Sclerosi multipla

Che cos'è la sclerosi multipla?^{1 2 3}

La sclerosi multipla (SM) è una condizione acquisita, cronica, immuno-mediata e infiammatoria del sistema nervoso centrale che può colpire il cervello, il tronco encefalico e il midollo spinale. Il processo infiammatorio causa aree di demielinizzazione, gliosi e danni neuronali in tutto il sistema nervoso centrale.

L'insorgenza della SM avviene tipicamente nella giovane età adulta. I sintomi e i segni neurologici variano ampiamente e includono disturbi visivi e sensoriali, debolezza degli arti, problemi di deambulazione e sintomi della vescica e dell'intestino. Ci sono tre principali modelli della malattia:

• Sclerosi Multipla Recidivante-Remittente (SMRR): il modello di malattia più comune (circa l'85% delle persone all'esordio). Le esacerbazioni dei sintomi (ricadute) sono seguite da recupero (remissioni) e periodi di stabilità.

• Sclerosi multipla secondariamente progressiva (SPMS): si verifica quando c'è un accumulo graduale di disabilità non correlato alle ricadute, che diventano meno frequenti o si fermano completamente. Circa due terzi delle persone con RRMS progrediscono verso SPMS.

• Sclerosi multipla primariamente progressiva (PPMS): c'è una progressione costante e un peggioramento della malattia fin dall'inizio, senza remissioni. Si verifica in circa il 10-15% delle persone con SM.

Una ricaduta è definita come l'insorgenza di nuovi sintomi, o il peggioramento di sintomi preesistenti, attribuibili a una malattia demielinizzante che dura più di 24 ore in assenza di infezione o qualsiasi altra causa dopo un periodo stabile di almeno un mese.

La SM è descritta come 'avanzata' quando è progredita al punto in cui una persona è gravemente colpita dai suoi sintomi e presenta un significativo deterioramento fisico o cognitivo in corso (questo accade tipicamente nelle fasi avanzate della SM progressiva primaria e secondaria). Le persone con SM avanzata non sono in grado di svolgere la maggior parte delle loro attività quotidiane in modo indipendente e hanno bisogno di altre persone per assisterle. Il termine è usato per descrivere il livello di carico piuttosto che il tipo o la durata della SM.¹

Sindrome clinicamente isolata (CIS) corresponds to the typical first MS episode, especially when associated with other asymptomatic demyelinating lesions, without clinical, radiological and immunological sign of any differential diagnosis. After a CIS, the delay before a relapse, which corresponds to the conversion to clinically definite MS, varies from several months to more than 10 years. 10-15% of patients have benign relaxing-remitting MS or 'benign MS'. Benign MS is a variation of relapsing-remitting MS where relapses are very mild, there are very long periods between relapses and/or only a few relapses ever occur.⁴

Sindrome radiologicamente isolata (RIS)⁵ was defined in 2009 for asymptomatic patients who presented incidentally identified white matter anomalies within the central nervous system suggestive of MS. Approximately one third of people with RIS will develop a clinical demyelinating event within five years of the identification of their abnormal MRI scan.⁶

• La prevalenza stimata della SM è di 190 casi ogni 100.000 abitanti.

• La sclerosi multipla è più del doppio più comune nelle donne che negli uomini.
  La prevalenza più alta per la SM si verifica nel gruppo di età dai 60 ai 69 anni per entrambi i sessi.

• L'incidenza stimata della SM in Inghilterra è compresa tra 8 e 11 nuovi casi per 100.000 abitanti.

• La più alta proporzione di nuovi casi femminili si verifica nei gruppi di età dai 30 ai 34 anni e dai 40 ai 44 anni. La più alta proporzione di nuove diagnosi registrate nei maschi è nel gruppo di età dai 45 ai 49 anni.

• È più diffuso in Nord America (140 casi per 100.000) e in Europa (108 casi per 100.000). La prevalenza è più bassa nell'Africa subsahariana (2,1 casi per 100.000) e nell'Asia orientale (2,2 casi per 100.000).

Fattori di rischio²

Una combinazione di fattori di rischio può contribuire a innescare una risposta autoimmune e lo sviluppo della SM, tra cui:

• Genetica: sono stati identificati oltre 200 alleli che contribuiscono con piccoli effetti di rischio. Il tasso di concordanza nei gemelli monozigoti è di circa 18-30% rispetto a circa 5% nei gemelli dizigoti. Il rischio che un parente di primo grado di una persona con SM sviluppi la SM è di circa 1 su 40 per i fratelli non gemelli e di circa 1 su 50 per un figlio (rispetto a circa 1 su 330 di rischio per la popolazione generale).

• Carenza di vitamina D: la vitamina D potrebbe avere un ruolo immunomodulatore che aiuta a prevenire la SM, ma il meccanismo non è chiaro.

• Fumo di sigaretta: il rischio aumenta con la durata e gli anni di pacchetto ed è maggiore negli uomini che nelle donne. Il fumo può influire negativamente sul decorso della malattia.

• La dieta e l'obesità nella prima infanzia sono associate a un aumento del rischio di due volte. Il meccanismo non è chiaro, ma potrebbe essere in parte dovuto a livelli più bassi di vitamina D nell'obesità.

• Latitudine: la prevalenza della sclerosi multipla aumenta quanto maggiore è la distanza a nord o a sud dell'equatore. Una teoria per questo è che livelli più bassi di esposizione alla luce solare portano a livelli medi più bassi di vitamina D.

• Virus di Epstein-Barr (EBV): l'infezione da EBV è comune nella popolazione generale, ma alcuni studi suggeriscono che sia più comune nelle persone con SM rispetto a quelle senza SM, e potrebbe avere un ruolo scatenante della malattia nelle persone suscettibili.

• Sesso femminile: la sclerosi multipla è 2-3 volte più comune nelle donne che negli uomini.

Invia le persone sospettate di avere la SM per una diagnosi da parte di un neurologo consulente o di uno specialista sotto la loro supervisione. Contatta direttamente il neurologo consulente se pensi che una persona debba essere vista con urgenza.

La SM dovrebbe essere diagnosticata utilizzando una combinazione di anamnesi, esame obiettivo, risonanza magnetica e risultati di laboratorio, seguendo i criteri McDonald revisionati nel 2017. Questo dovrebbe includere:

• Valutare che i sintomi siano coerenti con un processo demielinizzante infiammatorio; ad esempio, il mal di testa non è indicativo di SM.

• Escludendo diagnosi alternative (possono essere indicati test di laboratorio mirati se la storia, l'esame o i risultati della risonanza magnetica sono atipici).

• Stabilire che le lesioni nelle scansioni MRI si sono sviluppate in momenti diversi e si trovano in diverse posizioni anatomiche per una diagnosi di sclerosi multipla recidivante-remittente.

• Ricerca di bande oligoclonali specifiche del liquido cerebrospinale se non vi è evidenza clinica o radiologica di lesioni che si sviluppano in tempi diversi.

• Stabilire un deterioramento neurologico progressivo per un anno o più per una diagnosi di sclerosi multipla primaria progressiva.

Se i criteri di McDonald non sono soddisfatti ma si sospetta la SM o la persona ha una sindrome clinicamente isolata confermata:

• Pianifica una revisione per rivalutare la possibilità di SM. Discuta il momento di questa e delle future revisioni con la persona (ad esempio, annualmente).

• Fornire informazioni e assicurarsi che la persona sappia chi contattare per ricevere consigli se sviluppa ulteriori sintomi neurologici o se i sintomi attuali peggiorano.

Criteri di McDonald⁹

Due o più ricadute, e/o:

• Objective clinical evidence of two or more lesions; oppure

• Prove cliniche oggettive di una lesione insieme a prove storiche ragionevoli di una ricaduta precedente.

Due o più ricadute; evidenza clinica oggettiva di una lesione (disseminazione nel tempo), oltre a disseminazione nello spazio dimostrata da:

• One or more MRI detected lesions typical of MS; oppure

• Un'ulteriore ricaduta che mostra danni a un'altra parte del SNC.

Una ricaduta; evidenza clinica oggettiva di due o più lesioni (disseminazione nello spazio), più disseminazione nel tempo dimostrata da:

• Oligoclonal bands; oppure

• MRI evidence of a new lesion since a previous scan; oppure

• Un'ulteriore ricaduta.

Un attacco/ricaduta; evidenza clinica oggettiva di una lesione (sindrome clinicamente isolata), più:

• Disseminazione nello spazio mostrata da:

  • One or more MRI detected lesions typical of MS; oppure

  • Un'ulteriore ricaduta che mostra attività in un'altra parte del SNC.

• Disseminazione nel tempo mostrata da:

  • Oligoclonal bands; oppure

  • MRI showing new lesions since a previous scan; oppure

  • Un'ulteriore ricaduta.

Progressione neurologica insidiosa suggestiva di SM (tipica della SM primaria progressiva), più due dei seguenti:

• Una o più lesioni rilevate dalla risonanza magnetica nel cervello tipiche della sclerosi multipla.

• Due o più lesioni rilevate dalla risonanza magnetica nel midollo spinale.

• Bande oligoclonali nel liquido spinale.

Le persone con SM presentano sintomi o segni neurologici e spesso hanno meno di 50 anni, possono avere una storia di sintomi neurologici precedenti, presentano sintomi che si sono evoluti per più di 24 ore, hanno sintomi che possono persistere per diversi giorni o settimane e poi migliorare e non hanno febbre o infezione. Le possibili manifestazioni includono un'ampia gamma di sintomi che colpiscono diverse parti del corpo. I sintomi più comuni sono:

• Perdita o riduzione della vista in un occhio con movimenti oculari dolorosi.

• Visione doppia.

• Disturbo sensoriale ascendente e/o debolezza.

• Sensazione alterata o dolore che si irradia lungo la schiena e talvolta negli arti quando si piega il collo in avanti (segno di Lhermitte).

• Difficoltà progressive con l'equilibrio e l'andatura.

Le caratteristiche comuni di presentazione includono:

• Visual:
  

  • Molto comune, di solito dovuto alla demielinizzazione del nervo ottico.

  • Può causare deficit visivi o emianopsia.

  • La neurite ottica è una riduzione o perdita acuta, a volte dolorosa, della vista in un occhio ed è un sintomo di presentazione relativamente comune della sclerosi multipla.

  • If a person has an episode of isolated, optic neuritis, confirmed by an ophthalmologist, they should be referred to a consultant neurologist for further assessment. See also the separate article on Neurite Ottica Acuta.

• Eye movements:
  

  • Molto comune - può causare visione doppia.

  • Il segno più frequente è il nistagmo orizzontale a scatti simmetrico.

  • Also common is lateral rectus weakness. See the separate Diplopia e lesioni dei nervi cranici III, IV e VI articolo.

• Facial weakness:
  

  • La paralisi di Bell può verificarsi da sola o con altri segni di disturbo del tronco encefalico.

  • Altre caratteristiche possono includere una o più delle seguenti: nevralgia del trigemino, disartria parossistica e atassia (con un braccio goffo, sensazione disturbata e dolorosa postura tetanica dell'arto, della durata di 1-2 minuti).

  • Possono esserci altri sintomi parossistici, che possono includere uno o più dei seguenti: scoppi di dolore, scoppi di parestesia, prurito, tosse, singhiozzo, spasmo doloroso e paralisi dello sguardo complessa.

• Hearing and balance:
  

  • La sordità può verificarsi e i sentimenti di instabilità sono comuni.

  • La demielinizzazione acuta nel tronco encefalico causa vertigini posizionali gravi, vomito, atassia e mal di testa.

• Cognitive symptoms:
  

  • L'attenzione visiva e uditiva può essere compromessa, occasionalmente nelle fasi iniziali.

  • Gli effetti sull'intelligenza aumentano con la durata della malattia e l'inizio della fase progressiva, causando una perdita di memoria più che delle abilità linguistiche.

• Psychological symptoms:
  

  • I sintomi psicotici sono rari ma la depressione è comune.

• Taste and smell:
  

  • Spesso trovato se cercato specificamente.

• Unpleasant sensations:
  

  • Sensazioni di tensione, bruciore, torsione, lacerazione e trazione possono essere riportate a causa di danni alle colonne posteriori nel midollo cervicale.

  • Quando il tratto spinotalamico è coinvolto, ciò provoca la perdita della sensazione termica e del dolore.

  • Il formicolio non specifico è comune.

• Paraesthesiae and numbness:
  

  • La perdita di sensibilità nelle gambe che sale verso il tronco è causata quando i nervi spinali dei segmenti dorsali o lombari sono colpiti.

  • Può esserci risparmio sacrale, ma una caratteristica della SM è l'intorpidimento del perineo e dei genitali con alterata funzione dello sfintere.

• Transverse myelitis:
  

  • Un episodio acuto di debolezza o paralisi di entrambe le gambe, con perdita sensoriale e perdita di controllo di intestino e vescica; richiede un ricovero ospedaliero urgente.

• Autonomic system:
  

  • Sintomi della vescica: la perdita di inibizione dello svuotamento riflesso della vescica causa urgenza e frequenza con incontinenza quando c'è immobilità associata. Può alternativamente verificarsi uno svuotamento della vescica compromesso. L'incontinenza fecale dovuta a uno sfintere rettale compromesso è meno comune.

  • Problemi sessuali: l'impotenza è comune negli uomini; ci possono anche essere problemi di spasticità, alterazione della sensibilità e problemi con i cateteri permanenti.

  • Perdita di termoregolazione: sudorazione eccessiva, febbre o ipotermia.

• Altri sintomi:
  

  • Questi includono la sindrome di Horner, ritmo cardiaco anormale, risposte vascolari anormali (con edema polmonare acuto), perdita di peso e secrezione inappropriata dell'ormone antidiuretico (ADH).

Prima di indirizzare una persona sospettata di avere la SM a un neurologo, conferma che si tratta di un episodio neurologico raccogliendo l'anamnesi, effettuando un esame fisico ed escludendo diagnosi alternative, più comuni. Non sospettare di routine la SM se i sintomi principali di una persona sono affaticamento, depressione, vertigini o fenomeni sensoriali vaghi, a meno che non abbiano una storia o evidenza di sintomi o segni neurologici focali.

• Paraplegia spastica ereditaria: imita la SM familiare; altre malattie ereditarie possono anche apparire come SM.

• Variante cerebrale del lupus eritematoso sistemico (LES) can present with features of MS without other clinical manifestations of SLE.

• Sarcoidosi.

• In patients of African or Asian origin, alternative diagnoses should be considered - eg, AIDS, paraplegia spastica tropicale o neuromielite ottica.

La SM non dovrebbe essere diagnosticata solo sulla base dei risultati della risonanza magnetica.¹

• Prima di riferire a un neurologo, escludere diagnosi differenziali controllando FBC, marcatori infiammatori, U&E, LFT, TFT, glucosio, sierologia HIV, livelli di calcio e B12.

• Elettrofisiologia: può rilevare la demielinizzazione in percorsi apparentemente non colpiti con ritardi caratteristici. Gli studi sui potenziali evocati visivi dovrebbero essere la prima scelta.

• Risonanza magnetica: il 95% dei pazienti presenta lesioni periventricolari e oltre il 90% mostra anomalie discrete della sostanza bianca. Aree di demielinizzazione focale possono anche essere viste come placche nel nervo ottico, nel tronco encefalico e nel midollo spinale. Utilizzando un mezzo di contrasto, le placche infiammatorie attive possono essere distinte da quelle inattive. Il numero e la dimensione delle lesioni non correlano bene con l'attività o il progresso della malattia. Esclude anche altre lesioni che producono i sintomi.

• Liquido cerebrospinale: aumento delle proteine totali con incremento della concentrazione di immunoglobuline e presenza di bande oligoclonali.

La cura per le persone con SM dovrebbe basarsi su un approccio multidisciplinare coordinato, che includa infermieri specializzati in SM, neurologi consulenti, fisioterapisti e terapisti occupazionali, logopedisti, psicologi, dietisti, assistenza sociale, specialisti della continenza e neurofarmacisti specialisti o farmacisti specialisti in SM, consulenti in medicina riabilitativa, nonché il team sanitario primario.

Tutte le persone con SM devono avere una revisione completa di tutti gli aspetti della loro cura almeno una volta all'anno. La revisione completa dovrebbe essere effettuata da professionisti sanitari con esperienza nella SM e nelle sue complicazioni. Indirizzare le persone con SM ai servizi di cure palliative per il controllo dei sintomi e per le cure di fine vita quando appropriato.

Misure generali

La gestione delle persone con SM dovrebbe includere:

• Buona comunicazione con i pazienti e i loro assistenti.

• Fornitura di informazioni scritte riguardanti la malattia, i trattamenti e l'aiuto e il supporto disponibili.

• Informandoli del loro obbligo legale di notificare alla DVLA la loro condizione.

• Garantire tutto l'aiuto e il supporto disponibili per la riabilitazione, l'occupazione e la mobilità.

• Incoraggiare l'autonomia/autogestione.

• Sostegno alla famiglia e ai caregiver, compresa l'assistenza di sollievo.

• Stretta collaborazione e comunicazione tra tutti i professionisti sanitari coinvolti nella cura della persona (inclusi il loro medico di base, infermieri specialisti e specialisti).

• Affrontare i fattori di rischio modificabili per la ricaduta o la progressione della SM, inclusi l'incoraggiamento all'esercizio fisico e la cessazione del fumo.

• Le vaccinazioni con virus vivi possono essere controindicate nelle persone in trattamento con terapie che modificano la malattia. Le vaccinazioni antinfluenzali dovrebbero essere offerte alle persone con SM in linea con le linee guida nazionali.

• Valutazione DVLA dell'idoneità alla guida:¹⁰

  • Group 1 Car and motorcycle: must notify DVLA. May continue to drive as long as safe vehicle control is maintained at all times.
    La licenza può specificare una restrizione alle auto con determinati comandi.

  • Gruppo 2 Autobus e camion: deve notificare la DVLA. Può continuare a guidare purché sia mantenuto il controllo sicuro del veicolo in ogni momento. Una licenza sarà rifiutata o revocata se la condizione dell'individuo è progressiva o invalidante. Se la guida non è compromessa e la condizione sottostante è stabile, la concessione della licenza sarà considerata su base individuale, soggetta a rapporti medici soddisfacenti e revisione annuale.

• Diritti legali, inclusi assistenza sociale, diritti sul lavoro e benefici.

Farmacologico

Ricaduta ed esacerbazione

• Diagnostica una ricaduta di SM se la persona sviluppa nuovi sintomi o ha un peggioramento dei sintomi esistenti e questi durano per più di 24 ore in assenza di infezione o qualsiasi altra causa dopo un periodo stabile di almeno un mese. Non diagnosticare di routine una ricaduta di SM se i sintomi sono presenti per più di tre mesi.

• Prima di diagnosticare una ricaduta della SM, escludere infezioni, in particolare infezioni del tratto urinario e respiratorie, e distinguere tra la ricaduta e le fluttuazioni nella malattia o nella progressione.

• I non specialisti dovrebbero discutere la diagnosi di ricaduta di una persona e se offrire steroidi con un professionista sanitario esperto in SM perché non tutte le ricadute necessitano di trattamento con steroidi.

• Offrire il trattamento per la ricaduta della SM con metilprednisolone orale 0,5 g al giorno per cinque giorni (non prescrivere steroidi a dosi inferiori). Considerare il metilprednisolone endovenoso 1 g al giorno per 3-5 giorni come alternativa se gli steroidi orali hanno fallito o non sono stati tollerati, o se è necessario il ricovero in ospedale per una grave ricaduta o per il monitoraggio di condizioni mediche o psicologiche come il diabete o la depressione.

• Non fornire alle persone con SM una scorta di steroidi da autogestire a casa per future ricadute.

• Assicurati che il team multidisciplinare per la SM sia informato che la persona sta avendo una ricaduta, poiché la frequenza delle ricadute può influenzare la scelta delle terapie modificanti la malattia e se devono essere cambiate.

• Identificare se la persona che ha una ricaduta di SM o i loro familiari o assistenti hanno bisogno di assistenza sociale e, in tal caso, indirizzarli ai servizi sociali per una valutazione.

• Offrire un trattamento ospedaliero se la loro ricaduta è grave o se è difficile soddisfare le loro esigenze mediche e sociali a casa.

• Identificare se la persona con SM che ha una ricaduta o un'esacerbazione necessita di una gestione aggiuntiva dei sintomi, riabilitazione o considerazione per trattamenti modificanti la malattia.

Terapia modificante la malattia¹¹
NB: qualsiasi donna che riceve una terapia modificante la malattia (ad esempio, interferone) deve interrompere il trattamento per almeno 12 mesi prima di tentare di concepire.

• Sclerosi multipla recidivante-remittente:

  • I farmaci che modificano la malattia sono il trattamento raccomandato per la sclerosi multipla recidivante-remittente attiva. L'interferone beta e l'acetato di glatiramer possono essere la scelta preferita per alcuni pazienti. Il peginterferone beta-1a richiede una somministrazione meno frequente ed è un'alternativa alle terapie con interferone beta non pegilato.

  • Teriflunomide e fumarato di dimetile sono opzioni di trattamento per i pazienti con malattia attiva. Possono essere preferiti per la loro via di somministrazione orale. Non ci sono prove sufficienti per l'uso di entrambi i farmaci nel trattamento della SM recidivante-remittente altamente attiva o rapidamente evolutiva grave.

  • Una malattia più attiva può essere trattata con natalizumab o alemtuzumab. L'MHRA ha rilasciato restrizioni sull'uso di alemtuzumab a causa di segnalazioni di gravi reazioni cardiovascolari e immuno-mediate. Natalizumab può quindi essere preferito. Natalizumab è raccomandato solo per la SM recidivante-remittente grave in rapida evoluzione.

  • Il fingolimod è il trattamento raccomandato per la malattia altamente attiva. La Politica di Commissione Clinica del NHS England (vedi Riferimenti sotto) consiglia che il fingolimod è un'alternativa adatta per i pazienti che ricevono natalizumab e che sono ad alto rischio di sviluppare leucoencefalopatia multifocale progressiva (definita come precedentemente esposti al virus John Cunningham (JC) o che stanno ricevendo immunosoppressori o che sono in trattamento con natalizumab da più di due anni).

• Sclerosi multipla secondariamente progressiva:

  • L'interferone beta 1b è autorizzato per la sclerosi multipla secondariamente progressiva. L'interferone beta 1b riduce il rischio di ricaduta e di disabilità a breve termine correlata alle ricadute, ma non previene lo sviluppo di disabilità fisica permanente né rallenta la progressione una volta che si è stabilita. Pertanto, il suo ruolo nella malattia secondariamente progressiva è limitato.

  • Siponimod è raccomandato dal NICE come opzione per il trattamento della sclerosi multipla secondariamente progressiva con evidenza di malattia attiva (ricadute o caratteristiche di imaging di attività infiammatoria) negli adulti.¹²

• Sclerosi multipla primaria progressiva: attualmente non ci sono trattamenti modificanti la malattia efficaci autorizzati per la sclerosi multipla primaria progressiva. L'interferone beta è stato utilizzato, ma ci sono prove limitate a supporto del suo uso a causa della mancanza di una riduzione significativa nella progressione della disabilità.

• Sclerosi multipla progressiva-recidivante: non ci sono opzioni di trattamento specifiche per questo tipo di SM. Nessuno dei farmaci modificanti la malattia attualmente autorizzati è raccomandato nella malattia progressiva non recidivante.

Si ritiene che bassi livelli di vitamina D siano un fattore di rischio per lo sviluppo della sclerosi multipla (SM). I pazienti con diagnosi di SM ricevono solitamente vitamina D regolarmente dopo la valutazione dei loro livelli sierici di vitamina D, ma non ci sono prove sufficienti per supportarne l'uso come trattamento per la SM. Non si dovrebbe offrire la vitamina D ai pazienti esclusivamente per il trattamento della SM.

• Interferone beta:¹³
  

  • Questo è autorizzato per l'uso in pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente (caratterizzata da almeno due attacchi di disfunzione neurologica negli ultimi due o tre anni, seguiti da un recupero completo o incompleto) che sono in grado di camminare 100 m senza aiuto. Non tutti i pazienti rispondono e in alcuni è stato osservato un peggioramento degli attacchi.

  • L'interferone beta-1b è anche autorizzato per l'uso nei pazienti con sclerosi multipla secondaria progressiva.

  • L'interferone beta-1a è raccomandato dal NICE come opzione per il trattamento della sclerosi multipla, solo per la sclerosi multipla recidivante-remittente.

  • L'interferone beta-1b (Extavia®) è raccomandato dal NICE come opzione per il trattamento della sclerosi multipla, solo per la sclerosi multipla recidivante-remittente con due o più ricadute negli ultimi due anni, o per la sclerosi multipla secondaria progressiva con ricadute continue.¹³

• Glatiramer:¹³
  

  • Questo è autorizzato per ridurre la frequenza delle ricadute nei pazienti ambulatoriali con sclerosi multipla recidivante-remittente che hanno avuto almeno due ricadute cliniche nei due anni precedenti.

  • Viene somministrato quotidianamente tramite iniezione sottocutanea. Le reazioni nel sito di iniezione sono comuni, così come i sintomi simil-influenzali. Questi diminuiscono nel tempo.

  • Il glatiramer acetato è raccomandato dal NICE come opzione per il trattamento della sclerosi multipla, solo per la sclerosi multipla recidivante-remittente.¹³

• Fumarato di dimetile:¹⁴

  • Il fumarato di dimetile è raccomandato dal NICE come opzione per il trattamento degli adulti con SM recidivante-remittente attiva (due ricadute clinicamente significative nei due anni precedenti) ma solo se non hanno una SM recidivante-remittente altamente attiva o in rapida evoluzione.

• Diroximel fumarate:¹⁵

  • Il fumarato di diroximel è raccomandato dal NICE come opzione per il trattamento degli adulti con SM recidivante-remittente attiva (due ricadute clinicamente significative negli ultimi due anni) ma solo se non hanno una SM recidivante-remittente altamente attiva o in rapida evoluzione.

  • Gli studi hanno dimostrato che, confrontando i due farmaci, il fumarato di diroximel funziona in modo simile al fumarato di dimetile ed è quindi un'opzione alternativa comparabile. È stato inoltre dimostrato che ha effetti collaterali gastrointestinali (GI) inferiori rispetto a quelli osservati con l'uso di fumarato di dimetile.

• Teriflunomide:¹⁶

  • Il teriflunomide è raccomandato dal NICE come opzione per il trattamento degli adulti con SM recidivante-remittente attiva (normalmente definita come due ricadute clinicamente significative nei due anni precedenti), solo se non hanno una SM recidivante-remittente altamente attiva o in rapida evoluzione.

• Alemtuzumab:¹⁷

  • Consigliato anche da NICE come opzione per il trattamento degli adulti con sclerosi multipla recidivante-remittente attiva.

Terapie di seconda linea

• Natalizumab:
  

  • Questo è un anticorpo monoclonale umanizzato ricombinante, prodotto in cellule di mieloma murino. L'approvazione da parte del NICE è stata concessa nell'agosto 2007. Viene somministrato mensilmente tramite infusione endovenosa.¹⁸

• Fingolimod:
  

  • La prima terapia orale per la SM. Approvata da NICE nell'aprile 2012.¹⁹

Ofatumumab per la sclerosi multipla recidivante²⁰

NICE ha raccomandato l'ofatumumab come opzione per il trattamento della sclerosi multipla recidivante-remittente negli adulti con malattia attiva definita da caratteristiche cliniche o di imaging, purché l'azienda fornisca l'ofatumumab secondo l'accordo commerciale.

NICE ha emesso una valutazione tecnologica su ozanimod.²¹ The committee non recommend ozanimod, within its marketing authorisation, for treatment of relapsing-remitting MS in the patients in the same category as ofatumumab (above). However, they recommend that patients taking ozanimod before publication of the guidance should continue without change to the funding arrangements in place for them before the guidance was published, until they and their NHS clinician consider it appropriate to stop.

Ponesimod per la sclerosi multipla recidivante-remittente²²
NICE ha emesso linee guida che raccomandano il ponesimod come opzione per il trattamento della sclerosi multipla recidivante-remittente con malattia attiva definita da caratteristiche cliniche o di imaging negli adulti, purché l'azienda fornisca il ponesimod secondo l'accordo commerciale.

Il comitato osserva che le persone in trattamento con ponesimod hanno meno ricadute rispetto a quelle in trattamento con teriflunomide, ma che l'effetto sulla progressione della disabilità è poco chiaro e che i confronti con altri farmaci modificanti la malattia sono incerti.

Altri trattamenti

• Cannabinoidi:

  • Ci sono molte prove aneddotiche sui benefici terapeutici della cannabis per una varietà di sintomi della sclerosi multipla, tra cui spasticità, tremore, problemi alla vescica e dolore.

  • Lo spray oromucosale Sativex® è ora autorizzato nel Regno Unito su base nominativa per i pazienti.

  • NICE raccomanda che lo spray THC:CBD (Sativex®) possa essere offerto come prova di quattro settimane per trattare la spasticità da moderata a grave negli adulti con SM se altri trattamenti farmacologici per la spasticità non sono efficaci. Dopo la prova di quattro settimane, lo spray THC:CBD può essere continuato se la persona ha avuto almeno una riduzione del 20% dei sintomi correlati alla spasticità su una scala di valutazione numerica da 0 a 10 riportata dal paziente.²³

Problemi generali

Affaticamento

• Non dare per scontato che la stanchezza della persona sia sempre causata dalla SM. Valuta altre cause, che possono includere problemi di sonno, sintomi della SM (ad esempio, dolore, spasticità e disfunzione della vescica), effetti collaterali dei farmaci, malattie (ad esempio, infezioni, anemia e disfunzione tiroidea), o ansia e depressione.

• Fornisci consigli su come risparmiare energia e rivedi i fattori dello stile di vita come dieta ed esercizio fisico.

• Considera la riabilitazione vestibolare per la fatica associata a un equilibrio in piedi limitato.

• Aiuta la persona a continuare a fare esercizio - eg, by referring to a physiotherapist or to exercise referral schemes:

  • Utilizza approcci di gestione dello stress e benessere come la consapevolezza e le tecniche comportamentali cognitive per aiutare nelle attività quotidiane.

  • Considera programmi di esercizi supervisionati che includano allenamento di resistenza progressiva moderata ed esercizi aerobici.

  • Gli esercizi aerobici, di resistenza e di equilibrio, inclusi yoga e Pilates, possono essere utili nel trattare la fatica correlata alla SM.

• Non ci sono prove che una dieta specifica migliori la fatica nelle persone con SM, ma una dieta sana beneficerà la salute generale.

• Per le persone con SM con mobilità moderatamente compromessa, considerare un programma di attività aerobica supervisionata e resistenza progressiva moderata e tecniche comportamentali cognitive.

• Non utilizzare iniezioni di vitamina B12 o ossigeno iperbarico per trattare la fatica nelle persone con SM.

• Se i farmaci per trattare la fatica potrebbero essere un'opzione, consultare uno specialista per discutere tutte le opzioni di trattamento, che possono includere amantadina, modafinil (eccetto nelle persone in gravidanza o che pianificano una gravidanza), o un SSRI.

Problemi di mobilità

• Stimolazione elettrica funzionale per piede cadente - vedere le linee guida NICE sulle procedure interventistiche per la stimolazione elettrica funzionale per piede cadente di origine neurologica centrale.

• La valutazione di solito coinvolge specialisti in riabilitazione e fisioterapisti con esperienza nella SM.

• Considera la riabilitazione vestibolare per le persone con problemi di mobilità associati a un equilibrio in piedi limitato.

• Considera programmi di esercizi supervisionati che includano allenamento di resistenza progressiva moderata ed esercizi aerobici.

• Aiuta la persona con SM a continuare a fare esercizio - ad esempio, indirizzandola a un fisioterapista o a programmi di riferimento per l'esercizio fisico.

• Non offrire la fampridina per trattare i problemi di mobilità. La fampridina è un trattamento clinicamente efficace per alcune persone, ma il NICE raccomanda che attualmente non sia conveniente. Le persone che hanno già iniziato il trattamento con fampridina nel NHS, dovrebbero poter continuare il trattamento fino a quando non sarà opportuno interromperlo.

Dolore

• Il dolore muscoloscheletrico è comune ed è solitamente secondario a problemi di immobilità, spasticità e postura.

• Valutare e indagare la causa del dolore.

• Considera l'impatto del dolore sul benessere mentale e fornisci consigli e supporto.

• Le opzioni di trattamento includono analgesia e terapia cognitivo-comportamentale.

• Tratta dolore neuropatico and refer to pain services as required.

Visivo e comunicazione

Problemi visivi

• La difficoltà nel leggere o nel guardare la televisione non è rara e la ragione usuale (oltre alla mancanza di occhiali) è che il controllo sui movimenti oculari è scarso.

• Actual loss of visual function due to neurite ottica is rare.

• Il disturbo visivo associato alla SM richiede un parere oftalmologico.

• Il paziente dovrebbe essere valutato per gli occhiali da un optometrista e, se necessario, in una clinica specialistica di oftalmologia.

• Se il nistagmo sta causando una ridotta acuità visiva o altri sintomi visivi, offrire un trattamento di prova con gabapentin orale (iniziato e monitorato in una clinica specialistica).

• Potrebbe aver bisogno di attrezzature per ipovedenti e tecnologia adattiva e richiedere la registrazione come ipovedente.

• Oscillopsia (disturbo visivo in cui gli oggetti nel campo visivo sembrano oscillare):

  • Considera il gabapentin come farmaco di prima linea e la memantina come trattamento di seconda linea.

  • Consultare un medico specialista se non vi è alcun miglioramento dell'oscillopsia dopo il trattamento con gabapentin e memantina o se gli effetti collaterali impediscono l'uso continuato.

Difficoltà di linguaggio

• La disartria può causare grandi difficoltà. Questo dovrebbe essere valutato e consigliato da un logopedista specializzato.

• Potrebbe essere necessario utilizzare mezzi alternativi non verbali per assistere o sostituire il linguaggio parlato.

Problemi motori

• Weakness and cardiorespiratory fitness:
  

  • Esercizi e tecniche per massimizzare forza e resistenza adeguati alle loro circostanze, inclusi allenamenti aerobici.

  • La debolezza motoria può richiedere attrezzature - ad esempio, ortesi o attrezzature di supporto specialistiche per difficoltà posturali.

• Spasticity and spasms:
  

  • Sospettare spasticità quando una persona con SM presenta uno dei seguenti sintomi:

    • Movimenti muscolari involontari (spasmi).

    • Rigidità muscolare.

    • Dolore e limitazione con determinati movimenti o posizioni che causano difficoltà nell'esecuzione di varie attività.

    • Un cambiamento nella loro mobilità o nella funzione degli arti superiori.

  • Valutare i fattori che potrebbero peggiorare la spasticità - ad esempio, ulcere da pressione, disfunzioni e infezioni della vescica e dell'intestino, postura o posizionamento scorretto e dolore.

  • Consigliare tecniche fisiche - ad esempio, stretching passivo, per ridurre la spasticità ed evitare lo sviluppo di contratture.

  • Considera il baclofene orale come trattamento farmacologico di prima linea. Se il baclofene orale non è tollerato o non fornisce un sollievo adeguato, considera il gabapentin come opzione di seconda linea.

  • Quando si utilizza il baclofen orale o il gabapentin per trattare la spasticità, aumentare gradualmente la dose con incrementi di almeno due settimane per ottimizzare il miglioramento dei sintomi o fino a raggiungere la dose massima tollerata.

  • Considera una combinazione di baclofen orale e gabapentin se i singoli farmaci non forniscono un sollievo adeguato, o se gli effetti collaterali dei singoli farmaci impediscono di aumentare la dose.

  • Se la spasticità causa significative compromissioni della mobilità, della postura o della funzione e i trattamenti iniziali non hanno successo, rivolgersi a un team multidisciplinare esperto nella gestione della spasticità per la valutazione e la pianificazione del trattamento.

  • Lo spray THC:CBD (Sativex®) può essere offerto come prova di quattro settimane per trattare la spasticità da moderata a grave negli adulti con SM se altri trattamenti farmacologici per la spasticità non sono efficaci.²³

  • Contratture alle articolazioni: i trattamenti specifici includono l'allungamento prolungato - ad esempio, con gessi seriali.

• Ataxia and tremore:

  • Dovrebbe essere valutato da un team di riabilitazione specializzato.

  • Se i problemi rimangono gravi e intrattabili, la persona dovrebbe essere valutata anche da un team neurochirurgico per l'idoneità a un intervento operativo.

  • La stimolazione cerebrale profonda può essere considerata per il tremore e la distonia.²⁴

• Ulcere da pressione:
  

  • Molte persone con SM sono ad alto rischio di sviluppare ulcere da pressione a causa, ad esempio, della mobilità limitata, del deterioramento della funzione sensoriale e della ridotta funzione cognitiva.

  • La maggior parte delle ulcere da pressione può essere evitata.

Urologico

• Sintomi della vescica: controllare per un'infezione del tratto urinario sottostante e valutare il volume residuo della vescica post-minzione tramite ecografia.

• Incontinenza da urgenza o da stimolo:
  

  • Offrire un catetere esterno (per uomini) o assorbenti (per donne); considerare le disposizioni per il bagno (ad esempio, un comò al piano inferiore) e l'autocateterismo intermittente se c'è un alto volume residuo.

  • Considera gli anticolinergici (ad es., ossibutinina, tolterodina).

  • La desmopressina può essere utilizzata per problemi notturni o per controllare la frequenza urinaria durante il giorno, ma non dovrebbe mai essere usata più di una volta in 24 ore.

  • L'incontinenza persistente, nonostante il trattamento, può essere trattata con un ciclo di esercizi per il pavimento pelvico preceduto da un ciclo di stimolazione elettrica dei muscoli del pavimento pelvico.

  • I sintomi persistenti della vescica possono richiedere l'autocateterismo intermittente o il cateterismo uretrale a lungo termine. Il cateterismo sovrapubico è utile se si desidera mantenere una funzione sessuale attiva.

Gastroenterologico

• Possono verificarsi urgenza, dolore, stitichezza o incontinenza.

• L'incontinenza fecale può essere dovuta a stitichezza con traboccamento, possibilmente esacerbata dall'uso di lassativi.

• La stitichezza può richiedere l'uso abituale di supposte o clisteri.

• Difficoltà di deglutizione:

  • Disfagia may lead to choking and aspiration of food or liquid, leading to chest infections.

  • Si consiglia una valutazione se ci sono sintomi o infezioni toraciche.

  • Dovrebbe essere valutato da un logopedista specializzato e ricevere consigli su tecniche specifiche di deglutizione e sull'adattamento delle consistenze alimentari e dell'assunzione dietetica.

  • Potrebbe essere necessaria un'ulteriore valutazione (ad esempio, tramite videofluoroscopia), possibilmente un supporto nutrizionale a breve termine tramite sondino nasogastrico o gastrostomia endoscopica percutanea (PEG).

Funzioni superiori

• Cognitive losses:
  

  • I sintomi della SM possono includere problemi cognitivi, tra cui problemi di memoria, che la persona potrebbe non riconoscere immediatamente o associare alla SM.

  • Ansia, depressione, difficoltà a dormire, stanchezza e farmaci possono influenzare la cognizione.

  • Per i disturbi cognitivi persistenti, considera di indirizzare la persona a un terapista occupazionale e/o a un neuropsicologo per valutare e gestire questi sintomi in base alle esigenze della persona.

• Emotionalism:
  

  • Può piangere o ridere con minima provocazione e con poco controllo.

  • Potrebbe essere necessaria una valutazione completa del loro stato emotivo e la somministrazione di farmaci antidepressivi e/o consigli su strategie di gestione comportamentale potrebbero essere utili.

  • Considera l'amitriptilina per trattare la labilità emotiva (risate e pianto involontari legati a una lesione del lobo frontale).

• Depressione:
  

  • La valutazione dovrebbe includere tutti i fattori contributivi (ad esempio, dolore cronico o isolamento sociale) e la considerazione di interventi per migliorarli.

  • I farmaci antidepressivi o la CBT dovrebbero essere considerati come parte di un programma complessivo.

• Ansia: potrebbe richiedere un trattamento psicologico o farmaci come antidepressivi o benzodiazepine a breve termine.

Disfunzione sessuale

• Può disturbare la normale fisiologia sessuale e può causare altri disturbi (come spasmi) che rendono difficile il comportamento sessuale normale.

• Se la disfunzione sessuale persiste, dovrebbero essere offerti e discussi trattamenti specifici (ad esempio, sildenafil).

• Disfunzione sessuale maschile: la disfunzione erettile richiede una valutazione completa delle possibili cause come l'ansia e, possibilmente, i farmaci.

• Disfunzione sessuale femminile: valutazione completa dei fattori sottostanti generali e specifici che potrebbero causare o peggiorare la disfunzione sessuale e che sono suscettibili di trattamento.

Altre considerazioni

• Le infezioni possono essere associate a un peggioramento della disabilità e possono innescare una ricaduta. Alle persone con SM dovrebbe essere offerta l'immunizzazione contro l'influenza. Le persone con SM recidivante-remittente dovrebbero essere avvertite che la vaccinazione può innescare una ricaduta.

• Terapie complementari: ci sono alcune evidenze che suggeriscono un possibile beneficio da alcune terapie complementari - ad esempio, riflessologia e massaggio.

• Alle persone con SM dovrebbe essere consigliato che l'acido linoleico 17-23 g/giorno può ridurre la progressione della disabilità.

• Gli oli di pesce possono anche essere benefici.

Attualmente non esiste una cura per la sclerosi multipla (SM). La prognosi varia ampiamente, ma la disabilità neurologica aumenta gradualmente nel tempo per la maggior parte delle persone con SM. Una diagnosi tempestiva è importante poiché un intervento precoce con farmaci che modificano la malattia può ridurre il rischio di ricadute e può ritardare la progressione della disabilità.

• Sclerosi multipla recidivante-remittente SMRR: (85-90% delle persone con SM):

  • La gravità e la frequenza delle ricadute e il tempo necessario per progredire alla fase progressiva secondaria della malattia e a una disabilità permanente significativa sono molto variabili.

  • Il trattamento di una ricaduta con steroidi può ridurre la durata e la gravità della ricaduta, ma non altera il decorso complessivo o la prognosi della malattia.

  • Durante la gravidanza, la frequenza delle ricadute tipicamente si riduce, ma alcuni sintomi della SM (ad esempio, affaticamento, equilibrio e sintomi della vescica) possono peggiorare, in particolare nelle fasi avanzate della gravidanza. Circa un quarto delle donne sperimenterà una ricaduta nei primi tre mesi dopo il parto.

  • 10-20 anni dopo l'inizio della sclerosi multipla recidivante-remittente, oltre la metà delle persone sviluppa una malattia progressiva (sclerosi multipla secondaria progressiva).

• Sclerosi multipla primariamente progressiva PPMS (10-15% delle persone con SM): la progressione verso la disabilità è generalmente più rapida con PPMS rispetto a RRMS.

I fattori clinici associati a una prognosi peggiore includono:

• Sesso maschile.

• Età più avanzata all'esordio.

• Presentazione multifocale.

• Coinvolgimento dei sistemi piramidale e cerebellare.

• Recupero parziale dalle ricadute.

• Alta percentuale di recidive nei primi due anni dopo l'insorgenza.

• Maggiore carico di lesioni alla risonanza magnetica.