Cosa sono le infezioni sessualmente trasmissibili?

The Venereal Diseases Act of 1917 defined three sexually transmitted diseases: sifilide, gonorrea e ulcera molle.

• Nel Regno Unito, il cancroide è insignificante e spesso dimenticato, sebbene sia ancora problematico in alcune parti dell'Africa.

• La sifilide è diminuita ma è tornata a crescere negli ultimi anni e la prevalenza della gonorrea è spesso considerata un indice del grado di promiscuità nella comunità.

The generic term for venereal disease (VD) was changed to malattie sessualmente trasmissibili (STDs) and the VD clinics became cliniche speciali as new euphemisms were devised to hide the embarrassment of society.

More recently the speciality was called medicina genitourinaria (GUM). The term infezioni sessualmente trasmissibili (IST) is now used in preference to STDs because, strictly speaking, infections are not always associated with symptoms, whereas diseases are.

Il numero di malattie che di solito vengono trasmesse per via sessuale o che possono essere trasmesse per quella via è molto maggiore delle tre definite dalla Legge sulle Malattie Veneree.¹ The following are classified as STIs:²

• Sifilide.

• Gonorrea.

• Ulcera molle.

• infezione da HIV e AIDS.

• Clamidia.

• Uretrite non specifica (NSU) including reactive arthritis.

• Linfogranuloma venereo.

• Herpes genitale simplex.

• Verruche genitali.

• Cancro cervicale.

• Candidosi vaginale.

• Epatite B and, to a rather lesser extent, epatite C.

• Malattia infiammatoria pelvica.

• Pediculosi pubica.

• Trichomonas vaginalis.

• Epididimo-orchite.

Molte di queste malattie sono trattate in modo più dettagliato nell'articolo specifico appropriato.

Dopo un aumento delle IST durante la Prima Guerra Mondiale, ci fu una pausa tra le guerre e un altro aumento durante la Seconda Guerra Mondiale. Alcuni giovani che partivano per la guerra cercavano conforto in un modo che li metteva a rischio di contrarre IST.

Gli anni '60 videro una disponibilità senza precedenti della 'pillola' e un aumento della promiscuità, senza contraccezione di barriera. Lo slogan dei giovani era 'fate l'amore, non la guerra' e l'uso di droghe divenne più diffuso. C'era un'aspettativa irrealistica che gli antibiotici potessero curare tutte le IST. L'avvento dell'HIV/AIDS ricordò ai medici i limiti degli antibiotici, e la paura dell'infezione (e meno episodi di sesso occasionale) portò a un breve calo dei tassi di infezione da gonorrea.

I giovani continuano a sperimentare i tassi più alti di IST. Tra gli eterosessuali che frequentano le cliniche GUM, il 63% con clamidia, il 55% con gonorrea, il 52% con verruche genitali e il 42% con herpes genitale avevano un'età compresa tra 15 e 24 anni.

L'impatto delle IST rimane maggiore nei giovani eterosessuali di età compresa tra 15 e 24 anni; nelle minoranze etniche nere; e negli uomini gay, bisessuali e altri uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM).³

Alcuni degli aumenti nelle diagnosi di gonorrea e clamidia tra i giovani potrebbero riflettere una maggiore frequenza dei giovani presso le cliniche GUM e, per la clamidia, test più frequenti e sensibili. Tuttavia, le diagnosi sottostimano ancora il vero livello di infezione nel Regno Unito, poiché molte infezioni sono asintomatiche.

Le ultime statistiche (2019) della Public Health England mostrano:³

• Ci sono state 468.342 diagnosi di IST effettuate in Inghilterra - un aumento del 5% dal 2018.

• Ci sono state 70.936 diagnosi di gonorrea riportate - un aumento del 26% dal 2018. Ci sono state 7.982 diagnosi di sifilide riportate - un aumento del 10% dal 2018.

• Sono state segnalate 5.311 diagnosi di Mycoplasma genitalium - un aumento del 196% dal 2018; l'aumento riflette un incremento nella disponibilità dei test.

• There were 149 diagnoses of first episode genital warts in 15 to 17 year old girls -a 23% decrease relative to 2018, and 90 diagnoses of first episode genital warts in same aged heterosexual boys, an 11% decrease relative to 2018; this is a continuation of the steep decline observed since 2014 and is largely due to the high coverage National Vaccinazione HPV Programme in schools.

Modalità di trasmissione delle IST

To make a meaningful analysis of the facts and figures, it is important to look at the various ways by which the diseases may be spread. Not all such diseases are always spread by sexual activity. Transmission of infection can occur, for example, by uso improprio di droghe per via endovenosa. Some diseases can be trasmesso verticalmente da madre a figlio.

Il pool di malattie non diagnosticate in una popolazione è anche un problema importante. Tali persone possono diffondere l'infezione inconsapevolmente. Il numero di persone che portano un'infezione non diagnosticata varia a seconda della malattia in questione. In molti casi, l'infezione rimane non diagnosticata poiché l'individuo è asintomatico. La malattia può essere più probabile che produca sintomi in un sesso rispetto all'altro, ma rimane contagiosa. Ad esempio, un uomo può facilmente vedere un cancro primario della sifilide sul suo glande mentre una donna non è consapevole di uno sul suo collo dell'utero. La candida può causare perdite vaginali e prurito vulvare, ma spesso negli uomini non causa sintomi.

Fattori di rischio per le IST

Il rischio di contrarre IST è maggiore in coloro che hanno più partner sessuali, specialmente se non usano contraccettivi di barriera. Altri fattori associati a una maggiore incidenza di IST sono:^{2 4 5}

• Giovane età.

• Mancato utilizzo di contraccettivi di barriera.

• Relazioni sessuali occasionali.

• Uomini che fanno sesso con uomini.

• Uso di droghe per via endovenosa.

• Origine africana (Africa subsahariana).

• Deprivazione sociale.

• Prostituzione.

• Scarso accesso a consigli e trattamenti per le IST.

È importante avere una prospettiva su cosa costituisce un'attività sessuale 'normale'. Ad esempio, dagli anni '90 c'è stata una tendenza ad avere il primo rapporto sessuale più precocemente, un aumento del numero di persone con più partner e un aumento del numero di uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini.⁶

La maggior parte delle IST è meglio trattata in una clinica GUM, poiché hanno competenze nella diagnosi e nel trattamento oltre alla capacità di effettuare il tracciamento dei contatti. Tuttavia, molti pazienti con IST si presentano dai medici di base ed è essenziale che i consigli e le informazioni iniziali siano corretti anche se non viene fornita una diagnosi e un trattamento definitivi.

Storia sessuale

A sexual history is essential to guide decisions about management, or additional examinations or tests that might benefit the patient with suspected STI. It is essential that privacy be maintained. See the separate Raccolta della Storia Sessuale articolo.

Raccogliere una storia sessuale può presentare problemi nella pratica generale per molte ragioni - ad esempio:

• I pazienti sono spesso riluttanti a parlare della loro condizione a causa dello stigma associato alle IST.

• I pazienti potrebbero non rendersi conto che i loro sintomi sono il risultato di un'infezione sessualmente trasmissibile.

• Inesperienza o mancanza di conoscenza tra i medici di base.

• Colludere con i pazienti per 'minimizzare' i sintomi.

• Mancanza di tempo per valutare adeguatamente.

• La sensibilità dell'argomento per medico e paziente (soprattutto quando il medico conosce il paziente e la famiglia da molti anni).

• Problemi posti dalla necessità di esami intimi (ad esempio, l'uso di accompagnatori).

Esame

• Evita la possibilità che altri entrino durante l'esame.

• Di solito è consigliabile avere un accompagnatore durante l'esame dei pazienti, indipendentemente dal genere.

• È opportuno iniziare con una valutazione generale, inclusi i segni vitali, l'ispezione della pelle e il rilevamento di segni di malattie sistemiche.

• Remember basics before examining:
  

  • Assicurati che l'esame possa essere condotto in privato.

  • Lavare bene le mani (acqua e sapone).

  • Usa un lenzuolo o un indumento per coprire il paziente.

  • Posiziona il paziente e assicurati che sia a suo agio.

  • Spiega cosa stai per fare.

  • Indossa un guanto da esame adatto.

  • Esegui l'esame in buona luce.

Pazienti femminili
Ci sono tre componenti nell'esame genitale femminile (supponendo che speculum/attrezzature siano disponibili):

• External genital examination:
  

  • Ispezionare il perineo e l'ano - utilizzando la mano guantata.

  • Cerca noduli, gonfiori, linfoadenopatia, secrezioni anomale, piaghe, ulcere, lacerazioni e cicatrici intorno ai genitali e tra le pieghe della pelle della vulva.

• Speculum examination for:
  

  • Perdite vaginali e arrossamento delle pareti vaginali (vaginite).

  • Ulcere, piaghe o vesciche.

  • Anomalie cervicali (tumori, sanguinamento da contatto o secrezione).

• Bimanual examination:
  

  • Tensione addominale inferiore (quando si preme con la mano esterna).

  • Tensione cervicale al movimento (spesso evidente dall'espressione facciale) quando la cervice viene spostata da un lato all'altro con le dita della mano guantata nella vagina.

  • Tenerzza uterina o annessiale quando si premono insieme le mani esterne e interne.

  • Qualsiasi gonfiore anomalo (ricorda gravidanza, prolasso uterovaginale, cisti ovariche, tumori, ecc).

Pazienti maschi

• Chiedi al paziente di alzarsi e abbassare le mutande fino alle ginocchia (o esamina il paziente in posizione sdraiata se preferisci).

• Palpare la regione inguinale per rilevare linfonodi ingrossati o bubboni.

• Palpare lo scroto, sentendo il testicolo, l'epididimo e il funicolo spermatico su ciascun lato.

• Esaminare il pene, notando eventuali eruzioni cutanee o piaghe.

• Chiedi al paziente di retrarre il prepuzio, se presente, e di osservare il glande e il meato uretrale.

• Se non c'è una secrezione evidente, chiedi al paziente di spremere l'uretra.

• Chiedi al paziente di girarsi di spalle e di piegarsi in avanti, allargando leggermente i glutei. Questo può essere fatto anche con il paziente sdraiato su un fianco con la gamba superiore piegata verso il petto.

• Esaminare l'ano per ulcere, verruche, eruzioni cutanee o secrezioni.

La storia e l'esame possono portare alla rilevazione di IST che possono essere completamente insospettate dal paziente.

I collegamenti alle linee guida nazionali del Regno Unito sono disponibili sul sito web della British Association for Sexual Health and HIV (BASHH).

Test più approfonditi sono disponibili su invio a una clinica GUM locale. Tutti i laboratori di patologia hanno le proprie politiche operative. È spesso importante discutere i test con il laboratorio locale. L'elaborazione dei campioni varia considerevolmente e può dipendere dalle informazioni cliniche fornite. Ci sono altre linee guida prodotte da Public Health England e dall'Associazione dei Microbiologi Medici per informare i professionisti sanitari che lavorano nei laboratori.

I test variano in tutto il paese, quindi dovresti essere localmente familiare con:

• Quali tamponi prendere.

• Dove tamponare.

• Come prelevare un campione.

• Problemi di trasporto.

• La sensibilità e la specificità dei test (poiché si verificano falsi positivi e falsi negativi).

Se c'è un'esigenza locale particolare, considera:

• Partecipare a un corso della Fondazione per le Infezioni Sessualmente Trasmissibili (STIF).⁸

• Talking to your local GUM clinic and microbiology laboratory.

Cosa testare e quando²

Pazienti asintomatici

Coloro ad alto rischio di IST sono:

• Di età inferiore ai 25 anni; e/o

• Con un nuovo partner sessuale negli ultimi 12 mesi.

Donne

• Test for Chlamydia trachomatis.

• In areas of high prevalence of gonorrea (or if there is a local outbreak) a test for Neisseria gonorrhoeae should be undertaken in high-risk patients.

• Trichomonas (should be tested for but relatively uncommon and usually symptomatic).

• It is not possible to exclude herpes genitalis by 'screening'. Only test for herpes if lesions are present.

• In asymptomatic patients there is no value in taking samples for vaginosi batterica oppure candida (neither of which is strictly sexually transmitted).

Uomini
Gruppi ad alto rischio (sopra):

• Test delle urine per clamidia e gonorrea.

• Un test positivo per la gonorrea dovrebbe indurre a un rinvio a una clinica GUM per ottenere una coltura gonococcica (questo conferma la diagnosi e fornisce sensibilità agli antibiotici prima del trattamento).

Pazienti sintomatici

Donne

• Symptomatic women in high-risk groups (aged under 25 and with a new sexual partner within the previous 12 months): test for:
  

  • Gonorrea

  • Clamidia

  • Vaginosi batterica

  • Trichomonas

  • Candida

• Symptomatic women aged over 25 years:
  

  • È necessario effettuare una valutazione del rischio.

  • Test per clamidia e gonorrea indipendentemente dai sintomi genitali (se non già eseguito).

  • La causa più comune delle perdite vaginali sarà o la vaginosi batterica o la candida.

  • Se non c'è stato alcun cambiamento nel partner sessuale dall'ultimo test per clamidia/gonorrea, allora un trattamento empirico basato sul risultato del test del pH, con ulteriori indagini se i sintomi non si risolvono, dovrebbe essere sufficiente. Per un pH vaginale normale, trattare come se fosse candida; per un pH elevato (5.0), trattare per vaginosi batterica.

  • Se ci sono sintomi urinari e/o dolore addominale inferiore, gli organismi a trasmissione sessuale dovrebbero essere esclusi nel gruppo ad alto rischio e considerati sulla base di una valutazione del rischio in coloro che hanno più di 25 anni senza cambio di partner.

Uomini

• La secrezione uretrale e/o la disuria di solito indicano un'infezione sessualmente trasmissibile (IST).

• Ideally, a diagnosis of urethritis needs to be made for which microscopy of a Gram-stained slide is required. See the separate Gonorrea articolo.

• Si raccomandano test per la gonorrea e la clamidia.

• Men with testicular swelling or discomfort should have STI excluded. The most common cause of these symptoms in men aged under 40 is C. trachomatis. Un campione di urina a metà flusso (MSU) è anche consigliabile per escludere un organismo del tratto urinario come causa di questo, specialmente in quelli di età superiore ai 40 anni.

• I dettagli possono essere trovati negli articoli collegati sopra sotto il titolo 'Malattie che possono essere trasmesse sessualmente'.

• La gestione delle IST nei bambini e nei giovani è al di fuori dell'ambito di questo articolo.¹⁰

• Chiunque stia ricevendo un trattamento per un'infezione sessualmente trasmissibile dovrebbe astenersi dall'attività sessuale fino a quando il trattamento (proprio e del partner) non è completato.

• La notifica ai partner è difficile da effettuare in modo completo nell'assistenza primaria ed è meglio lasciarla ai servizi specialistici di GUM.²

• Gli antibiotici monodose sono spesso utilizzati, dove possibile, per migliorare l'aderenza.

Lo stigma sociale di avere un'infezione sessualmente trasmissibile è enorme e le cliniche GUM, sin dalla loro origine, sono state discrete e hanno mantenuto l'anonimato per i loro pazienti. Ai pazienti viene spesso assegnato un numero in modo che non debbano presentarsi con un nome. Tendono ad avere un ingresso discreto in una parte distante dell'ospedale e, per garantire la conformità, i farmaci che dispensano sono esenti da spese di prescrizione. È l'unica parte del NHS che non informa regolarmente il medico di base del paziente della visita.

Nonostante l'anonimato e la sensibilità della diagnosi, le cliniche tenteranno di rintracciare i contatti di coloro che hanno IST. Questo è un ruolo molto importante. Il procedimento contro Golding ha coinvolto la condanna di David Golding, che è stato incarcerato per 14 mesi dopo aver omesso di informare un partner - che successivamente è stato infettato - che aveva l'herpes genitale. C'è preoccupazione tra gli esperti di salute pubblica che questo possa inibire i pazienti con preoccupazioni dal cercare aiuto.² Golding appealed in 2014 and lost his appeal. The Crown Prosecution Service published guidance as to when it would be appropriate to prosecute an individual for grievous bodily harm under the relevant legislation (the Offences against the Person Act 1861). It would need to be demonstrated that the person was reckless in foreseeing that a sexual partner might be exposed to infection via unprotected sex but persisted in taking the risk. Furthermore, actual transmission of STI had to occur. It was expected that actual prosecutions would be few and far between.

Le linee guida del PHE raccomandano che le autorità locali garantiscano un accesso continuo allo screening per la clamidia per i giovani dai 15 ai 24 anni attraverso una serie di contesti, inclusi i servizi internet.³ This should include partner notification and retesting those who are diagnosed, to ensure reductions in onward transmission and subsequent harm.

Le linee guida raccomandano inoltre un'educazione relazionale obbligatoria e di alta qualità nelle scuole primarie e un'educazione alle relazioni e alla sessualità (RSE) nelle scuole secondarie, per promuovere un atteggiamento positivo verso le relazioni e la salute sessuale; si spera che la RSE fornisca anche ai giovani le competenze per mantenere la loro salute sessuale e il loro benessere generale.