Sindrome dell'intestino irritabile

Che cos'è la sindrome dell'intestino irritabile?

La sindrome dell'intestino irritabile (IBS) è un disturbo intestinale recidivante in cui il dolore addominale è associato alla defecazione o a un cambiamento nelle abitudini intestinali. Gonfiore e distensione sono spesso anche sintomi associati. La sindrome dell'intestino irritabile (IBS) è definita da criteri diagnostici basati sui sintomi, in assenza di cause organiche rilevabili. I sintomi non sono specifici per l'IBS.¹

Precedentemente descritto come un disturbo funzionale, l'IBS è stato riclassificato come un disturbo dell'interazione cervello-intestino.

La diagnosi di IBS raramente cambia nel tempo, ma è sempre bene essere pronti a riconsiderare la diagnosi se il quadro clinico cambia. L'IBS ha un impatto negativo significativo sulla qualità della vita e sul funzionamento sociale in molti pazienti, ma non è associata allo sviluppo di malattie gravi o a un'eccessiva mortalità.²

• La sindrome dell'intestino irritabile (IBS) si verifica nel 10-20% della popolazione nel Regno Unito, ma si pensa che la prevalenza sia più alta poiché molte persone con il disturbo non cercano assistenza medica.³

• Una revisione sistematica della prevalenza globale ha mostrato differenze geografiche significative (tra l'1% e il 45%).⁴

• È più comune nelle donne che negli uomini, con un rapporto di 1,67:1.⁵ Alcuni sottotipi di IBS mostrano una variabilità di genere diversa.

• La prevalenza massima si verifica tra i 20 e i 30 anni.⁶

• Non c'è alcuna lesione strutturale e non è stata trovata una spiegazione unica per spiegare la condizione. Tuttavia, sembra coinvolgere un'attività anomala della muscolatura liscia ± ipersensibilità viscerale e un'elaborazione centrale anomala degli stimoli dolorosi. La comunicazione bidirezionale tra l'intestino e il cervello è modulata dal sistema nervoso autonomo. Una riduzione dell'attività parasimpatica e un aumento dell'attività simpatica si osservano in molti pazienti con IBS.

• La sindrome dell'intestino irritabile è associata a livelli aumentati di disagio psichiatrico e strategie di coping inadeguate.

• Tra il 20% e il 60% dei pazienti con IBS ha una percezione viscerale aumentata a vari stimoli fisiologici (ad esempio, distensione del palloncino dell'intestino).

• Ci può essere un'aggregazione della condizione nelle famiglie ed è stata sospettata una causa genetica. Numerosi polimorfismi genetici a singolo nucleotide sono stati descritti nei pazienti con IBS, sebbene un'analisi meta dei geni associati ai mediatori infiammatori non abbia trovato associazioni significative per la maggior parte dei geni valutati.

• Le sottoclassi di IBS sono state identificate come segue:⁷

  • Circa un terzo dei pazienti ha IBS con costipazione (IBS-C) = feci molli <25% e feci dure >25% del tempo.

  • Circa un terzo dei pazienti ha IBS con diarrea (IBS-D) = feci molli >25% e feci dure <25% del tempo.

  • Il resto ha IBS-misto (IBS-M) = sia feci dure che molli >25% del tempo.

• Il transito colico è anormale solo nel 10-20% dei pazienti con IBS-C e IBS-M, e nel 25-45% dei pazienti con IBS-D. Tuttavia, i tempi di transito non equivalgono alla motilità; un aumento dell'attività a digiuno e postprandiale è stato riportato nei pazienti con tempi di transito normali.

• La modulazione da parte del sistema immunitario può avere un ruolo. Un aumento dell'attività dei mastociti associato a un'infiammazione mucosale di basso grado è talvolta osservato nella IBS post-infettiva. Studi di endomicroscopia laser confocale suggeriscono che l'esposizione a certi antigeni alimentari può interrompere la barriera epiteliale in circa il 50% dei pazienti con IBS.

• Ci sono buone prove che infezioni batteriche, virali o parassitarie possano scatenare la IBS. Studi hanno dimostrato che gli antibiotici possono sia migliorare che peggiorare la condizione. Sono state dimostrate alterazioni nel microbioma intestinale. Tuttavia, non è chiaro se queste siano coinvolte nell'eziologia della IBS o se siano correlate a fattori secondari, tra cui dieta, farmaci o fisiologia alterata, inclusi il transito gastrointestinale o il contenuto di acqua gastrointestinale.

Le linee guida della Gastroenterologia Britannica riconoscono i criteri di Roma IV come la fonte definitiva per la classificazione dell'IBS. Roma IV definisce l'IBS come la presenza di dolore addominale correlato alla defecazione, associato a un cambiamento nella frequenza delle feci e/o nella forma delle feci. La definizione di Roma IV ha aumentato la frequenza del dolore addominale da almeno tre giorni al mese ad almeno un giorno alla settimana. Ha anche rimosso il requisito che il dolore fosse alleviato dalla defecazione (poiché alcune persone hanno riferito che peggiorava il dolore) e ha semplicemente affermato che doveva essere 'correlato alla defecazione'.²

L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) ha ritenuto che questa definizione fosse troppo restrittiva per essere utile nella pratica clinica in cure primarie e suggerisce quanto segue:

• I pazienti devono fornire almeno una storia di sei mesi di uno dei seguenti:

  • Dolore o fastidio addominale.

  • Gonfiore.

  • Cambiamento nelle abitudini intestinali.

• Considerare una diagnosi positiva di IBS solo se il dolore addominale è alleviato dalla defecazione o associato a una frequenza intestinale alterata o a una forma delle feci modificata;

  • E almeno due dei seguenti sono presenti:

    • Alterazione del transito intestinale (sforzo, urgenza, evacuazione incompleta).

    • Gonfiore addominale (donne > uomini), distensione, tensione o durezza.

    • Sintomi aggravati dal mangiare.

    • Passaggio di muco per via rettale.

Letargia, nausea, mal di schiena e sintomi della vescica possono essere utilizzati per supportare la diagnosi.

Ulteriori note sulle caratteristiche dell'IBS

• La maggior parte dei pazienti ha dolore addominale e abitudini intestinali disordinate, continue o intermittenti. Questo può essere prevalentemente diarrea, prevalentemente stitichezza, o alternare tra i due. Un 'rush mattutino' è comune: i pazienti sentono l'urgenza di defecare più volte al risveglio, durante e dopo la colazione.

• I sintomi sono cronici, con remissioni interrotte da ricadute precipitate dallo stress o da cambiamenti nella flora intestinale prodotti dagli antibiotici.

• I sintomi gastrointestinali superiori possono includere nausea, bruciore di stomaco, disfagia e sazietà precoce.

• I sintomi extra-intestinali come mal di testa e emicrania, asma, mal di schiena, letargia, dispareunia, frequenza e urgenza urinaria sono più comunemente riportati dai pazienti con IBS. Anche i problemi psicologici (ansia e depressione) sono più comuni, sebbene alcune morbilità psicologiche sembrino essere associate alla ricerca di assistenza sanitaria piuttosto che all'IBS in sé.

Segni

L'esame addominale e rettale digitale può aiutare a escludere altre diagnosi. Tale valutazione può confermare la consistenza delle feci, inclusa l'impatto rettale. La defecazione dissinergica (contrazione paradossale all'esame rettale durante lo sforzo) o masse rettali basse possono essere identificate.

• Cancro al colon.

• Malattia infiammatoria intestinale (IBD): morbo di Crohn, colite ulcerosa.

• Malassorbimento degli acidi biliari.

• Malattia celiaca.

• Gastroenterite - ad esempio, giardiasi.

• Malattia diverticolare.

• Tumori neuroendocrini gastrointestinali (NET) - ad esempio, carcinoide.⁸

• Problemi ginecologici - ad esempio, malattia infiammatoria pelvica, endometriosi, tumori ovarici.

• Ansia ± depressione, somatizzazione e disturbi di panico.

La diagnosi di IBS dovrebbe essere fatta positivamente basandosi su criteri sintomatici, NON come una diagnosi di esclusione dopo aver escluso malattie organiche tramite indagini esaustive.

Raccogli con attenzione e sensibilità una storia clinica e conduci un esame fisico adeguatamente approfondito. Chiedi se c'è una storia familiare di IBD o cancro al colon, in età <50 - poiché questo dovrebbe abbassare la soglia per l'indagine/rinvio.

Tutti i pazienti che soddisfano i criteri sintomatici per l'IBS dovrebbero sottoporsi alle seguenti indagini:

• FBC.

• ESR (se disponibile).

• CRP.

• Test degli anticorpi per la celiachia - anticorpi anti-endomisio (EMA) o transglutaminasi tissutale (TTG).

• CA 125 per donne con sintomi che potrebbero indicare un cancro ovarico.⁹

• Calprotectina fecale per coloro con sintomi che potrebbero indicare una IBD.³

I seguenti test NON sono necessari per confermare la IBS in coloro che soddisfano i criteri diagnostici:

• TFTs.

• Ecografia.

• Colonscopia/sigmoidoscopia/clisma opaco.

• Test FIT - anche se non è necessario per diagnosticare la IBS, è richiesto per escludere il cancro intestinale in caso di cambiamento delle abitudini intestinali, quindi dovrebbe essere considerato.

• Test delle uova e dei parassiti fecali.

• Test del respiro all'idrogeno.

Riferire i pazienti in caso di incertezza diagnostica, sintomi di allarme o sintomi gravi e resistenti.

Un rinvio urgente di due settimane è occasionalmente appropriato se sono presenti segni e sintomi di cancro in linea con le linee guida NICE sul riconoscimento e il rinvio per sospetto cancro.¹⁰

• Indagini dell'intestino inferiore - colonscopia o sigmoidoscopia ± clisma opaco. Una biopsia rettale può essere appropriata (per diagnosticare la IBD).

• La gastroscopia può essere appropriata se i sintomi gastrointestinali superiori predominano.

• Un consulto ginecologico può aiutare a escludere l'endometriosi e l'infezione pelvica.

• Considerare un rinvio psicologico se i problemi principali sono l'incapacità di affrontare i sintomi.

Attenzione ai rinvii non necessari agli specialisti - questo potrebbe prolungare l'ansia tanto quanto alleviarla.

Dopo aver formulato con sicurezza la diagnosi, rassicurazione e spiegazione sono fondamentali, inclusa una spiegazione franca del probabile decorso della malattia. Molti pazienti possono avere paura del cancro, ma spiegazioni accurate e spesso ripetute sulla natura della malattia riducono questa paura.

Stile di vita e attività fisica

• Fornire informazioni sulla condizione e l'auto-aiuto, coprendo stile di vita, attività fisica, dieta e farmaci mirati ai sintomi.

• Incoraggiare i pazienti a identificare e sfruttare al meglio il tempo libero, e creare momenti nella giornata per il relax.

• Valutare i livelli di attività fisica e fornire consigli su come aumentare l'attività se appropriato. Ci sono prove che l'aumento dell'attività fisica ha un effetto positivo sui sintomi.¹¹

Dieta

Consigli dietetici generali

• Fai pasti regolari - cioè evita lunghi intervalli tra i pasti e non affrettarli.

• Bevi molti liquidi (almeno otto tazze al giorno) ma limita tè/caffè a tre tazze o giù di lì al giorno.

• Riduci il consumo di alcol e bevande gassate.

• Considera di limitare gli alimenti ad alto contenuto di fibre (ad esempio, farina integrale o crusca) e gli amidi resistenti (spesso presenti in alimenti trasformati o ricotti, e frutta fresca - limitare a tre porzioni al giorno).

• Per la diarrea - evitare il sorbitolo (presente in alcuni frutti e verdure, così come in alcuni alimenti trasformati e farmaci).

• Per il gonfiore - considera di aumentare l'assunzione di avena e semi di lino (un cucchiaio al giorno).

Fibre

Rivedi l'assunzione di fibre e adeguala in base ai sintomi. Coloro che hanno la stitichezza come sintomo predominante potrebbero dover aumentare l'assunzione di fibre, mentre quelli con diarrea potrebbero trovare utile il contrario.

I risultati delle più recenti meta-analisi sui benefici delle fibre solubili e insolubili per l'IBS si contraddicono a vicenda. Una revisione Cochrane non ha trovato benefici per nessuna delle due.¹² Un'altra recensione, tuttavia, ha trovato un beneficio per le fibre solubili, come l'ispaghula.¹³

Oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli fermentabili (FODMAPs)

C'è stato interesse nel ruolo dei FODMAPs nel causare sintomi di IBS. Alimenti ricchi di FODMAPs, come mele, ciliegie, pesche, nettarine, dolcificanti artificiali, la maggior parte degli alimenti contenenti lattosio, legumi e molte verdure verdi (broccoli, cavoletti di Bruxelles, cavoli e piselli) possono avere effetti di fermentazione e osmotici, aumentando i sintomi. Pertanto, sono state consigliate diete povere di FODMAPs per aiutare i sintomi. Ci sono prove a sostegno di questo approccio.^{14 15 16} Si dice che fino all'86% delle persone con IBS riporti un miglioramento dei sintomi, in particolare gonfiore, dolore addominale, flatulenza e abitudini intestinali alterate, quando si segue una dieta a basso contenuto di FODMAP.¹⁷ Tuttavia, sono state sollevate alcune potenziali limitazioni e preoccupazioni, tra cui l'adeguatezza nutrizionale, il costo e la difficoltà nell'insegnare e mantenere la dieta. La maggior parte di queste preoccupazioni può essere affrontata coinvolgendo un dietista esperto in questo settore, che può spiegare chiaramente al paziente le diverse fasi della dieta e garantire l'adeguatezza nutrizionale e la conformità.¹⁸

Dietista

Per coloro che ritengono che la dieta giochi un ruolo significativo nei loro sintomi, un rinvio a un dietista potrebbe essere utile per ricevere consigli.

Probiotici

Ci sono alcune evidenze che i probiotici possano essere utili nell'alleviare i sintomi della IBS. Gli integratori probiotici multi-ceppo sembrano migliori rispetto a quelli mono-ceppo, ma sono necessari ulteriori studi per formulare raccomandazioni più specifiche sui regimi e prodotti ottimali.¹⁹ Le linee guida NICE suggeriscono che, se utilizzati, dovrebbero essere assunti per dodici settimane alla dose raccomandata dal produttore, monitorando l'effetto.

Trattamenti farmacologici

• C'è un alto tasso di effetto placebo nella IBS, anche quando il paziente sa di assumere un placebo.²⁰

• Le opzioni farmacologiche dovrebbero mirare ai sintomi individuali, come diarrea, spasmi addominali, gonfiore o stitichezza.

• Loperamide è il farmaco di scelta per la diarrea.

• Antispastici dovrebbe essere utilizzato secondo necessità per il dolore addominale e gli spasmi. Sono disponibili diverse opzioni, tra cui alverina, mebeverina e olio di menta piperita.²¹

• Lassativi può essere utilizzato secondo necessità per la stitichezza. Linaclotide è stato recentemente aggiunto alle raccomandazioni, da considerare quando altri lassativi non hanno funzionato e la stitichezza è presente da 12 mesi. I pazienti dovrebbero essere seguiti dopo tre mesi. Evitare il lattulosio.

• Antidepressivi sono stati dimostrati essere di beneficio, come in altre condizioni di dolore cronico. Sia gli antidepressivi triciclici (TCA) che gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) si sono dimostrati efficaci, anche se gli studi non sono stati condotti in cure primarie. Le linee guida NICE raccomandano l'uso di un SSRI solo se un TCA a basso dosaggio non è stato efficace. Il trattamento dovrebbe essere iniziato a un basso dosaggio (ad esempio, 10 mg di amitriptilina) e aumentato se necessario fino a non più di 30 mg.

• Antibiotici è stato dimostrato avere un effetto variabile nella IBS. L'antibiotico non assorbibile rifaximina è un farmaco di seconda linea efficace per la IBS con diarrea in cure secondarie. Sono necessarie ulteriori ricerche.²

• Antagonisti del recettore 5-idrossitriptamina 3 sono farmaci di seconda linea efficaci per l'IBS con diarrea in cure secondarie. Alosetron e ramosetron non sono disponibili nel Regno Unito; ondansetron titolato da una dose di 4 mg una volta al giorno fino a un massimo di 8 mg tre volte al giorno è un'alternativa ragionevole (uso non autorizzato).

• Tegaserod (un agonista parziale 5-HT4) è un trattamento efficace di seconda linea per la cura secondaria per chi soffre di stitichezza, ma non è disponibile nel Regno Unito.

• Lubiprostone, un attivatore del canale del cloro, è un trattamento di seconda linea emergente per la cura secondaria della stitichezza, ma non è disponibile nel Regno Unito.

• Eluxadoline, un farmaco con recettori oppioidi misti, sarà disponibile di routine nel SSN per il trattamento dei pazienti con sindrome dell'intestino irritabile e diarrea (IBS-D) all'interno delle cure secondarie. L'eluxadolina agisce legandosi a recettori specifici nel sistema digestivo e rallentando il passaggio del cibo attraverso l'intestino, alleviando i crampi allo stomaco e l'urgenza di evacuare. Il trattamento non dovrebbe essere continuato oltre le quattro settimane, se non c'è risposta clinica. Può essere somministrato insieme a terapie esistenti per IBS-D, inclusi antispastici o ipnoterapia. È controindicato nei pazienti con problemi pregressi allo sfintere di Oddi o colecistectomia, dipendenza da alcol, pancreatite o grave compromissione epatica.

Altre terapie

• Terapia psicologica è raccomandato da NICE. La terapia cognitivo-comportamentale, l'ipnoterapia e/o la terapia psicologica dovrebbero essere considerate per le persone con IBS che non rispondono ai trattamenti farmacologici dopo 12 mesi e che sviluppano un profilo sintomatico persistente (descritto come IBS refrattario).

• Le linee guida NICE sconsigliano l'uso dell'agopuntura o della riflessologia per l'IBS.

• Ci sono alcune prove che rimedi erboristici potrebbe essere di beneficio. Una revisione sistematica ha trovato un certo supporto per un numero di preparazioni ma ha concluso che erano necessarie ulteriori ricerche.²²

• I sintomi fluttuano per molti anni. Più del 50% continuerà ad avere sintomi dopo sette anni.

• Le persone con una lunga storia di IBS hanno meno probabilità di migliorare.

• Lo stress continuo può ostacolare il recupero.

• La sindrome dell'intestino irritabile (IBS) non è associata allo sviluppo a lungo termine di alcuna malattia grave, sebbene gli individui con IBS abbiano una maggiore probabilità di sottoporsi a determinate operazioni chirurgiche (ad esempio, isterectomia o colecistectomia) rispetto ai controlli. È stato dimostrato che coloro che hanno l'IBS presentano un rischio aumentato di colecistectomia, che non è dovuto a un rischio aumentato di calcoli biliari.²³ Sembra essere correlato a dolore addominale, maggiore consapevolezza dei calcoli biliari e indicazioni chirurgiche inappropriate.

• Il sottogruppo post-infettivo sembra avere una prognosi migliore, con sintomi che si risolvono in molti entro 5-6 anni.²⁴