Candidosi

Sinonimo: candidosi

Che cos'è la candidosi?

Questo articolo fornisce una panoramica delle infezioni da candida, con informazioni dettagliate sulle infezioni orali, esofagee, cutanee e invasive da candida.

Vedi il Micosi Sistemiche, Infezioni Fungine Polmonari, Infezioni fungine delle unghie e Candidosi Vaginale e Vulvare articoli. Illustrazioni di infezioni cutanee e orali da candida sono disponibili su DermNet NZ.¹

Candida spp. sono funghi simili a lieviti che possono formare vere ife e pseudoife. Possono far parte della flora corporea normale o diventare un patogeno invasivo. L'infezione da Candida varia da un'infezione benigna della membrana mucosa locale a una malattia disseminata; può coinvolgere qualsiasi organo. La malattia grave è associata a un'immunodeficienza - ad esempio, malignità, infezione da HIV o terapia immunosoppressiva.

• Fino al 60% delle persone sane sono portatori asintomatici di Candida spp. (come commensale nel tratto gastrointestinale).²

• L'infezione orale sintomatica è insolita negli adulti sani, ma si verifica nel 5% dei neonati e in circa il 90% di quelli con AIDS.²

• L'infezione da candida è la causa più comune di infezioni fungine invasive nei pazienti ospedalizzati nel mondo sviluppato. La candidemia è la presentazione più comune della candida invasiva e in Inghilterra nel 2020 con un tasso complessivo di 3,5 casi per 100.000 abitanti. .

• Ceppi diCandida di Candida spp. sono segnalate in aumento in tutto il mondo.³

Fattori di rischio

I fattori di rischio per l'infezione da candida sono:²

• Antibiotici ad ampio spettro.

• Cateteri venosi centrali o nutrizione parenterale.

• Immunocompromissione - ad esempio, HIV, chemioterapia, trattamento con corticosteroidi.

• Malattia di Cushing.

• Diabete mellito.

• Terapia sostitutiva renale.

• Protesi impiantate.

• Radioterapia.

• Terapia intensiva o ventilazione prolungata.

• Chirurgia del tratto gastrointestinale (GI).

Altri fattori di rischio per la candidosi mucocutanea sono:

• Gravidanza o pillola contraccettiva ad alto contenuto di estrogeni.

• Carenza di ferro.

• Malattia cutanea sottostante - ad esempio, psoriasi, dermatite.

• Debolezza generale - ad esempio, cancro o malnutrizione.

• Fattori locali - calore, umidità, macerazione della pelle, corticosteroidi topici, scarsa igiene dentale o irritazione orale.

• Estremi di età.

Esistono oltre 15 specie di candida che possono causare malattie negli esseri umani. Oltre il 90% delle malattie candidali mucocutanee e invasive è causato da una delle seguenti cinque specie: Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis e Candida krusei. Candida auris è una specie recentemente identificata che è stata isolata da diversi siti, tra cui la pelle (molto comune), il tratto urogenitale (comune) e il tratto respiratorio (occasionale).⁴ Ha causato infezioni invasive, come candidemia, pericardite, infezioni del tratto urinario e polmonite sia negli adulti che nei bambini. Tutti C. auris gli isolati dal Regno Unito sono stati in qualche modo resistenti alla terapia antifungina di prima linea (fluconazolo) e hanno una suscettibilità variabile ad altri trattamenti antifungini. C'è stato un cambiamento da C. albicans verso altre specie di candida, sebbene C. albicans rimane il più diffuso.

Tipi di candidosi orale⁵

• Candidosi orale pseudomembranosa (mughetto orale):
  

  • Macchie bianche simili a cagliata nella bocca. La pseudomembrana bianca può essere facilmente rimossa, lasciando una base rossa sottostante che di solito è indolore (a differenza della leucoplachia, che non può essere rimossa).

  • Più comune nei neonati.

• Candidosi orale eritematosa acuta (candidosi orale atrofica acuta):
  

  • Eritema marcato e dolore, soprattutto sulla lingua.

  • Spesso segue il mughetto orale.

  • È comune dopo antibiotici orali.

  • Si presenta con un dolore marcato, in particolare della lingua.

• Candidosi orale eritematosa cronica (stomatite da protesi o candidosi orale atrofica cronica):
  

  • Rossore dell'area portante della dentiera - raramente, anche dolore.

  • È comune tra gli utenti di protesi dentarie.

• Candidosi orale cronica a placche (candidosi orale cronica iperplastica):
  

  • Placche bianche persistenti e dure sulla guancia o sulla lingua, che non si rimuovono facilmente.

  • È più comune nei fumatori e negli uomini di età superiore ai 30 anni.

• Glossite romboide mediana:
  

  • Un'area centrale, rossa, di atrofia papillare della lingua.

  • Di solito si verifica nei fumatori o in coloro che usano inalatori di corticosteroidi.

  • Può causare candidosi ricorrente/cronica.

• Cheilite angolare:
  

  • Rossore, fissurazione e dolore all'angolo della bocca.

  • Può essere dovuto sia a Candida spp. o a infezione batterica (principalmente Staphylococcus aureus).

  • I fattori che contribuiscono sono l'età avanzata, le protesi dentarie mal adattate, l'immunocompromissione, la carenza di vitamina B12 o l'anemia da carenza di ferro.

Diagnosi della candidosi orale

• Tamponi/colture e sierologia generalmente non sono utili perché gli organismi candidali si trovano comunemente nelle persone sane.

• I tamponi possono essere rilevanti per sospetta resistenza ai farmaci - ad esempio, nei pazienti HIV-positivi.

Trattamento - bambini⁶

• Usa il trattamento topico per ≥7 giorni o fino a 2 giorni dopo la scomparsa dei sintomi.

• La prima scelta è il gel di miconazolo, ma attenzione alle interazioni farmacologiche e alla disfunzione epatica.

• Altrimenti, utilizzare la sospensione di nistatina (nessuna controindicazione significativa).

• Infants - note that miconazole gel is not licensed for age <4 months; however:
  

  • Alcuni medici ritengono che questa sia una limitazione non necessaria (è nata da preoccupazioni riguardo al soffocamento se il gel viene somministrato in modo errato ai neonati). Sebbene si noti che non è autorizzato per l'uso <4 mesi, il British National Formulary (BNF) indica la dose per i neonati e da 1 mese a 1 anno.

  • Il metodo corretto di utilizzo è applicare 1 ml (per i neonati, 1,25 ml per i bambini di età compresa tra 1 mese e 1 anno) di gel orale di miconazolo intorno alla bocca e alle gengive con un dito dopo i pasti quattro volte al giorno.

• Dopo 7 giorni, passare alla sospensione di nistatina se non si risponde al gel di miconazolo.

• Il trattamento specialistico per le infezioni refrattarie include fluconazolo somministrato per via orale o itraconazolo per i casi resistenti al fluconazolo.

Trattamento - adulti immunocompetenti²
Candidosi orale lieve o localizzata:

• Usa il trattamento topico per 14 giorni e continua fino a due giorni dopo la scomparsa dei sintomi.

• Le opzioni sono gel orale di miconazolo (prima scelta) o sospensione di nistatina. NB: avvertenze sul miconazolo riguardo alle interazioni farmacologiche e alle malattie epatiche.

Candidosi orale estesa o grave:

• Exclude risk factors - for example:
  

  • Diabete.

  • Protesi dentarie.

  • Steroidi inalati.

  • Compromissione immunitaria (HIV, ecc.).

• Fluconazolo orale 50 mg/giorno per almeno 14 giorni.

Candidosi persistente dopo 7 giorni di trattamento:

• Se non risponde al miconazolo, passare alla nistatina.

• Se stai assumendo fluconazolo, continua il trattamento per un'altra settimana.

Trattamento - adulti in terapia immunosoppressiva²
Ottenere un consiglio specialistico se il paziente sta assumendo ciclosporina, tacrolimus o chemioterapia.

Per le persone che assumono corticosteroidi orali o farmaci antireumatici modificanti la malattia:

• Candidosi orale lieve/localizzata - trattamento topico.

• Candidosi orale estesa/grave - fluconazolo 50-100 mg/giorno per almeno 14 giorni.

• Segui dopo sette giorni.

• Avere una bassa soglia per il ricovero/consiglio specialistico; considerare anche se è indicato un emocromo completo (FBC).

Trattamento - Adulti sieropositivi²

• Avere una bassa soglia per il ricovero ospedaliero.

• Obtain specialist advice before treatment if:
  

  • C'è una candidosi orale grave/estesa.

  • Il trattamento precedente con fluconazolo è stato inefficace.

  • Il paziente sta già assumendo una profilassi antifungina.

• In alternativa, utilizzare fluconazolo orale 100 mg/giorno per almeno 14 giorni, con una revisione dopo 7 giorni.

• La terapia antiretrovirale è anche parte del trattamento e la profilassi antifungina può aiutare a prevenire le recidive.⁷

Rinvio

• Ammettere in ospedale se ci sono sintomi sistemici, il paziente non sta bene o se ci sono sintomi esofagei (disfagia o dolore retrosternale) - particolarmente se c'è immunocompromissione.

• Obtain specialist advice if there is:
  

  • Candidosi diffusa.

  • Nessuna risposta al trattamento (sopra).

  • Episodi ricorrenti (potrebbe essere immunocompromesso).

  • Candidosi di sfondamento durante il trattamento preventivo (può essere resistente ai farmaci).

  • Candidosi orale cronica a placche che non risponde al trattamento (necessita di biopsia).

L'infezione candidale orale sintomatica è rara negli adulti sani - se presente, considerare di indagare per malattie sottostanti - ad esempio, immunocompromissione.

Prevenzione della candidosi orale

• Pazienti che assumono steroidi orali/inhalatori - buona tecnica di inalazione, dispositivo distanziatore, risciacquare la bocca con acqua dopo l'uso.

• Portatori di protesi dentarie - pulizia accurata delle protesi, lasciarle fuori durante la notte, assicurarsi che si adattino correttamente.

• Cessazione del fumo.

Sintomi e presentazione della candidosi esofagea

• Disfagia, dolore durante la deglutizione di cibo o liquidi e/o dolore retrosternale, solitamente con candidosi orofaringea.

• Questa combinazione di sintomi è predittiva della candidosi esofagea.

• È più spesso associato al trattamento di malignità ematopoietiche o linfatiche.

• Nei pazienti sieropositivi, è una malattia che definisce l'AIDS.

Diagnosi

• Un trial terapeutico di fluconazolo per i pazienti è utile; la maggior parte dei pazienti risponderà entro 7 giorni di trattamento.

• La diagnosi definitiva avviene tramite endoscopia.

Trattamento e gestione della candidosi esofagea

• Il trattamento è solitamente consigliato dalle cure secondarie. Considerare il ricovero in ospedale - la candidosi esofagea può essere un'infezione potenzialmente letale.

• Treat for 14-21 days; the following treatment options are suggested:
  

  • First-line treatment options:
    

    • Fluconazolo orale (200-400 mg al giorno).

    • Se il trattamento orale non può essere tollerato, fluconazolo per via endovenosa (IV) o un'echinocandina - ad esempio, caspofungina o micafungina.

  • I trattamenti di seconda linea sono soluzione orale di itraconazolo, posaconazolo orale o voriconazolo per via endovenosa o orale.

• Per i pazienti affetti da AIDS, si consiglia la terapia antiretrovirale per prevenire le recidive.

Vedi il Candidosi Vaginale e Vulvare articolo.

Presentazione

• Dolore e prurito.

• The appearance of the affected skin is variable; there may be:
  

  • Area di pelle rossa e umida con un bordo irregolare e desquamante e possibilmente pustole o papule al margine. Potrebbero esserci lesioni satelliti (pustole o eritema) che circondano il margine.

  • Pustole che sono a parete sottile con una base rossa.

  • Scala bianco-gialla sulla superficie (sembra ricotta).

  • Negli spazi interdigitali del piede o della mano - macerazione (pelle danneggiata e umida) con uno strato corneo spesso.

Esistono diverse forme di candidosi cutanea:

• Intertrigine (infezione delle pieghe cutanee).

• Infezioni ungueali da candida - paronichia cronica o onicomicosi. Vedi il separato Infezioni fungine delle unghie articolo.

• Dermatite da pannolino.

• Balanite.

• Candidosi mucocutanea cronica:¹¹
  

  • Una condizione rara, che di solito inizia nell'infanzia, con infezioni candidali persistenti e prolungate della pelle e delle mucose.

  • Può essere dovuto a predisposizione genetica, endocrinopatie, disturbi delle cellule T o bassi livelli di immunoglobuline.

• Follicolite da candida.

• Candidosi cutanea generalizzata (rara): un'eruzione cutanea diffusa, peggiore nelle pieghe della pelle e alle estremità, con prurito.

• Lesioni cutanee nei pazienti con candidiasi invasiva - vedi 'Infezioni invasive da candida', sotto.

Quando indagare sulla candidosi

I tamponi non sono solitamente richiesti, ma prendi tamponi standard di batteriologia per microscopia e coltura se:

• La diagnosi è incerta o si sospetta un'infezione batterica.

• Non c'è miglioramento dopo il trattamento iniziale.

• Il paziente è immunocompromesso.

• Si considera un trattamento sistemico.

Cerca una causa sottostante se c'è una candidosi diffusa o ricorrente (vedi 'Fattori di rischio', sopra).

• Misure generali: evitare l'occlusione della pelle, evitare l'obesità, mantenere la pelle asciutta, lavare con emollienti come sostituti del sapone e asciugare accuratamente dopo il lavaggio.

• Il trattamento farmacologico di prima linea è solitamente una crema topica a base di imidazolo - ad esempio, clotrimazolo, econazolo, ketoconazolo o miconazolo. (Il ketoconazolo è autorizzato solo per gli adulti.)

• La terbinafina topica è un'alternativa.

• Se c'è prurito o infiammazione problematici, considera di aggiungere una crema corticosteroide leggera per 7-14 giorni.

• Oral fluconazole 50 mg/day for 2-4 weeks if:
  

  • Il trattamento topico è inefficace.

  • C'è un'infezione diffusa.

  • Il paziente è immunocompromesso (a seconda della gravità dell'infezione e del livello di immunocompromissione).

• Revisione dopo 2 settimane di trattamento con fluconazolo.

• Se non migliora, ottenere il parere di uno specialista.

• La candidosi mucocutanea cronica è una condizione difficile da trattare. I farmaci antifungini sistemici sono il pilastro del trattamento; fluconazolo e itraconazolo sono le opzioni di prima linea. Il ketoconazolo orale è stato ritirato nel 2013 a causa di preoccupazioni riguardanti danni al fegato.¹³

Il termine candidosi invasiva comprende una varietà di gravi infezioni da candida:

• Candidaemia - la forma più comune.

• Candidosi dei tessuti profondi. Qualsiasi organo interno può essere colpito (vedi 'Candidosi disseminata (infezione degli organi profondi)', sotto).

Di solito c'è un fattore di rischio sottostante - ad esempio, immunocompromissione, malattia critica, chirurgia addominale, emodialisi, impianti o cateteri permanenti.

La candidosi invasiva è pericolosa per la vita e ha una mortalità fino al 30-50%.^{14 15}

Diagnosi

• Una diagnosi tempestiva è importante ma spesso difficile.

• Avere un basso indice di sospetto e un trattamento tempestivo nei pazienti a rischio - ad esempio, nei pazienti neutropenici, iniziare la terapia antifungina se ci sono più di 4 giorni di febbre persistente nonostante gli antibiotici.

• Cultures:
  

  • Le emocolture rimangono il gold standard per la diagnosi, ma mancano di sensibilità (21-71%) e di solito diventano positive tardi.¹⁵

  • Coltura di fluidi corporei o tessuti, se appropriato.

  • Sono disponibili vari test rapidi per identificare Candida spp. dalle colture.

  • I test di suscettibilità agli antifungini sono importanti in vista del crescente problema della resistenza.¹⁶

• Serological tests:
  

  • Questi rilevano componenti della parete cellulare fungina o anticorpi diretti contro questi antigeni (ad esempio, mannan o anti-mannan). Diversi test sono ora disponibili in commercio, sebbene la loro sensibilità e specificità siano variabili.

  • Test di reazione a catena della polimerasi (PCR) basati su molecole per il rilevamento del DNA candidale.

• Gli ultrasuoni e/o le scansioni TC sono utili nelle infezioni addominali o del tratto renale. Ancora una volta, i segni radiologici possono apparire in ritardo.

• Ecocardiografia per sospetto coinvolgimento cardiaco.

• Biopsia e coltura del tessuto - se fattibile.

• Endoscopia per sospette infezioni del tratto gastrointestinale superiore.

Sintomi e presentazione della candidemia

• Fattori di rischio, inclusa la cateterizzazione endovenosa prolungata.

• Febbre/brividi non responsivi agli antibiotici ad ampio spettro.

• Può presentare lesioni cutanee macronodulari, endoftalmite da candida, infezione multi-organo o, raramente, shock settico.

• Lesioni cutanee caratteristiche possono essere presenti in alcuni pazienti con candidemia o candidiasi disseminata. Queste sono lesioni macronodulari eritematose, ferme, non dolorose con bordi netti. La biopsia di queste lesioni mostra cellule di lievito, ife o pseudoife, con colture positive per Candida spp. in circa il 50% dei casi.

Trattamento della candidemia Le linee guida attuali per il trattamento raccomandano

Le linee guida attuali per il trattamento raccomandano:¹⁷

• First-line treatment:
  

  • Pazienti non neutropenici - fluconazolo IV o un'echinocandina (le echinocandine sono preferite per malattie gravi, recente esposizione ad azoli o probabile C. glabrata).

  • Pazienti neutropenici - un'echinocandina, o una formulazione lipidica di amfotericina (maggiore potenziale di tossicità). Il fluconazolo può essere utilizzato in pazienti meno gravi senza recente esposizione agli azoli.

• Other management strategies and second-line treatments:
  

  • Voriconazolo (può essere un'alternativa o un trattamento di riduzione).

  • Il passaggio al fluconazolo in coloro che sono stati inizialmente trattati con un'echinocandina o amfotericina può avvenire quando la persona è stabile e se l'isolato ha confermato la suscettibilità.

  • Rimuovere i cateteri venosi centrali il prima possibile nei pazienti non neutropenici se si ritiene che siano una probabile causa.

  • Fundoscopia (dilatata) entro la prima settimana per i pazienti non neutropenici (lesioni oculari (principalmente corioretinite) si verificano nel 16% delle candidemie e possono presentarsi tardivamente). Per i pazienti neutropenici, la fundoscopia dovrebbe avvenire entro una settimana dal recupero dalla neutropenia.

  • Test per la suscettibilità al trattamento.

  • Colture del sangue per valutare la clearance dell'infezione da candida quotidianamente o a giorni alterni.

  • Se non ci sono complicazioni, continuare il trattamento per 2 settimane dopo che il paziente è clinicamente guarito, c'è risoluzione della neutropenia e clearance dal flusso sanguigno.

Punti generali

• Qualsiasi organo interno, o più organi, può essere colpito (elencati di seguito).

• Risulta dalla diffusione ematica o dall'inoculazione diretta di un sito sterile come la cavità peritoneale.

• Si presenta con febbre non responsiva agli antibiotici ad ampio spettro e caratteristiche di sepsi; potrebbe esserci uno shock settico.

• Le emocolture possono risultare negative in circa il 50% dei casi.

Trattamento della candidosi disseminata
Questo comporta:

• Terapia antifungina sistemica (trattamento prolungato in molti casi): raccomandazioni specifiche per diverse infezioni d'organo sono dettagliate nelle linee guida attuali basate negli USA.¹⁷

• Rimozione della fonte di infezione o dei fattori scatenanti, se possibile (ad esempio, rimozione di dispositivi permanenti, trattamento dell'immunocompromissione).

• Il debridement chirurgico potrebbe essere appropriato.

Le seguenti infezioni candidali degli organi profondi possono verificarsi. L'infezione dal sito cutaneo è più comune dopo la neutropenia durante la chemioterapia di induzione per la leucemia acuta.¹⁸

Sistema cardiovascolare

• Endocardite.

• Miocardite.

• Pericardite.

• Tromboflebite suppurativa.

• Infezione da Candida di pacemaker, defibrillatori cardiaci impiantabili e dispositivi di assistenza ventricolare.

Sistema respiratorio

• Candida spp. isolati da secrezioni respiratorie - questo raramente indica candidiasi invasiva; l'infezione da candida è comune nelle secrezioni respiratorie e nelle colture da esse.

• Polmonite da candida, ascesso polmonare o tracheobronchite - questi sono rari.

• Candidosi laringea - è rara e principalmente associata a neoplasie.

Organi addominali

• Peritonite da Candida - può essere una complicanza della dialisi peritoneale.¹⁹

• Chronic disseminated candidiasis (hepatosplenic candidiasis):
  

  • Questa è una forma di candidosi sistemica, che si verifica in pazienti con una neoplasia ematologica e neutropenia. Si sviluppa durante la fase di recupero di un episodio neutropenico.

  • Le caratteristiche cliniche sono febbre (non responsiva agli antibiotici ad ampio spettro), dolore addominale, epatosplenomegalia dolorosa, vomito, disfagia e ittero.

  • Potrebbe essere una forma di sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria.

• Non-oesophageal GI candidiasis:
  

  • Questo coinvolge più comunemente lo stomaco o l'intestino tenue.

• Colecistite candidale (rara).

Tratto renale

• Asymptomatic cystitis:
  

  • Candida spp. si trovano fino al 10% delle colture urinarie; il trattamento non è solitamente indicato, tranne nei pazienti ad alto rischio - ad esempio, neonati con basso peso alla nascita, neutropenia o procedure urologiche.

• Cistite sintomatica.

• Pyelonefrite.

• Palle fungine urinarie:²⁰
  

  • Questi sono dovuti all'accumulo di materiale fungino nella pelvi renale; le formazioni possono verificarsi ovunque nel sistema di raccolta urinaria.

  • Può causare ostruzione intermittente delle vie urinarie con anuria e insufficienza renale.

  • Una rara complicazione di un'infezione fungina.

• Prostatite candidale ed epididimo-orchite (raro).

Candidosi del SNC

• Meningite.

• Vasculite granulomatosa.

• Cerebrite diffusa con microascessi.

• Aneurismi micotici.

Candidosi oculare

• Corioretinite.

• Vitrite.

• Endoftalmite.

Infezione osteo-articolare da Candida

• Artrite settica.

• Osteomielite (inclusa l'osteomielite sternale dopo sternotomia).

• Infezione del dispositivo protesico.

• Costocondrite (rara).

• Miosite (rara).

Candidiasi invasiva neonatale

• Questa è una causa importante di mortalità e morbilità nei neonati con peso alla nascita molto basso (VLBW); quelli che sono estremamente pretermine o con basso peso alla nascita sono i più a rischio.

• C. albicans e C. parapsilosis sono le specie più comuni trovate nei neonati.

• Una revisione Cochrane ha rilevato che i dati erano insufficienti per informare la pratica riguardo al trattamento. Gli agenti terapeutici usuali sono l'amfotericina e il fluconazolo. Altri azoli come il voriconazolo e le echinocandine sono in fase di studio e potrebbero avere un ruolo da svolgere.

• Ci sono alcune evidenze a supporto dell'uso di agenti antifungini profilattici orali, topici o sistemici nei neonati VLBW nell'unità di terapia intensiva neonatale.²¹

Corioamnionite (rara)

• Può causare morte fetale.

• Può risultare in candidosi congenita cutanea - una malattia molto rara che comprende un'eruzione cutanea generalizzata alla nascita o poco dopo, di solito senza altri segni o sintomi, che è sempre secondaria alla corioamnionite da candida; è essenzialmente benigna e autolimitante.

La candidosi sistemica congenita è una condizione rara con meno di 50 casi segnalati fino ad oggi.²²

L'infezione placentare è rara. La fecondazione in vitro è un fattore di rischio.