Noduli

Un nodulo o gonfiore è un problema comune di presentazione. Un nodulo può anche essere trovato dal medico esaminatore nel corso di un esame di routine. Un approccio metodico alla storia e all'esame, con particolare enfasi sull'ispezione e la palpazione, è solitamente importante per la corretta descrizione e diagnosi iniziale di un nodulo.

Questa diagnosi iniziale consentirà di formulare un piano di gestione da discutere con il paziente. La gestione può variare dalla spiegazione e rassicurazione al rinvio urgente per un intervento chirurgico.

Cause dei noduli (eziologia)

Generalmente i noduli rientrano in una delle seguenti categorie eziologiche:

• Congeniti o acquisiti.

• Traumatico.

• Infiammatorio (acuto o cronico).

• Neoplastico (benigno o maligno, primario o secondario).

• Altro (disturbo degenerativo, metabolico, parassitario, ormonale).

Storia

• Dove è stato trovato il nodulo? I siti comuni sono:

  • Collo.

  • Seno.

  • Inguine.

  • Ascella.

  • Polso, mani e piedi.

  • Scroto.

  • Area perianale.

  • Cuoi capelluto.

  • Pelle.

  • Parete toracica.

  
  Il sito fornirà indizi importanti dall'esperienza e dalla conoscenza dell'anatomia riguardo l'origine del gonfiore e la patologia sottostante.

• Quando è stato notato per la prima volta il nodulo?

• È cambiato di dimensione da allora?

• È doloroso?

• Ci sono altri noduli o sintomi associati?

• C'è una storia di viaggi?

• C'è una storia di traumi?

• C'è una storia di malattia, presente o passata?

Di solito è sufficiente descrivere brevemente la dimensione, la forma e la consistenza del nodulo; tuttavia, quanto segue è una descrizione più dettagliata dell'esame. È importante cercare di determinare il piano anatomico o l'origine di un nodulo. Può trovarsi nella pelle, nel tessuto sottocutaneo, nel muscolo, nel tendine o nell'osso, oppure derivare da un organo interno. Questo può essere tentato da:

Ispezione e palpazione

L'ispezione iniziale dovrebbe identificare la posizione, la dimensione, la forma e qualsiasi colore insolito del nodulo. Queste caratteristiche e altre possono essere ricordate come 'le S':

Sito o posizione

• Questo dovrebbe essere definito accuratamente dal punto di vista anatomico. Può essere facile da definire (come con i noduli nel seno, nella tiroide o nella parotide) o più difficile (come, ad esempio, con le masse addominali).

• Quando è difficile attribuire un'origine anatomica, dovrebbero essere descritte altre caratteristiche.

Dimensione

• Questo dovrebbe essere misurato e registrato, con un diagramma che mostri dimensioni, posizione e forma.

• Può essere fuorviante descrivere le dimensioni attraverso confronti con altre cose, familiari o meno.

Forma

Alcuni rigonfiamenti hanno una forma caratteristica. Ad esempio, i due lobi della ghiandola tiroidea, la parotide (riempie la cavità tra il bordo posteriore della mandibola e il processo mastoideo), la milza o il fegato ingrossati, il fondo uterino in gravidanza e una vescica distesa.

Superficie

• Questo può essere uniforme e liscio o molto irregolare. Ad esempio, il fegato, la ghiandola prostatica e la ghiandola tiroidea possono avere una superficie liscia o irregolare a seconda della patologia sottostante.

• Il margini il nodulo può essere descritto in modo simile come regolare o irregolare, ben definito o mal definito, affilato o arrotondato.

Area circostante

• L'esame intorno al nodulo può rivelare gonfiori associati. Ad esempio, linfonodi, noduli al seno, neurofibromatosi e lipomatosi.

• Esaminare i linfonodi regionali o, se questo nodulo potrebbe essere un linfonodo, esaminare la sua area di drenaggio.

• Esaminare l'area corrispondente sull'altro lato del corpo, se appropriato.

Struttura o consistenza

• Il nodulo può essere solido, fluido o gassoso.

• I noduli possono essere descritti come morbidi e fluttuanti, solidi o addirittura 'duri come pietra'. La fluttuazione indica un gonfiore fluido e questo è evidenziato dalla compressione del gonfiore con spostamento in due piani.

Stabilità

• È importante determinare se il nodulo è mobile, attaccato o fissato ad altre strutture.

• La fissazione può essere alla pelle - ad esempio, 'pelle a buccia d'arancia' con fossette sulla pelle.

• La fissazione può riguardare strutture più profonde - ad esempio, noduli al seno ai muscoli sottostanti, e la ghiandola tiroidea indirettamente alla laringe.

Suono

Questo di solito verrebbe rilevato all'auscultazione (sotto) - ad esempio, un soffio venoso su un rigonfiamento vascolare.

Secrezione

Potrebbe esserci evidenza di un punctum (con secrezione di sebo). Ad esempio, questo può aiutare a differenziare un lipoma da un cisti sebacea.

Sensazione

• Temperatura - la pelle sopra le lesioni infiammatorie può essere sollevata, rossa e calda (aumento del flusso sanguigno).

• Tenerezza - le lesioni infiammatorie sono spesso sensibili al tatto. I tumori sono spesso non sensibili.

• Gonfiori pulsanti - distinguere tra pulsazione trasmessa ed espansiva.

Segno di svuotamento

Quando viene compresso, il rigonfiamento si riduce di dimensioni o scompare e si riempie lentamente quando la pressione viene rilasciata. Ad esempio, emangioma cavernoso, linfangiomi e meningocele.

Segno di indentazione

Alla compressione il nodulo rimane infossato - ad esempio, alcune cisti sebacee.

Percussione

Di solito di scarso valore nel definire una massa, ad eccezione di alcuni rigonfiamenti addominali.

Auscultazione

• Possono essere rilevati suoni vascolari. Ad esempio, un soffio sistolico o 'bruit' può essere udito su grandi tumori, gozzi vascolari e aneurismi arteriosi.

• Suoni del cuore fetale a partire dalla settimana 28 nell'utero in gravidanza.

• Suoni intestinali su un ernia contenente intestino.

• Fremito di frizione su una milza o un fegato ingrossati quando c'è perisplenite o periepatite.

Transilluminazione

• Questo differenzierà tra un gonfiore solido e uno riempito di liquido.

• Trova una stanza buia e una torcia sottile e luminosa a forma di 'matita' e posizionala sul rigonfiamento, da dietro, in modo che la luce attraversi il rigonfiamento verso il tuo occhio. Se il rigonfiamento si illumina di rosso si dice che è trasilluminato.

• Le masse piene di liquido come gli idroceli sono buoni esempi di rigonfiamenti transilluminabili.

Il resoconto dei risultati può includere quanto segue (i '4 D'):

• Data. Potrebbe essere importante tracciare i cambiamenti nel tempo.

• Definisci il sito e registra le dimensioni.

• Descrivi eventuali caratteristiche come sopra.

• Disegna un diagramma o anche una fotografia, con un righello (un'immagine vale più di mille parole).

La diagnosi può essere effettuata clinicamente con alcuni noduli e spesso non sono necessarie indagini.

• La biopsia escissionale può essere tutto ciò che è necessario, quando non è clinicamente controindicata.

• Emocromo, glicemia e indagini microbiologiche possono essere appropriate per un'infezione sospetta.

• L'aspirazione seguita da microscopia, coltura ed esame citologico può essere indicata per alcuni rigonfiamenti cistici.

• L'aspirazione con ago sottile per l'esame citologico può essere utilizzata per alcuni tumori solidi.

• L'ecografia è utile per caratterizzare i noduli dei tessuti molli. Gli studi Doppler possono essere utilizzati per lesioni vascolari sospette.

• La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM) possono essere necessarie per chiarire l'anatomia e la diagnosi di alcuni noduli, in particolare quando possono essere coinvolte strutture più profonde con o senza coinvolgimento degli organi.

Le diagnosi più probabili saranno determinate dalle caratteristiche del nodulo, dal sito anatomico e dall'eziologia sospetta. La seguente selezione serve a illustrare questo punto.

• Noduli al collo:

  • Più spesso causato da linfonodi ingrossati (considerare fonti nella testa e nel collo, torace, addome, linfoma).

  • Tiroide malattia.

• Inguine e scroto:

  • Ernie inguinali indirette.

  • Gonfiori testicolari (possibile 'superare il gonfiore').

  • Cisti dell'epididimo.

  • Idroceli.

  • Cisti sebacee nella pelle scrotale.

• Noduli al seno:

  • Fibroadenomi (mobili, 'il topo del seno').

  • Cisti semplici.

  • Necrosi grassa.

  • Fibroadenosi (seni nodosi).

  • Ascessi al seno.

  • Cancro al seno.

• Inguine, collo e ascella:

  • Questi sono siti di raccolte note di linfonodi (vedi il separato Linfoadenopatia Generalizzata ).

  • Cisti sebacee.

  • Ascessi.

• Masse o noduli addominali:

  • Gravidanza.

  • Epatomegalia.

  • Splenomegalia.

  • Altri ingrossamenti degli organi e tumori.

  • Aneurismi dell'aorta addominale (pulsatile e spesso con soffi).

Questo dipenderà da una serie di fattori come la posizione del nodulo, le caratteristiche del nodulo e, infine, la diagnosi sospetta. La discussione con il paziente permetterà al paziente di fare scelte riguardo al trattamento. Le seguenti opzioni possono essere considerate:

• Rassicurazione e nessun trattamento (ad esempio, dermatofibromi, lipomi, alcune cisti sebacee).

• Indagine di routine per confermare una diagnosi (ad esempio, idrocele, gozzo e altre condizioni benigne).

• Biopsia escissionale di routine (ad esempio, cisti sebacee, lipomi fastidiosi, gangli persistenti).

• Rinvio urgente per indagini e/o trattamento (si applica la regola delle due settimane in caso di sospetto di malignità). Esempi includono:

  • Qualsiasi nodulo con caratteristiche di malignità:

    • Noduli duri, fissi e irregolari (spesso indolori).

    • Noduli con una storia di crescita rapida.

  • Noduli al seno.

  • Noduli testicolari (non evidenti cisti epididimali).

  • Ascessi (per incisione e drenaggio) - solitamente rinvio d'emergenza nello stesso giorno alla specialità chirurgica appropriata.

La gestione di alcuni noduli (in particolare in alcuni siti e con determinati riscontri clinici) può essere utilmente discussa con colleghi consulenti. Un esempio tipico è la linfoadenopatia nel collo. La patologia benigna può presentarsi in modo allarmante con noduli duri, fissi e in rapida crescita che suggeriscono malignità. È necessaria un'immediata segnalazione per ulteriori indagini per fare una diagnosi e, si spera, alleviare l'ansia.

Lipomi

• Lipomi sono noduli grassi benigni, che si verificano ovunque il grasso possa espandersi (non sul cuoio capelluto o sui palmi delle mani).

• Hanno margini lisci, imprecisi e una certa fluttuazione.

• Causano sintomi a causa delle loro dimensioni e della pressione sulle strutture circostanti.

• Il cambiamento maligno è molto raro (sospettare se c'è una crescita rapida, o se si verifica indurimento o vascolarizzazione).

Cisti sebacee

• Le cisti sebacee sono intradermiche (la pelle non può essere tirata sopra di esse).

• Conferma la diagnosi identificando il punctum caratteristico.

• L'infezione è abbastanza comune. Il pus può quindi fuoriuscire attraverso il punctum.

• Il trattamento consiste nell'escissione. Il cucchiaio di Volkmann è utile per questo, poiché gli strumenti affilati possono rompere e frammentare la parete della cisti.

Ingrandimento dei linfonodi

Ci sono molte cause di linfoadenopatia che possono essere generalizzati o localizzati. Esempi includono:

• Infezione virale (ad esempio, mononucleosi, test HIV, citomegalovirus).

• Infezione batterica (ad esempio, tubercolosi, brucellosi, sifilide, actinomicosi).

• Altre infezioni (ad esempio, toxoplasmosi).

• Malignità (ad esempio, carcinoma secondario, linfoma).

• Infiammazione (ad esempio, sarcoidosi, disturbi del tessuto connettivo, malattie autoimmuni).

Ascessi cutanei

• Gli stafilococchi sono gli organismi causali più comuni.

• Gli streptococchi emolitici sono comuni nelle infezioni della mano.

• Una causa comune di ascessi ascellari non stafilococcici è Proteus spp.

• Sotto la vita, gli organismi fecali sono comuni (aerobi e anaerobi).

• Il trattamento consiste in incisione e drenaggio.

Foruncoli

Foruncoli e carbonchi sono riconosciuti dalle seguenti caratteristiche:

• I foruncoli sono ascessi che coinvolgono un follicolo pilifero e le sue ghiandole associate.

• Un carbonchio è un'area di necrosi sottocutanea che si scarica sulla superficie attraverso più seni.

Noduli reumatoidi

• Questi sono granulomi collagenosi che appaiono sugli aspetti estensori delle articolazioni, specialmente sui gomiti.

• Si verificano in casi accertati di artrite reumatoide.

Gangli

• Queste sono cisti degenerative provenienti da un'articolazione adiacente o da una guaina sinoviale, comunemente osservate sul dorso del polso o della mano e sul dorso del piede.

• Possono transilluminare. Il 50% scomparirà spontaneamente.

• Potrebbe essere necessaria l'escissione.

Dermatofibromi

• Dermatofibromi sono molto comuni e presentano una caratteristica fossetta della pelle sovrastante.

• Possono verificarsi in qualsiasi parte del corpo, ma più comunemente si trovano sotto la pelle delle gambe.

• Rimuovere dove esteticamente sgradito, sintomatico o dove c'è incertezza diagnostica.

Cisti dermoidi

• Questi contengono strutture dermiche.

• Si trovano spesso sulla linea mediana.

• Il trattamento è (per la diagnosi) mediante biopsia escissionale.

Tumori maligni del tessuto connettivo

• Questi sono rari ma importanti da identificare clinicamente. Richiedono un rinvio urgente.

• In generale, il sospetto sarà suscitato dalla crescita rapida e dalla consistenza dura di questi tumori.

• Questi includono il fibrosarcoma, il liposarcoma, il leiomiosarcoma (muscolo liscio) e il rabdomiosarcoma (muscolo striato).

• I sarcomi sono classificati utilizzando una modifica del sistema 'Tumore, Nodo, Metastasi' (TNM) che include il grado del tumore.