Morbillo

Che cos'è il morbillo?

Il morbillo è un'infezione acuta causata da un RNA a singolo filamento Morbillivirus della famiglia dei paramyxovirus. È una delle malattie infettive più contagiose. Il morbillo è l'infezione infantile per eccellenza - sebbene autolimitante nella maggior parte dei casi, non è una malattia banale.

I programmi di immunizzazione nel Regno Unito e altrove avevano limitato l'esposizione di molti clinici moderni alla malattia. La diminuzione dell'adesione all'immunizzazione a seguito di preoccupazioni inappropriate sulla sicurezza del vaccino contro morbillo, parotite e rosolia (MMR) ha aumentato la popolazione suscettibile; tuttavia, si spera che questo sia stato affrontato con un programma di recupero vaccinale e l'educazione dei pazienti sulla vaccinazione.

Eradication of measles is possible, but is likely to require intensified investment globally, with measles eradication efforts carefully tailored at the subnational level.¹ La copertura vaccinale e l'incidenza del morbillo variano a livello globale, con tendenze fluttuanti. ²

Nel 2014 e 2015, il Regno Unito è stato dichiarato dall'OMS come paese che ha eliminato il morbillo, il che significa che la trasmissione endemica del morbillo sembrava essere stata interrotta. Questo status è stato perso nel 2018, ma riconquistato nel 2021, dopo che la pandemia di Covid ha visto una significativa riduzione dell'incidenza di molte malattie infettive. Purtroppo, focolai di morbillo si sono verificati da allora nel Regno Unito, incluso nel gennaio 2024, quando è stato dichiarato un incidente nazionale in Inghilterra.³

• La trasmissione avviene per via aerea tramite goccioline respiratorie e secrezioni. Queste si diffondono sulle superfici e il virus può rimanere trasmissibile fino a due ore, eliminando la necessità di un contatto diretto da persona a persona.

• Il morbillo ha un periodo di incubazione di circa 10-14 giorni, con ulteriori 2-4 giorni di sintomi prodromici (inclusi malessere, febbre e tosse) prima che si sviluppi l'eruzione cutanea caratteristica.

• La persona è contagiosa dal momento in cui compaiono i primi sintomi (circa quattro giorni prima che compaia l'eruzione cutanea) fino a quattro giorni dopo l'inizio dell'eruzione.

• Il morbillo infetta, attraverso le vie respiratorie, quasi tutte le persone suscettibili che entrano in contatto con esso (in media, all'interno di una popolazione suscettibile, 12-18 persone saranno infettate da un singolo caso). Una volta infettata, la persona sviluppa un'immunità permanente.

• L'epidemiologia del morbillo è influenzata dall'adozione della vaccinazione.

• I tassi di copertura MMR sono diminuiti negli ultimi 10 anni in Inghilterra, con la copertura MMR(2) a 5 anni pari all'84,7% nel periodo gennaio-marzo 2024, rispetto all'88,6% nel periodo gennaio-marzo 2015. I tassi di copertura sono più alti in Scozia e Galles, superando l'89% nel 2024.⁶

• I casi di morbillo sono scesi a livelli estremamente bassi nel Regno Unito dal 2020 al 2023, coincidenti con la pandemia di Covid-19 e l'effetto delle misure di prevenzione del Covid, ma un'importante epidemia si è verificata alla fine del 2023 a Birmingham, seguita da un aumento dei casi principalmente a Londra all'inizio del 2024. Tra gennaio e la fine di agosto 2024, sono stati registrati 2.387 casi confermati di morbillo in Inghilterra; un aumento sostanziale rispetto al 2019, quando sono stati registrati 808 casi in tutto l'anno.⁵⁷

• Negli USA, il morbillo endemico è stato praticamente eradicato, sebbene il morbillo importato si verifichi ancora occasionalmente a causa dei viaggi internazionali e dei visitatori dall'estero.⁸

Le seguenti caratteristiche sono fortemente indicative del morbillo:

• Eruzione cutanea per almeno tre giorni.

• Febbre per almeno un giorno e almeno uno dei seguenti:

  • Tosse.

  • Coryza.

  • Congiuntivite.

• Prodromo:

  • Questo dura 2-4 giorni con febbre, tosse, naso che cola, lieve congiuntivite e diarrea.

  • Koplik's spots are pathognomonic and appear on the buccal mucosa - opposite the second molar teeth - as small, red spots, each with a bluish-white speck (sometimes compared with a grain of rice) in the centre. They occur in 60-70% of patients during the prodrome and for up to 2-3 days after the rash disappears.

• Eruzione cutanea (morbilliforme = simile al morbillo):

  • Questo appare inizialmente sulla fronte e sul collo e si diffonde, coinvolgendo il tronco e infine gli arti, nell'arco di 3-4 giorni. Può diventare confluenti in alcune aree.

  • Il rash poi svanisce dopo 3-4 giorni nell'ordine della sua comparsa.

  • Lascia dietro di sé una decolorazione brunastra, a volte accompagnata da una fine desquamazione.

• Spesso, c'è febbre alta (può essere >40°C) e una tosse non produttiva, con il paziente chiaramente malato.

• Also, swelling around the eyes and photophobia may be present.

Il recupero clinico nel morbillo non complicato tende a verificarsi poco dopo la comparsa dell'eruzione cutanea.

La definizione di caso di morbillo aiuta a identificare i casi per la notifica, ma la diagnosi clinica è inaffidabile, in particolare nei paesi con bassa incidenza della malattia, quindi è necessaria la conferma di laboratorio .

Opzioni disponibili per la diagnosi di laboratorio del morbillo:

• Tampone salivare o campione di siero per immunoglobulina M (IgM) specifica per il morbillo prelevato entro sei settimane dall'inizio.

• Rilevamento di RNA in tamponi salivari o altri campioni.

Le ultime linee guida dell'UKHSA affermano che il fluido orale (OF) è il campione ottimale per la sorveglianza del morbillo.⁹ I test nella comunità (cioè, pazienti visti nelle cure primarie e che non richiedono ricovero ospedaliero) sono solitamente effettuati dal team locale di protezione della salute, a seguito della notifica di un caso sospetto. Questi campioni sono minimamente invasivi e sono più accettabili del siero per confermare i casi nei neonati e nei bambini. È importante che l'OF possa essere testato per IgM, IgG e RNA del morbillo. In assenza di OF, dovrebbero essere inviati invece siero E un tampone orale. Si occupa anche dell'identificazione della trasmissione secondaria e della valutazione del rischio, al fine di una profilassi post-esposizione tempestiva.

• Rosolia.

• Parvovirus B19.

• Enterovirus.

• Scarlattina.

• Herpesvirus umano di tipo 7.

• Malattia di Kawasaki.

• Meningococcemia.

• Sindrome da shock tossico.

• Dengue.

• Virus dell'immunodeficienza umana (HIV).

• Secondary syphilis.

• Allergia ai farmaci.

Ci possono essere significative implicazioni per la salute pubblica e queste necessitano di un'attenta considerazione con urgenza, insieme alla gestione dell'individuo colpito.

Individual management

• Il morbillo non complicato è solitamente autolimitante e il trattamento è principalmente sintomatico, con paracetamolo o ibuprofene e con abbondanti liquidi. I pazienti dovrebbero rimanere a casa per limitare la diffusione della malattia.

• Monitorare attentamente i pazienti per segni di complicazioni e considerare il ricovero ospedaliero se questi compaiono.

Gestione della salute pubblica

Anche nei paesi con bassa incidenza, i casi sospetti di morbillo richiedono un'azione urgente di sanità pubblica. Le misure di sanità pubblica appropriate sono dettagliate nelle linee guida del UKHSA. La motivazione per questo è chiara e merita di essere definita:

• Il rilevamento precoce dei focolai può avviare campagne di vaccinazione per limitare la diffusione dove appropriato.

• Vulnerable contacts (infants, pregnant women and immunocompromised individuals) should be identified for post-exposure prophylaxis where appropriate.

• Qualsiasi operatore sanitario suscettibile necessita di una valutazione urgente perché può essere una fonte di trasmissione.

• Anche i contatti sani (inclusi bambini e adulti non immunizzati) possono beneficiare della vaccinazione post-esposizione.

Rates of complications vary by age, geographical region and outbreak but are estimated to be in the order of 10-20% in developed countries.¹¹ Aumentano dove esistono fattori come immunodeficienza coesistente, malnutrizione, carenza di vitamina A, gravidanza e alti livelli di esposizione dovuti al sovraffollamento.

Complicazioni respiratorie¹¹

• L'otite media si verifica nel 7-9% dei casi.

• Broncopolmonite si verifica in fino al 1-6% dei casi, producendo gravi difficoltà respiratorie e rappresenta il 56-86% dei decessi. L'organismo infettante è solitamente Staphylococcus aureus o infezione virale secondaria da herpes simplex o adenovirus. La polmonite lobare può verificarsi ed è causata da Streptococcus pneumoniae. Altre infezioni batteriche secondarie includono l'adenite cervicale e l'otite media.¹²

• Pneumonite a cellule giganti polmonite nei pazienti immunocompromessi si manifesta 2-3 settimane dopo l'infezione da morbillo, con peggioramento della respirazione.

Neurological complications

Il morbillo è associato a tre diverse malattie encefalitiche:

• Encefalite demielinizzante acuta encefalite - questo si verifica in 1/1.000 casi di infezione.¹³ Si verifica entro due settimane dalla comparsa dell'eruzione cutanea, solitamente con convulsioni spesso accompagnate da febbre, irritabilità, mal di testa e alterazione della coscienza che può progredire fino al coma. Si ritiene che sia un processo neuro-allergico. Ha un tasso di mortalità del 10-15% e il 25% dei bambini subisce danni cerebrali permanenti.

• Panencefalite sclerosante subacuta - questa è una rara complicazione che si verifica in 1 bambino su 10.000 infetti nei paesi sviluppati.¹³ È più comune nei ragazzi e, quando l'infezione iniziale si verifica prima dei 2 anni, l'insorgenza avviene solitamente 5-10 anni dopo un morbillo apparentemente normale, con disturbi dell'intelletto e della personalità, disturbi comportamentali e peggioramento del rendimento scolastico. Questo è seguito da convulsioni, segni di malattia extrapiramidale e piramidale e, infine, rigidità decerebrata e morte.

• Encefalite da corpi inclusi del morbillo - si verifica negli immunocompromessi da 1 a 7 mesi dopo l'esposizione ed è progressiva nel corso dei mesi. È in gran parte fatale e, del circa 15% dei sopravvissuti, tutti avranno conseguenze neurologiche.

La ridotta incidenza del morbillo (ottenuta grazie alla vaccinazione) ha causato la quasi totale scomparsa della panencefalite subacuta sclerosante in Inghilterra e Galles.

Complicazioni gastrointestinali

Il morbillo è comunemente accompagnato da diarrea a causa di infezioni batteriche o protozoarie secondarie. Questo è particolarmente significativo negli individui malnutriti. Possono verificarsi anche epatite clinica e ipocalcemia, più frequentemente negli adulti.

Carenza di vitamina A e compromissione visiva

Those with borderline vitamin A deficiency are at greater risk of death and severe sight impairment from measles. Vitamin A deficiency manifests itself as xerophthalmia and is an important cause of sight impairment worldwide. The WHO recommends high-dose vitamin A for all children with measles in countries where the case fatality rate is greater than 1%.¹⁰

La vitamina A è talvolta utilizzata per ridurre il rischio di complicazioni nelle persone con morbillo confermato.

Immunodeficienza

Neonati e adulti mostrano un recupero ritardato dalla linfopenia causata dall'infezione da morbillo. Anche dopo che i conteggi dei linfociti si sono normalizzati, l'immunodeficienza persiste per molte settimane e si ritiene che questo sia un importante contributo all'elevata mortalità per tutte le cause che segue il morbillo acuto a livello mondiale.

Complicazioni ostetriche

Come molte infezioni, il morbillo può essere più grave in gravidanza, poiché può seguire una polmonite potenzialmente fatale. Il morbillo è anche associato a un aumento del rischio di aborto spontaneo, prematurità, e basso peso alla nascita, ma non con malformazione congenita.

La gravità della malattia varia da lieve (di solito nel bambino ben nutrito) a grave (di solito nel paziente malnutrito o immunodepresso). Tuttavia, il morbillo grave può occasionalmente manifestarsi in un bambino precedentemente sano e particolarmente nei giovani adulti che non sono stati vaccinati o esposti al virus naturalmente.

• Le stime del tasso di letalità variano da <0,01% nei paesi industrializzati a >5% nei paesi in via di sviluppo.¹⁴

• Il morbillo rimane una causa considerevole di mortalità infantile a livello mondiale, con stime che indicano che ogni anno si verificano oltre 100.000 casi fatali.

• In tutto il mondo, il morbillo è una delle principali cause di morte prevenibile con il vaccino.¹⁵

• I tassi di complicazioni e mortalità sono più alti nell'infanzia e più bassi nei bambini di età compresa tra 1 e 9 anni, per poi aumentare nuovamente nell'età adulta.

• Il vaccino contro il morbillo e la vitamina A sono interventi efficaci comprovati per prevenire la mortalità da morbillo nei bambini.

• Vedi il Vaccinazione contro morbillo, parotite e rosolia (MMR) articolo.

Profilassi post-esposizione

• La vaccinazione MMR può essere efficace se somministrata a coloro che sono suscettibili (oltre i 6 mesi di età), idealmente entro 72 ore dall'esposizione.

• Se l'individuo sta già incubando morbillo, parotite o rosolia, la vaccinazione MMR non aggraverà i sintomi.

• Poiché la risposta al MMR nei neonati è sub-ottimale, quando il vaccino è stato somministrato prima dei 12 mesi di età, l'immunizzazione con altre due dosi di MMR dovrebbe essere effettuata alle età normali.

• L'immunoglobulina normale umana dovrebbe essere considerata entro cinque giorni dall'esposizione per bambini e adulti con sistemi immunitari compromessi.

• Le donne in gravidanza esposte al morbillo possono anche essere considerate per l'immunoglobulina normale intramuscolare.

• Una percentuale molto alta di donne in gravidanza sarà immune e quindi l'immunoglobulina normale viene offerta solo alle donne che sono probabilmente suscettibili.

• Le raccomandazioni per la profilassi post-esposizione per neonati, immunosoppressi e contatti in gravidanza possono essere trovate nelle linee guida nazionali del UKHSA.⁹