagnosticare.

Non dimenticare di coprire

• Anamnesi patologica remota: è spesso rilevante - ad es, diabete potrebbe suggerire necrobiosi lipoidica.

• Storia familiare: può indicare una tendenza familiare per la malattia. Altri membri della famiglia avranno ricevuto una diagnosi. Una predisposizione genetica è importante in molte malattie, tra cui eczema e psoriasi. In alternativa, l'afflizione contemporanea e recente di altri membri della famiglia suggerisce un'eziologia contagiosa o ambientale. Nevo atipico familiare e melanoma La sindrome (FAMM) dovrebbe essere considerata quando diversi membri della famiglia presentano più lesioni melanocitiche, alcune atipiche, con almeno un caso di melanoma in famiglia.

• Occupazione, hobby e passatempi: dove ci può essere esposizione a sostanze chimiche o un ambiente molto caldo, per esempio.

• Viaggi: in particolare verso destinazioni esotiche, può aumentare il rischio di malattie tropicali più rare. Considera l'esposizione cumulativa alla luce solare o ai lettini abbronzanti e la storia di scottature, poiché aumentano il rischio di malignità cutanee.

• Farmaci: terapie prescritte, da banco o altre terapie. Le eruzioni da farmaci possono essere molto variabili. L'uso di droghe illegali può avere manifestazioni dermatologiche - ad esempio, steroidi anabolizzanti e cicatrici da acne.

• Fumo e alcol: l'uso di alcol ha un'associazione con la psoriasi. Il fumo aumenta il rischio di alcuni tumori maligni e ha una stretta associazione con psoriasi pustolosa palmoplantare.

• Allergie.

• Sequele psicologiche e sociali: le persone con malattie della pelle gravi, croniche, visibili e deturpanti possono soffrire di ansia, depressione e isolamento sociale; questi problemi richiedono esplorazione. I problemi psicologici possono anche causare malattie della pelle - ad esempio, dermatite artefatta.

• Vedi il Vivere con una malattia della pelle articolo.

In generale, un esame approfondito di tutta la pelle è considerato la migliore pratica, ma potrebbe non essere sempre necessario - condizione localizzata ad esempio, verruca.

Uno sguardo generale

• Osserva se il paziente sembra malato o in buona salute. Nota se ci sono indizi di malattie sistemiche.

• Rimuovi qualsiasi crema, trucco o qualsiasi altra cosa che possa oscurare la vera natura delle lesioni.

Concentrati sulla/e lesione/i

• Nota la posizione delle lesioni:

  • Considerare se la distribuzione è simmetrico o asimmetrico. (Una distribuzione simmetrica suggerisce una condizione endogena come la psoriasi, mentre l'asimmetria è più tipica di una condizione esogena come la tinea.) Alcuni eritemi hanno una distribuzione caratteristica come con fuoco di Sant'Antonio.

  • Nota se sono coinvolte le superfici flessorie o estensorie.

  • Stabilisci se ci sono aree di attrito o pressione.

  • Nota se sono coinvolte aree sudate.

  • Nota se sono coinvolte regioni esposte.

  • Considera se il contatto sessuale è un fattore (considera le lesioni genitali ma anche l'addome inferiore e le cosce superiori).

• Nota la dimensione della lesione. Misurare per precisione.

• Stabilisci se è singolo o multiplo.

• Se esiste un'eruzione cutanea, considera la sua morfologia. Le lesioni individuali sono:

  • Maculari?

  • Papulari?

  • Vescicolari?

  • Crostoso?

  • Orticarioide?

• Nota il colore, la forma, la regolarità o l'irregolarità. Osserva se esistono aree di infiammazione intorno. Considera se il bordo è chiaramente demarcato o mal definito.

L'uso della dermoscopia può aiutare la diagnosi oltre l'esame a occhio nudo, ma dovrebbe essere utilizzato solo da chi ha una formazione adeguata.³

Tocco

• Tenerezza.

• Calore.

• Sito all'interno della pelle.

• Spessore.

• Consistenza (dura, morbida, solida, fluttuante).

• Nota se la pressione decisa porta a sbiancamento.

• Nota se è friabile e se sanguina facilmente.

• Desquamazione - i disturbi dell'epidermide possono produrre squame, che possono essere visibili, oppure un leggero graffio della pelle può renderle evidenti.

• Se appropriato, verifica se ci sono prove di infestazione - ad esempio, scabbia' 'tane.

• Nota i capelli nella pelle locale e sulla testa.

• Guarda le unghie.

• Nota se sono coinvolte le mucose. Esamina i genitali dove appropriato.

• Nota i linfonodi regionali. Questo può essere rilevante per lesioni infettive o maligne.

Ci sono differenze nella struttura e nella funzione della pelle pigmentata e ciò significa che le condizioni dermatologiche comuni possono apparire significativamente diverse nei vari toni di pelle. È importante notare che il rossore tradizionalmente associato all'infiammazione nella pelle bianca è spesso mascherato dalla pigmentazione di fondo nella pelle di colore (SOC). Invece, le lesioni infiammatorie nella SOC possono apparire marroni, marrone-rossastre, grigie, viola, blu o nere.⁴ Possono anche esserci cambiamenti nella texture e nei contorni della pelle, oltre ad altri segni cardinali di infiammazione, come sensibilità, edema e calore. Questo può rendere più difficile per i clinici formulare con sicurezza diagnosi dermatologiche in questo gruppo di pazienti.

Dopo aver completato l'intera anamnesi e l'esame, di solito è possibile fare una diagnosi precisa ma, se non lo è, è certamente possibile distillare una grande quantità di informazioni sulla condizione. Molto spesso i nomi impressionanti che i dermatologi danno a condizioni insolite non sono altro che una descrizione in latino. Attenzione ai 'grandi imitatori' - ad esempio, melanoma amelanotico, lupus eritematoso, sarcodiosi, micobatteri e linfoma cutaneo a cellule T.⁵ Tabelle diagnostiche e algoritmi sono stati sviluppati per integrare l'acume clinico.

Quando non è possibile formulare una diagnosi certa con un ragionevole grado di fiducia, le indagini possono essere utili e persino un trattamento terapeutico può risultare benefico. Tuttavia, la crema steroidea può mascherare alcuni aspetti di una malattia e i dermatologi spesso si lamentano delle difficoltà nel diagnosticare una malattia parzialmente trattata.

La teledermatologia sta cambiando radicalmente l'accesso delle cure primarie a un'opinione esperta su una condizione della pelle, sebbene persistano preoccupazioni riguardo alla ridotta affidabilità diagnostica e alla necessità continua di consultazioni faccia a faccia, in particolare nella diagnosi di malignità cutanee.⁶

Una delle decisioni più importanti da prendere riguardo a una lesione cutanea è se essa sia maligna o meno. Deve esserci un alto indice di sospetto, e la certezza assoluta è rara. Per le lesioni pigmentate, il cambiamento è un elemento importante nella diagnosi melanoma maligno. Le linee guida attuali suggeriscono di valutare su una scala ponderata di sette punti:⁷

Il sospetto è maggiore per le lesioni che ottengono un punteggio di tre punti o più, ma, se ci sono forti preoccupazioni, qualsiasi caratteristica è sufficiente per richiedere un rinvio urgente, come dovrebbe:

• Qualsiasi nuovo nodulo o placca solitaria, indipendentemente dal colore, dove una diagnosi benigna (ad esempio, un dermatofibroma) non può essere fatta con sicurezza. La metà dei melanomi nodulari sono ipomelanotici o amelanotici e possono presentarsi come un nodulo rosa.

• Una nuova linea pigmentata in un'unghia.

• Lesioni che crescono sotto un'unghia.

• Lesioni pigmentate sulle superfici mucosali.
  

Tamponi

Questi possono essere utilizzati per la batteriologia e la virologia.

Raschiature cutanee

• Le raschiature cutanee per la microscopia possono essere utili per diagnosticare infezioni fungine, pityriasis versicolor e infezioni ectoparassitarie come la scabbia. Per le infezioni da dermatofiti, raschiare con cura il margine avanzante della lesione squamosa.

• Tagli delle unghie - assicurati di ottenere un taglio di buona dimensione e raschia sotto la superficie dell'unghia.

• I campioni di radici dei capelli possono essere utili in caso di sospetto tinea capitis.

La maggior parte dei laboratori fornirà contenitori adeguati per i campioni - di solito, piccole buste con un interno nero, poiché è molto più facile vedere il campione su uno sfondo del genere.

Luce di Wood

Questa è una luce ultravioletta (lunghezza d'onda 360-365 nm) utilizzata in una stanza oscurata. Dovrebbe essere tenuta ad almeno 10-15 cm dalla pelle e si dovrebbe concedere il tempo necessario affinché avvenga l'adattamento al buio. Quando viene proiettata su alcune infezioni fungine, la luce provoca fluorescenza.

• La tinea versicolor fluoresce con sottili colori dorati.

• L'eritrasma dovuto a Corynebacterium minutissimum fluoresce di un brillante rosso corallo.

• Tinea capitis causata da Microsporum canis e Microsporum audouinii fluoresce di un verde chiaro brillante ma la maggior parte delle infezioni da tinea capitis sono causate da Trichophyton specie che non fluorescono.

Pseudomonas aeruginosa infezione, specialmente nelle ustioni, può fornire una fluorescenza verde-gialla. Vitiligine fluoresce anche. La depigmentazione associata può essere differenziata dalle lesioni ipopigmentate grazie al colore bianco avorio sotto la luce di Wood. La luce di Wood può essere utilizzata anche nella valutazione delle lesioni pigmentate, evidenziando aree di lentigo maligna o melasma (cloasma).

Biopsia cutanea

• La biopsia può essere utilizzata per fornire un campione istopatologico per aiutare la diagnosi e guidare la gestione successiva. Fornire sempre una storia clinica rilevante, una descrizione e una diagnosi differenziale per assistere l'istopatologo. L'istologia potrebbe non essere in grado di differenziare tra alcuni casi di nevi displastici e melanoma, quindi qualsiasi caso di 'nevo displastico' escisso in modo incompleto dovrebbe essere riferito per un'ulteriore escissione.

• Le tecniche di biopsia shave e punch possono essere utilizzate. Le escissioni shave sono meno impegnative tecnicamente e sono utili quando la lesione è piccola e il rischio di malignità è basso. Le biopsie punch rimuovono un nucleo di pelle dall'epidermide al grasso sottocutaneo. Idealmente, la biopsia dovrebbe includere pelle normale, parte della lesione e la zona di transizione. Le biopsie escissionali mirano a rimuovere l'intera lesione, con un margine dipendente dal rischio di malignità. Il suo vantaggio è che la procedura può fornire sia trattamento che diagnosi per molte lesioni, ma richiede più tempo, attrezzature e competenze.

• La biopsia può essere utilizzata anche per l'immunofluorescenza e la coltura (ad esempio, micobatteri, leishmaniosi).

Test cutanei a cerotto e prick test

Questi sono utilizzati per l'indagine di dermatite allergica da contatto e sospette allergie al lattice e altre allergie.