Cure postnatali

Il puerperio copre il periodo di sei settimane dopo il parto, durante il quale i vari cambiamenti verificatisi durante la gravidanza tornano allo stato non gravido. I cambiamenti fisiologici durante questo periodo includono:

• Il sistema cardiovascolare torna alla normalità durante le prime due settimane. Il carico extra sul cuore dovuto all'aumento del volume di sangue scompare entro la seconda settimana.

• La parete vaginale è inizialmente gonfia, ma recupera rapidamente tono, anche se rimane fragile per 1-2 settimane. L'edema perineale può persistere per alcuni giorni.

• Dopo la nascita della placenta, l'utero ha la dimensione di una gravidanza di 20 settimane; tuttavia, si riduce di dimensioni durante l'esame addominale di un dito ogni giorno, in modo che al dodicesimo giorno non possa essere palpato. Alla fine del puerperio è solo leggermente più grande rispetto a prima della gravidanza.

• Per i primi 3-4 giorni, la lochia è composta principalmente da sangue e residui di tessuto trofoblastico. Durante i giorni 3-12 il colore è rossastro-marrone, ma poi cambia in giallo. Occasionalmente, la lochia può diventare di nuovo rossa per alcuni giorni, a causa di trombi alle estremità dei vasi.

Problemi puerperali comuni¹

Perineum

• Se il perineo è stato danneggiato e riparato, potrebbe causare dolore considerevole, richiedendo analgesici. Le donne potrebbero preferire sedersi su un anello di gomma.

• Se il dolore perineale è intenso o in aumento, è importante controllare i punti di sutura e verificare eventuali segni di infezione. Occasionalmente, i punti di sutura potrebbero dover essere rimossi.

Minzione

• Ritenzione urinaria can occur (possibly secondary to pudendal nerve bruising) and can occasionally require catheterisation.

• Approximately 50% of women will develop some incontinenza urinaria and this usually takes the form of stress incontinence. This may persist after the pregnancy. Pelvic floor exercises should be taught and encouraged.²

Problemi intestinali

• Costipazione may be a problem for a short time and stool softeners may be useful.

• Emorroidi may be more painful after the birth than before. These can occasionally appear for the first time perinatally and normally disappear within a few weeks.

Mastite

• Mastite may be due to failure to express milk from one part of the breast. It can be treated by ensuring that all milk is expressed, feeding on the affected side first so this side is emptied most effectively.

• It may be complicated by infection with Staphylococcus aureus and require treatment with flucloxacillin.

• Raramente, si sviluppa un ascesso mammario che richiede incisione e drenaggio.

• If a lump that was thought to be due to mastitis does not resolve with appropriate treatment, consider an urgent suspected cancer pathway referral, as it could be due to an underlying cancer.

Dispareunia

• Chiedere del riposo dei rapporti sessuali durante il controllo postnatale; l'esame del perineo può essere appropriato nelle donne con dispareunia che hanno subito traumi perineali, ma non dovrebbe essere eseguito di routine.

• Discomfort during intercourse, especially in a woman who is breast-feeding, may be helped by using lubricants, or vaginal oestrogen if there is atrophic vaginitis.

Mal di schiena

• Questo può persistere dopo il parto e interessa circa un terzo delle donne.

• Il dolore può essere considerevole e durare diversi mesi - a volte molto più a lungo.

• È un mito urbano comune che questo dolore sia dovuto a un epidurale somministrato durante il travaglio - in realtà, di solito non è così, e il dolore è muscolare a causa degli effetti della gravidanza e del portare un bambino. È utile sfatare questa credenza quando si trova, poiché potrebbe scoraggiare la donna dal usufruire di un efficace controllo del dolore in un futuro parto.

Anemia

Questo è comune e può essere facilmente trascurato.

Problemi psicologici

'Baby blues': nei giorni 3-5, una grande proporzione di donne si sente temporaneamente triste, ansiosa, irritabile ed emotiva:

• La causa precisa di ciò è sconosciuta e potrebbe coinvolgere cambiamenti ormonali, reazioni alla realtà della maternità e dubbi della madre sulla sua capacità di prendersi cura del bambino.

• La gestione consiste in una spiegazione e rassicurazione; i sentimenti dovrebbero scomparire nel giro di pochi giorni.

• Se i sintomi non si risolvono, la donna dovrebbe essere valutata per depressione postnatale.

Postnatal visits provide opportunities for clinicians to make important contributions to maternal health. The commonest causes of death during pregnancy and the post-natal period are:

1. Tromboembolismo venoso (TVE).

2. COVID-19.

3. Malattie cardiache.

4. Mental health conditions.

5. Sepsi.

6. Epilepsy and stroke.

There are significant health inequalities in this area. The risk of maternal mortality, compared to women with no risk factors, is trebled in black women and doubled in women of Asian ethnicity and those who come from the most deprived areas.

Problemi di salute mentale

• Le donne sono a maggior rischio di sviluppare gravi disturbi mentali durante la gravidanza e subito dopo rispetto a qualsiasi altro momento della loro vita; in ogni rapporto sulla mortalità materna ci sono decessi per suicidio. Un terzo dei decessi che si verificano tra le sei settimane e un anno dopo il parto sono dovuti a disturbi mentali.³

• Le domande di screening per depressione e ansia dovrebbero essere considerate nel primo periodo postpartum.⁴

• Around 10-15% of women experience depressione postnatale which may present at any time during the first year after delivery.

• Psicosi postpartum:

  • Questo colpisce 1-2/1.000 donne dopo il parto e di solito si manifesta come mania o depressione, ma a volte le donne presentano sintomi che sembrano simili a quelli della schizofrenia.⁵

  • Di solito inizia bruscamente tra 5 e 15 giorni, inizialmente con confusione, ansia, irrequietezza e tristezza.

  • C'è uno sviluppo rapido di deliri - ad esempio, che il bambino sia morto o deformato - o allucinazioni con un'angoscia crescente.

  • Qualsiasi donna con sintomi suggestivi di psicosi postpartum dovrebbe essere indirizzata a un servizio di salute mentale secondario per una valutazione entro quattro ore.⁴ Admission to hospital is usual and ideally this should be to a specialist mother and baby unit.

  • Women who have pre-existing bipolar disorder or schizophrenia are at high risk of postpartum psychosis and should have close follow-up by a perinatal mental health team.

• Abuso di sostanze:

  • Nel periodo di tre anni tra il 2020 e il 2022, il 18% dei decessi avvenuti tra sei settimane e un anno dopo il parto sono stati causati dall'abuso di droghe o alcol.

  • I clinici devono assicurarsi che il loro atteggiamento non impedisca alle donne che fanno uso di sostanze di accedere alle cure e al supporto di cui hanno bisogno.⁶

• Un recente cambiamento significativo nello stato mentale o nuovi sintomi, nuovi pensieri o atti di autolesionismo o nuove ed persistenti espressioni di inadeguatezza come madre sono tutti segnali di allarme per una valutazione psichiatrica urgente da parte di uno specialista senior.

Emorragia postpartum

• Primaria emorragia postpartum is defined as loss of more than 500 ml of blood during the first 24 hours:

  • Normalmente, si perdono 200-600 ml di sangue prima che la retrazione miometriale e le forti contrazioni uterine interrompano il flusso.

  • La maggior parte dei casi è associata a un utero atonico o a residui placentari. Il resto è associato a lacerazioni del tratto genitale, raramente a rottura uterina o a difetti della coagulazione del sangue.

  • Il trattamento nelle situazioni in cui la placenta è ancora nell'utero è la combinazione di trazione controllata del cordone con pressione sul fondo uterino. Se questo fallisce, viene eseguita la rimozione manuale della placenta sotto anestesia generale.

  • Se la placenta è già stata espulsa, il trattamento include massaggiare l'utero, ergometrina o syntocinon endovenosi (IV), o misoprostol, trasfusione di sangue, correzione dei difetti della coagulazione e compressione bimanuale dell'utero; potrebbe essere necessario un trasferimento urgente in sala operatoria per un intervento chirurgico.

• L'emorragia postpartum secondaria è un sanguinamento anomalo dopo 24 ore fino a sei settimane dopo il parto:

  • Le cause più comuni sono:

    • Endometrite.

    • Frammento di placenta trattenuto e/o coaguli di sangue (di solito rilevati tramite ecografia).

  • L'utero è spesso ingrossato e dolente, con il collo aperto.

  • Management is in secondary care, initially with removal of any clot visible within the os, plus antibiotics. Elective curettage may be required if bleeding persists despite this. Transfer from primary to secondary care should be treated as an emergency.

Febbre puerperale

• Febbre puerperale is defined as temperature 38°C or above during the first 14 days after delivery.

• Sebbene ora si verifichi raramente nei paesi ad alto reddito, rimane una causa importante di mortalità materna in alcune parti del mondo.

• La maggior parte dei casi sono causati da streptococchi anaerobici che normalmente abitano la vagina. Inizialmente, infettano il letto placentare e poi si diffondono nel parametrium o attraverso la cavità uterina alle tube di Falloppio e, occasionalmente, al peritoneo pelvico.

• In alternativa, potrebbe esserci un'infezione al seno o un'infezione delle vie urinarie.

PENSA ALL'SEPSI! In the UK and Ireland 25 women died from sepsis between 2020 - 2022, defined in the broadest sense as death from a primary infective cause. Sepsis accounted for 7% of deaths which occurred more than 42 days after the end of pregnancy (late deaths).

Tromboembolismo⁷

• Questo si verifica in circa 1/1.000 gravidanze. È 4-5 volte più probabile durante la gravidanza rispetto alla donna non incinta. Il puerperio è il periodo di massimo rischio (rischio aumentato di 20 volte). È più probabile che si verifichi in donne che:

  • Sono in sovrappeso o obesi.

  • Hai più di 35 anni.

  • Have had a taglio cesareo.

• Thromboembolism is the leading cause of direct mortalità materna in the UK. ³

• Il trattamento consiste con eparina a basso peso molecolare (LMWH). Questo dovrebbe essere iniziato immediatamente in caso di sospetto di tromboembolismo (a meno che non sia fortemente controindicato), fino a esclusione della diagnosi.

• Trombosi venosa profonda (TVP):

  • Dolore e gonfiore alle gambe (di solito unilaterali). I muscoli del polpaccio sono dolenti e doloranti alla palpazione. Potrebbero esserci dolore addominale basso o dolore e sensibilità alla coscia. Può verificarsi febbre di basso grado (<38°C).

  • I segni clinici sono poco affidabili (e il D-dimero non può essere utilizzato in gravidanza e puerperio), quindi è necessaria una conferma con ecografia duplex di compressione.

  • Il trattamento è con eparina a basso peso molecolare (LMWH), che dovrebbe essere iniziato immediatamente in caso di sospetto di TVP.

  • Se l'ecografia è negativa ma si sospetta ancora una TVP, l'eparina a basso peso molecolare può essere interrotta, ma l'ecografia deve essere ripetuta nei giorni 3 e 7.

• Pulmonary embolism (PE):

  • Il sospetto di PE è un'emergenza: il 15% delle pazienti con PE in gravidanza morirà, 2/3 di esse entro 30 minuti.

  • Dispnea, emottisi e dolore pleurico; la cianosi può svilupparsi successivamente. Un'embolia polmonare massiva può presentarsi con collasso.

  • Potrebbe essere udito un sfregamento nel torace.

  • È necessario eseguire un ECG. Sarà anomalo nel 41% dei casi, ma potrebbe suggerire una diagnosi alternativa, come la cardiopatia coronarica.

  • È necessario eseguire una radiografia del torace (CXR). Potrebbe risultare anomala in meno del 50% dei casi, ma potrebbe suggerire una diagnosi alternativa, come un pneumotorace.

  • Se si sospetta anche una TVP, si può diagnosticare una PE e iniziare il trattamento se la TVP viene confermata con l'ecografia duplex di compressione.

  • Se non si sospetta una TVP, dovrebbe essere eseguito una scintigrafia di ventilazione/perfusione (V/Q) o una angiografia polmonare con tomografia computerizzata (CTPA).

  • Il trattamento consiste in eparina a basso peso molecolare (bolus di eparina non frazionata endovenosa seguito da infusione +/- trombolisi per PE massiva).

• LMWH auto-somministrata o warfarin orale vengono continuate per almeno tre mesi. LMWH è associata a un rischio significativamente inferiore di sindrome post-trombotica rispetto al warfarin.

Basato sulle linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE):¹

• Alle donne dovrebbe essere fornita informazione per consentire loro di promuovere la propria salute e il benessere del bambino, e di riconoscere e rispondere ai problemi.

• Al primo contatto postnatale, le donne dovrebbero essere informate sui segni e sintomi di emorragia, infezione, tromboembolismo e preeclampsia/eclampsia e sulle azioni appropriate da intraprendere.

• All maternity care providers should encourage breastfeeding, but this should not feel like undue pressure to women who are finding breastfeeding difficult or do not wish to breastfeed. In the UK, women with HIV should ideally not breastfeed, even if their HIV is well controlled. If they want to breastfeed, this should be discussed with their HIV team who will provide guidance and monitor them closely. This decision varies depending on what country of the world you are in, and how much access you have to clean water to make formula; if that is a problem then breastfeeding may be the least worst option. Clinicians should bear in mind local guidelines. ^{8 9}

• Ad ogni contatto postnatale, alle donne dovrebbe essere chiesto del loro benessere emotivo, del supporto familiare e sociale che ricevono e delle loro strategie abituali per affrontare le questioni quotidiane.

• Le donne e le loro famiglie/partner dovrebbero essere incoraggiate a comunicare al professionista sanitario eventuali cambiamenti nell'umore, nello stato emotivo e nel comportamento che siano fuori dal normale schema della donna.

• Ad ogni contatto postnatale, ai genitori dovrebbe essere offerta informazione e consulenza per consentire loro di:

  • Valuta le condizioni generali del loro bambino.

  • Identifica i segni e i sintomi dei problemi di salute più comuni nei neonati.

  • Contatta un professionista sanitario o un servizio di emergenza se necessario.

• La madre dovrebbe iniziare a camminare il prima possibile, andare in bagno quando necessario e riposarsi quando ne ha bisogno. Potrebbe preferire restare a letto per le prime 24 ore o più a lungo se ha subito una riparazione perineale estesa.

• Questo è un momento importante in cui la donna deve essere incoraggiata ad allattare al seno e ad imparare a prendersi cura del suo bambino.

• Uterine contractions continue after birth and some women experience after-pains, particularly when breastfeeding. Analgesics may be required.

• Whether they chose to allattare al seno o usare il biberon, women often need a lot of advice and support, especially with their first baby (but experienced mothers shouldn't be assumed to know everything and support and advice should always be available).

• Allattare al seno dovrebbe essere fortemente incoraggiato (le mamme alle prime armi potrebbero aver bisogno di molto supporto e incoraggiamento inizialmente). L'allattamento al seno ha molti vantaggi, tra cui:

  • È gratuito e disponibile senza preparazione.

  • Potenziare l'immunità del bambino alle infezioni, in particolare alle infezioni delle vie respiratorie e alla gastroenterite, con una conseguente riduzione delle ospedalizzazioni.

  • Ridurre il rischio di morte in culla.

  • Promuovere il legame tra la madre e il suo bambino.

  • Protezione contro i rischi futuri di sovrappeso e obesità.

  • Riduzione del cancro al seno e alle ovaie e del diabete nella madre.

• Il gonfiore iniziale del seno può causare molto disagio, ma di solito si allevia con un buon sostegno del reggiseno e analgesici.

• Le donne che non possono allattare al seno o preferiscono usare il biberon hanno comunque bisogno di supporto e consigli, anche riguardo alle routine di alimentazione e alla sterilizzazione.

See also the separate Contraccezione postpartum articolo.

• La contraccezione non è necessaria nei 21 giorni dopo il parto.

• Tutti i metodi sono scelte adatte sia per le donne che allattano sia per quelle che non allattano:

  • I metodi contraccettivi ormonali combinati (COC) (pillola, anello vaginale o cerotto) non devono essere iniziati prima di 21 giorni, a causa dell'aumento del rischio di tromboembolismo nel periodo immediatamente postpartum. Le preoccupazioni precedenti sugli effetti ormonali sulla qualità e quantità di latte, il passaggio di ormoni al neonato e gli effetti avversi sulla crescita del bambino se i metodi COC vengono usati nelle donne in allattamento prima dei sei mesi postpartum non sono state dimostrate. Questo ha portato a una modifica dei Criteri di Idoneità Medica del Regno Unito (UKMEC) nel 2016.¹⁰

  • Il dispositivo intrauterino di rame (IUD di rame) e lo dispositivo intrauterino al levonorgestrel (LNG-IUD), a meno che non venga inserito entro 48 ore dalla consegna, non dovrebbe essere posizionato prima di quattro settimane dal parto, a causa del rischio aumentato di espulsione.

  • La sterilizzazione di solito viene posticipata almeno di sei settimane dopo il parto.

  • I metodi di consapevolezza della fertilità possono essere utilizzati dal giorno 21, ma non dovrebbero essere insegnati ai nuovi utenti fino a quando le mestruazioni non sono riprese.

• Il metodo dell'amenorrea da allattamento (LAM) è efficace al 98% se vengono soddisfatti i seguenti criteri. Tuttavia, questo tasso di fallimento del 2% è ancora significativamente più alto rispetto ad altri metodi (come l'impianto con un tasso di fallimento tipico dello 0,05%) e quindi a una donna che soddisfa i criteri per il LAM dovrebbe comunque essere offerta una contraccezione aggiuntiva:¹¹

  • Non c'è amenorrea completa.

  • La donna sta allattando completamente o quasi completamente.

  • Il bambino ha al massimo 6 mesi.