Infezioni sessualmente trasmissibili

Cosa sono le infezioni sessualmente trasmissibili?

La Legge sulle Malattie Veneree del 1917 definiva tre malattie sessualmente trasmissibili: sifilide, gonorrea e ulcera molle.

• Nel Regno Unito, il cancroide è insignificante e spesso dimenticato, sebbene sia ancora problematico in alcune parti dell'Africa.

• La sifilide è diminuita ma è tornata a crescere negli ultimi anni e la prevalenza della gonorrea è spesso considerata un indice del grado di promiscuità nella comunità.

Il termine generico per malattia venerea (VD) è stato cambiato in malattie sessualmente trasmissibili (MST) e le cliniche per le malattie veneree divennero cliniche speciali mentre venivano ideati nuovi eufemismi per nascondere l'imbarazzo della società.

Più recentemente la specialità è stata chiamata medicina genitourinaria (GUM). Il termine infezioni sessualmente trasmissibili (IST) ora viene utilizzato in preferenza a MST perché, a rigor di termini, le infezioni non sono sempre associate a sintomi, mentre le malattie lo sono.

Il numero di malattie che di solito vengono trasmesse per via sessuale o che possono essere trasmesse per quella via è molto maggiore delle tre definite dalla Legge sulle Malattie Veneree.¹ I seguenti sono classificati come IST:²

• Sifilide.

• Gonorrea.

• Ulcera molle.

• Infezione da HIV e AIDS.

• Clamidia.

• Uretrite non specifica (NSU) inclusa l'artrite reattiva.

• Linfogranuloma venereo.

• Herpes genitale simplex.

• Verruche genitali.

• Cancro cervicale.

• Candidosi vaginale.

• Epatite B e, in misura piuttosto minore, epatite C.

• Malattia infiammatoria pelvica.

• Pediculosi pubica.

• Trichomonas vaginalis.

• Epididymo-orchitis.

Molte di queste malattie sono trattate in modo più dettagliato nell'articolo specifico appropriato.

Dopo un aumento delle IST durante la Prima Guerra Mondiale, ci fu una pausa tra le guerre e un altro aumento durante la Seconda Guerra Mondiale. Alcuni giovani che partivano per la guerra cercavano conforto in un modo che li metteva a rischio di contrarre IST.

Gli anni '60 videro una disponibilità senza precedenti della 'pillola' e un aumento della promiscuità, senza contraccezione di barriera. Lo slogan dei giovani era 'fate l'amore, non la guerra' e l'uso di droghe divenne più diffuso. C'era un'aspettativa irrealistica che gli antibiotici potessero curare tutte le IST. L'avvento dell'HIV/AIDS ricordò ai medici i limiti degli antibiotici, e la paura dell'infezione (e meno episodi di sesso occasionale) portò a un breve calo dei tassi di infezione da gonorrea.

I giovani continuano a sperimentare i tassi più alti di IST. Tra gli eterosessuali che frequentano le cliniche GUM, il 63% con clamidia, il 55% con gonorrea, il 52% con verruche genitali e il 42% con herpes genitale avevano un'età compresa tra 15 e 24 anni.

L'impatto delle IST rimane maggiore nei giovani eterosessuali di età compresa tra 15 e 24 anni; nelle minoranze etniche nere; e negli uomini gay, bisessuali e altri uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM).³

Alcuni degli aumenti nelle diagnosi di gonorrea e clamidia tra i giovani potrebbero riflettere una maggiore frequenza dei giovani presso le cliniche GUM e, per la clamidia, test più frequenti e sensibili. Tuttavia, le diagnosi sottostimano ancora il vero livello di infezione nel Regno Unito, poiché molte infezioni sono asintomatiche.

Le ultime statistiche (2019) della Public Health England mostrano:³

• Ci sono state 468.342 diagnosi di IST effettuate in Inghilterra - un aumento del 5% dal 2018.

• Ci sono state 70.936 diagnosi di gonorrea riportate - un aumento del 26% dal 2018. Ci sono state 7.982 diagnosi di sifilide riportate - un aumento del 10% dal 2018.

• Sono state segnalate 5.311 diagnosi di Mycoplasma genitalium - un aumento del 196% dal 2018; l'aumento riflette un incremento nella disponibilità dei test.

• Ci sono stati 149 diagnosi di primo episodio di verruche genitali in ragazze di età compresa tra 15 e 17 anni - una diminuzione del 23% rispetto al 2018, e 90 diagnosi di primo episodio di verruche genitali in ragazzi eterosessuali della stessa età, una diminuzione dell'11% rispetto al 2018; questo è una continuazione del forte calo osservato dal 2014 ed è in gran parte dovuto all'alta copertura nazionale Vaccinazione HPV nelle scuole.

Modalità di trasmissione delle IST

Per effettuare un'analisi significativa dei fatti e delle cifre, è importante esaminare i vari modi in cui le malattie possono essere trasmesse. Non tutte queste malattie sono sempre trasmesse tramite attività sessuale. La trasmissione dell'infezione può avvenire, ad esempio, tramite uso improprio di droghe per via endovenosa. Alcune malattie possono essere trasmesso verticalmente da madre a figlio.

Il pool di malattie non diagnosticate in una popolazione è anche un problema importante. Tali persone possono diffondere l'infezione inconsapevolmente. Il numero di persone che portano un'infezione non diagnosticata varia a seconda della malattia in questione. In molti casi, l'infezione rimane non diagnosticata poiché l'individuo è asintomatico. La malattia può essere più probabile che produca sintomi in un sesso rispetto all'altro, ma rimane contagiosa. Ad esempio, un uomo può facilmente vedere un cancro primario della sifilide sul suo glande mentre una donna non è consapevole di uno sul suo collo dell'utero. La candida può causare perdite vaginali e prurito vulvare, ma spesso negli uomini non causa sintomi.

Fattori di rischio per le IST

Il rischio di contrarre IST è maggiore in coloro che hanno più partner sessuali, specialmente se non usano contraccettivi di barriera. Altri fattori associati a una maggiore incidenza di IST sono:^{2 4 5}

• Giovane età.

• Mancato utilizzo di contraccettivi di barriera.

• Relazioni sessuali occasionali.

• Uomini che fanno sesso con uomini.

• Uso di droghe per via endovenosa.

• Origine africana (Africa subsahariana).

• Deprivazione sociale.

• Prostituzione.

• Scarso accesso a consigli e trattamenti per le IST.

È importante avere una prospettiva su cosa costituisce un'attività sessuale 'normale'. Ad esempio, dagli anni '90 c'è stata una tendenza ad avere il primo rapporto sessuale più precocemente, un aumento del numero di persone con più partner e un aumento del numero di uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini.⁶

La maggior parte delle IST è meglio trattata in una clinica GUM, poiché hanno competenze nella diagnosi e nel trattamento oltre alla capacità di effettuare il tracciamento dei contatti. Tuttavia, molti pazienti con IST si presentano dai medici di base ed è essenziale che i consigli e le informazioni iniziali siano corretti anche se non viene fornita una diagnosi e un trattamento definitivi.

Storia sessuale

Una storia sessuale è essenziale per guidare le decisioni sulla gestione, o ulteriori esami o test che potrebbero beneficiare il paziente con sospetta IST. È essenziale che la privacy sia mantenuta. Vedi il separato Raccolta della Storia Sessuale articolo.

Raccogliere una storia sessuale può presentare problemi nella pratica generale per molte ragioni - ad esempio:

• I pazienti sono spesso riluttanti a parlare della loro condizione a causa dello stigma associato alle IST.

• I pazienti potrebbero non rendersi conto che i loro sintomi sono il risultato di un'infezione sessualmente trasmissibile.

• Inesperienza o mancanza di conoscenza tra i medici di base.

• Colludere con i pazienti per 'minimizzare' i sintomi.

• Mancanza di tempo per valutare adeguatamente.

• La sensibilità dell'argomento per medico e paziente (soprattutto quando il medico conosce il paziente e la famiglia da molti anni).

• Problemi posti dalla necessità di esami intimi (ad esempio, l'uso di accompagnatori).

Esame

• Evita la possibilità che altri entrino durante l'esame.

• Di solito è consigliabile avere un accompagnatore durante l'esame dei pazienti, indipendentemente dal genere.

• È opportuno iniziare con una valutazione generale, inclusi i segni vitali, l'ispezione della pelle e il rilevamento di segni di malattie sistemiche.

• Ricorda le basi prima di esaminare:
  

  • Assicurati che l'esame possa essere condotto in privato.

  • Lavare bene le mani (acqua e sapone).

  • Usa un lenzuolo o un indumento per coprire il paziente.

  • Posiziona il paziente e assicurati che sia a suo agio.

  • Spiega cosa stai per fare.

  • Indossa un guanto da esame adatto.

  • Esegui l'esame in buona luce.

Pazienti femminili
Ci sono tre componenti nell'esame genitale femminile (supponendo che speculum/attrezzature siano disponibili):

• Esame genitale esterno:
  

  • Ispezionare il perineo e l'ano - utilizzando la mano guantata.

  • Cerca noduli, gonfiori, linfoadenopatia, secrezioni anomale, piaghe, ulcere, lacerazioni e cicatrici intorno ai genitali e tra le pieghe della pelle della vulva.

• Esame con speculum per:
  

  • Perdite vaginali e arrossamento delle pareti vaginali (vaginite).

  • Ulcere, piaghe o vesciche.

  • Anomalie cervicali (tumori, sanguinamento da contatto o secrezione).

• Esame bimanuale:
  

  • Tensione addominale inferiore (quando si preme con la mano esterna).

  • Tensione cervicale al movimento (spesso evidente dall'espressione facciale) quando la cervice viene spostata da un lato all'altro con le dita della mano guantata nella vagina.

  • Tenerzza uterina o annessiale quando si premono insieme le mani esterne e interne.

  • Qualsiasi gonfiore anomalo (ricorda gravidanza, prolasso uterovaginale, cisti ovariche, tumori, ecc).

Pazienti maschi

• Chiedi al paziente di alzarsi e abbassare le mutande fino alle ginocchia (o esamina il paziente in posizione sdraiata se preferisci).

• Palpare la regione inguinale per rilevare linfonodi ingrossati o bubboni.

• Palpare lo scroto, sentendo il testicolo, l'epididimo e il funicolo spermatico su ciascun lato.

• Esaminare il pene, notando eventuali eruzioni cutanee o piaghe.

• Chiedi al paziente di retrarre il prepuzio, se presente, e di osservare il glande e il meato uretrale.

• Se non c'è una secrezione evidente, chiedi al paziente di spremere l'uretra.

• Chiedi al paziente di girarsi di spalle e di piegarsi in avanti, allargando leggermente i glutei. Questo può essere fatto anche con il paziente sdraiato su un fianco con la gamba superiore piegata verso il petto.

• Esaminare l'ano per ulcere, verruche, eruzioni cutanee o secrezioni.

La storia e l'esame possono portare alla rilevazione di IST che possono essere completamente insospettate dal paziente.

I collegamenti alle linee guida nazionali del Regno Unito sono disponibili sul sito web della British Association for Sexual Health and HIV (BASHH).

Test più approfonditi sono disponibili su invio a una clinica GUM locale. Tutti i laboratori di patologia hanno le proprie politiche operative. È spesso importante discutere i test con il laboratorio locale. L'elaborazione dei campioni varia considerevolmente e può dipendere dalle informazioni cliniche fornite. Ci sono altre linee guida prodotte da Public Health England e dall'Associazione dei Microbiologi Medici per informare i professionisti sanitari che lavorano nei laboratori.

I test variano in tutto il paese, quindi dovresti essere localmente familiare con:

• Quali tamponi prendere.

• Dove tamponare.

• Come prelevare un campione.

• Problemi di trasporto.

• La sensibilità e la specificità dei test (poiché si verificano falsi positivi e falsi negativi).

Se c'è un'esigenza locale particolare, considera:

• Partecipare a un corso della Fondazione per le Infezioni Sessualmente Trasmissibili (STIF).⁸

• Parlare con la tua clinica GUM locale e il laboratorio di microbiologia.

Cosa testare e quando²

Pazienti asintomatici

Coloro ad alto rischio di IST sono:

• Di età inferiore ai 25 anni; e/o

• Con un nuovo partner sessuale negli ultimi 12 mesi.

Donne

• Test per Chlamydia trachomatis.

• Nelle aree ad alta prevalenza di gonorrea (o se c'è un focolaio locale) un test per Neisseria gonorrhoeae dovrebbe essere intrapreso nei pazienti ad alto rischio.

• Trichomonas (dovrebbe essere testato ma relativamente raro e di solito sintomatico).

• Non è possibile escludere herpes genitalis mediante 'screening'. Esegui il test per l'herpes solo se sono presenti lesioni.

• Nei pazienti asintomatici non ha valore prelevare campioni per vaginosi batterica o candida (nessuno dei quali è strettamente trasmesso sessualmente).

Uomini
Gruppi ad alto rischio (sopra):

• Test delle urine per clamidia e gonorrea.

• Un test positivo per la gonorrea dovrebbe indurre a un rinvio a una clinica GUM per ottenere una coltura gonococcica (questo conferma la diagnosi e fornisce sensibilità agli antibiotici prima del trattamento).

Pazienti sintomatici

Donne

• Donne sintomatiche in gruppi ad alto rischio (di età inferiore ai 25 anni e con un nuovo partner sessuale negli ultimi 12 mesi): test per:
  

  • Gonorrea

  • Clamidia

  • Vaginosi batterica

  • Trichomonas

  • Candida

• Donne sintomatiche di età superiore ai 25 anni:
  

  • È necessario effettuare una valutazione del rischio.

  • Test per clamidia e gonorrea indipendentemente dai sintomi genitali (se non già eseguito).

  • La causa più comune delle perdite vaginali sarà o la vaginosi batterica o la candida.

  • Se non c'è stato alcun cambiamento nel partner sessuale dall'ultimo test per clamidia/gonorrea, allora un trattamento empirico basato sul risultato del test del pH, con ulteriori indagini se i sintomi non si risolvono, dovrebbe essere sufficiente. Per un pH vaginale normale, trattare come se fosse candida; per un pH elevato (5.0), trattare per vaginosi batterica.

  • Se ci sono sintomi urinari e/o dolore addominale inferiore, gli organismi a trasmissione sessuale dovrebbero essere esclusi nel gruppo ad alto rischio e considerati sulla base di una valutazione del rischio in coloro che hanno più di 25 anni senza cambio di partner.

Uomini

• La secrezione uretrale e/o la disuria di solito indicano un'infezione sessualmente trasmissibile (IST).

• Idealmente, è necessaria una diagnosi di uretrite per la quale è richiesta la microscopia di un vetrino colorato con Gram. Vedi il separato Gonorrea articolo.

• Si raccomandano test per la gonorrea e la clamidia.

• Gli uomini con gonfiore o disagio testicolare dovrebbero escludere le IST. La causa più comune di questi sintomi negli uomini di età inferiore ai 40 anni è C. trachomatis. Un campione di urina a metà flusso (MSU) è anche consigliabile per escludere un organismo del tratto urinario come causa di questo, specialmente in quelli di età superiore ai 40 anni.

• I dettagli possono essere trovati negli articoli collegati sopra sotto il titolo 'Malattie che possono essere trasmesse sessualmente'.

• La gestione delle IST nei bambini e nei giovani è al di fuori dell'ambito di questo articolo.¹⁰

• Chiunque stia ricevendo un trattamento per un'infezione sessualmente trasmissibile dovrebbe astenersi dall'attività sessuale fino a quando il trattamento (proprio e del partner) non è completato.

• La notifica ai partner è difficile da effettuare in modo completo nell'assistenza primaria ed è meglio lasciarla ai servizi specialistici di GUM.²

• Gli antibiotici monodose sono spesso utilizzati, dove possibile, per migliorare l'aderenza.

Lo stigma sociale di avere un'infezione sessualmente trasmissibile è enorme e le cliniche GUM, sin dalla loro origine, sono state discrete e hanno mantenuto l'anonimato per i loro pazienti. Ai pazienti viene spesso assegnato un numero in modo che non debbano presentarsi con un nome. Tendono ad avere un ingresso discreto in una parte distante dell'ospedale e, per garantire la conformità, i farmaci che dispensano sono esenti da spese di prescrizione. È l'unica parte del NHS che non informa regolarmente il medico di base del paziente della visita.

Nonostante l'anonimato e la sensibilità della diagnosi, le cliniche tenteranno di rintracciare i contatti di coloro che hanno IST. Questo è un ruolo molto importante. Il procedimento contro Golding ha coinvolto la condanna di David Golding, che è stato incarcerato per 14 mesi dopo aver omesso di informare un partner - che successivamente è stato infettato - che aveva l'herpes genitale. C'è preoccupazione tra gli esperti di salute pubblica che questo possa inibire i pazienti con preoccupazioni dal cercare aiuto.² Golding fece appello nel 2014 e perse il suo ricorso. Il Crown Prosecution Service pubblicò linee guida su quando sarebbe opportuno perseguire un individuo per lesioni personali gravi ai sensi della legislazione pertinente (il Offences against the Person Act 1861). Si dovrebbe dimostrare che la persona fosse imprudente nel prevedere che un partner sessuale potesse essere esposto a infezioni tramite rapporti non protetti ma continuasse a correre il rischio. Inoltre, doveva verificarsi la trasmissione effettiva di una IST. Si prevedeva che le effettive azioni legali sarebbero state poche e distanziate nel tempo.

Le linee guida del PHE raccomandano che le autorità locali garantiscano un accesso continuo allo screening per la clamidia per i giovani dai 15 ai 24 anni attraverso una serie di contesti, inclusi i servizi internet.³ Questo dovrebbe includere la notifica ai partner e il ritest delle persone diagnosticate, per garantire una riduzione della trasmissione e dei danni successivi.

Le linee guida raccomandano inoltre un'educazione relazionale obbligatoria e di alta qualità nelle scuole primarie e un'educazione alle relazioni e alla sessualità (RSE) nelle scuole secondarie, per promuovere un atteggiamento positivo verso le relazioni e la salute sessuale; si spera che la RSE fornisca anche ai giovani le competenze per mantenere la loro salute sessuale e il loro benessere generale.