Edema polmonare acuto

Che cos'è l'edema polmonare acuto?¹

L'edema polmonare si verifica quando il liquido fuoriesce dalla rete capillare polmonare nell'interstizio polmonare e negli alveoli, e la filtrazione del liquido supera la capacità dei linfatici di eliminare il liquido.

Esistono due tipi principali di edema polmonare:²

• Edema polmonare cardiogenico (o idrostatico) causato da una pressione capillare polmonare elevata dal lato sinistro insufficienza cardiaca.

• Edema polmonare non cardiogeno:
  

  • Di solito c'è un'elevazione minima della pressione capillare polmonare (tranne in caso di sovraccarico di volume dovuto a insufficienza renale oligurica).

  • L'edema può essere causato da una permeabilità alterata della membrana alveolo-capillare - ad esempio, sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), o insufficienza linfatica - ad esempio, a seguito di trapianto di polmone o carcinomatosi linfangitica.

  • L'edema è raro in caso di ridotta pressione oncotica plasmatica in stati ipoalbuminemici come grave malattia epatica, sindrome nefrotica e enteropatia con perdita di proteine.

  • Il meccanismo dell'edema non cardiogenico è sconosciuto in alcune condizioni - ad esempio, overdose da narcotici, edema polmonare da alta quota o neurogeno.

Lo scompenso cardiaco acuto è una causa comune di ricovero in ospedale (oltre 67.000 ricoveri in Inghilterra e Galles all'anno) ed è la principale causa di ricovero ospedaliero nelle persone di 65 anni o più nel Regno Unito.³

• Aumento della pressione capillare polmonare:
  

  • Cuore:
    

    • Malattia coronarica: infarto miocardico acuto, sindrome coronarica acuta.

    • Meccaniche complicazioni della sindrome coronarica acuta (ad esempio, rottura del setto interventricolare, rottura delle corde della valvola mitrale, infarto del ventricolo destro).

    • Valvolare - acuta rigurgito aortico o rigurgito mitralico, grave stenosi aortica, endocardite.

    • Crisi ipertensiva.

    • Acuta embolia polmonare.

    • Aritmia acuta: aritmia rapida o grave bradicardia/disturbo della conduzione.

    • Miocardite acuta.

    • Mixoma atriale sinistro.

    • Tamponamento cardiaco.

    • Dissezione aortica.

    • Cardiomiopatia - ad esempio, cardiomiopatia peripartum.

    • Farmaci: depressione miocardica (ad es., alcol), ritenzione idrica (ad es., farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)).

    • Chirurgia e problemi peri-operatori.

  • Renale:
    

    • Lesione renale acuta, malattia renale cronica.

    • Stenosi dell'arteria renale.

  • Sovraccarico di fluidi iatrogeno.

  • Insufficienza cardiaca ad alta gittata - ad esempio, setticemia, crisi tireotossica, anemia, shunt.

• Aumentata permeabilità capillare polmonare:
  

  • Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).

  • Alta quota.

  • Sostanze tossiche inalate o aspirate.

  • Radiazioni.

  • Insufficienza epatica.

  • Embolia grassa o embolia da liquido amniotico.

• Ostruzione linfatica - ad esempio, carcinomatosi mediastinica, silicosi.

• Ostruzione acuta o cronica delle vie aeree superiori.

• Neurogenico (associato a cambiamenti nella pressione idrostatica capillare e cambiamenti nella permeabilità capillare polmonare): si sviluppa entro poche ore dopo un insulto neurologico - ad esempio, status epilepticus, trauma cranico o insulto cerebrovascolare.

L'edema polmonare acuto è un'esperienza molto spaventosa per il paziente e rappresenta una vera emergenza medica. Questo non esclude una valutazione sistematica con un rapido, mirato storia e esame cardiovascolare.

Segni

• Il paziente è solitamente gravemente affannato, sudato, nauseato e ansioso.

• Inizialmente possono avere una tosse secca o produttiva (a volte con espettorato rosa e schiumoso).

• I pazienti possono anche sviluppare dispnea parossistica notturna o ortopnea.

Storia

• Controlla una storia passata di condizioni rilevanti - ad esempio, malattia coronarica, malattia valvolare cardiaca, diabete, altre fattori di rischio cardiovascolare.

• Rivedere la terapia attuale.

Segni

• Il paziente è in difficoltà respiratoria, pallido, sudato, tachipnoico e tachicardico.

• Potrebbero essere cianotici, avere evidenza di vene del collo congestionate e un JVP elevato.

• Rantoli basali/diffusi o crepitii fini sono solitamente uditi quando si ascolta il torace.

• La saturazione di ossigeno è solitamente <90% in aria ambiente.

• Valutare la presenza di un ritmo di galoppo (terzo tono cardiaco) e soffi indicativi di stenosi o rigurgito valvolare.

• Ipotensione - la triade di ipotensione (pressione arteriosa sistolica <90 mm Hg), oliguria e bassa gittata cardiaca è conosciuta come shock cardiogeno.

• Nell'insufficienza cardiaca ipertensiva, l'ipertensione, la tachicardia e la vasocostrizione si presentano con segni di edema polmonare senza un'ampia congestione sistemica.

• Dove si verifica l'edema polmonare in associazione con l'insufficienza cardiaca destra, epatomegalia e edema periferico sono comuni.

Questi non saranno disponibili nell'ambito pre-ospedaliero. In caso di insufficienza cardiaca acuta grave, il trattamento dovrebbe essere iniziato immediatamente e la condizione stabilizzata prima che siano disponibili i risultati delle indagini.

Esami del sangue

• Funzione renale, elettroliti, glucosio, enzimi cardiaci, LFT, test di coagulazione (INR).

• Gas nel sangue arterioso e pH.

• Peptidi natriuretici cerebrali - utile per distinguere l'edema polmonare acuto da altre cause di dispnea.

ECG

Un ECG cerca prove di aritmia, infarto miocardico o altre malattie cardiache - ad esempio, ipertrofia ventricolare sinistra.

CXR

Questo serve per escludere altre cause di mancanza di respiro e confermare l'edema polmonare.

Ecocardiogramma

L'ecocardiografia transtoracica è solitamente adeguata. L'ecocardiografia transesofagea non è necessaria nella valutazione diagnostica di routine a meno che l'ecocardiografia transtoracica non sia adeguata (ad esempio, a causa di obesità, malattie polmonari croniche, pazienti ventilati) e non sia disponibile una modalità alternativa come la risonanza magnetica cardiaca (CMR).

Catetere urinario

Un catetere urinario consente una misurazione accurata della produzione urinaria, che aiuta a valutare rapidamente la risposta diuretica e l'equilibrio dei fluidi.

Altre procedure

Sono necessarie procedure più invasive per un supporto intensivo, inclusi cateteri per la pressione arteriosa e venosa centrale e cateteri per l'arteria polmonare.

Per i pazienti con sospetto di insufficienza cardiaca, l'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) raccomanda:³

• Nei pazienti che presentano un nuovo sospetto di insufficienza cardiaca acuta, utilizzare una singola misurazione dei peptidi natriuretici sierici (peptide natriuretico di tipo B [BNP] o peptide natriuretico N-terminale pro-B [NT-proBNP]) e utilizzare le seguenti soglie per escludere la diagnosi di insufficienza cardiaca: BNP inferiore a 100 ng/L; NT-proBNP inferiore a 300 ng/L.

• Nei pazienti che presentano un nuovo sospetto di insufficienza cardiaca acuta con livelli elevati di peptidi natriuretici, eseguire un'ecocardiografia Doppler 2D transtoracica per stabilire la presenza o l'assenza di anomalie cardiache.

Vedi anche separatamente Gestione dell'Insufficienza Cardiaca articolo.

• A causa delle differenze fondamentali tra l'edema polmonare cardiogeno e non cardiogeno, ciascuno richiede una gestione diversa e ha una prognosi differente.² Questa sezione è principalmente rivolta alla gestione dell'edema polmonare cardiogeno acuto.

• Il trattamento dovrebbe essere indirizzato a invertire la causa specifica - anche se ciò potrebbe non essere possibile. Vedi 'Eziologia', sopra, per i collegamenti agli articoli pertinenti.

• La gestione è altrimenti di supporto e mirata a migliorare l'ossigenazione, la perfusione e l'emodinamica, e a prevenire ulteriori danni cardiaci e/o renali.

Trattamento pre-ospedaliero

• Rianimazione - se necessario: posizionare il paziente seduto; somministrare ossigeno (se disponibile) tramite maschera facciale: 100% se non ci sono malattie polmonari preesistenti (ma anche nei pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO), inizialmente somministrare un flusso di ossigeno elevato ma monitorare con i gas nel sangue per evitare l'ipercapnia). Puntare a saturazioni di ossigeno ≥95% (>90% in quelli con BPCO).

• Valutare la gravità clinica: alcuni pazienti non richiedono il ricovero ospedaliero - ad esempio, quelli con edema polmonare lieve e stabile con una causa nota che è trattabile senza ricovero. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti richiede un ricovero urgente in ospedale.

• Inserire una cannula endovenosa e somministrare:

  • Nitrati: vasodilatatori di prima linea dove la pressione arteriosa sistolica è >90 mm Hg e non ci sono gravi malattie valvolari ostruttive. Somministrare nitrato sublinguale o buccale - ad esempio, spray di trinitrato di glicerile (GTN) due spruzzi sublinguali, o 1-3 mg di dinitrato di isosorbide buccale.

  • Furosemide: 20-40 mg per via endovenosa (lenta) produce una venodilatazione transitoria e successiva diuresi. Questo potrebbe dover essere ripetuto in base alla risposta dei sintomi clinici - l'efficacia del diuretico è notevolmente ridotta in presenza di ipotensione e quando i pazienti assumono diuretici orali da lungo tempo.

  • Oppiacei: l'uso degli oppiacei è controverso e non dovrebbe essere somministrato a pazienti con insufficienza cardiaca acuta scompensata (vedi sotto). Tuttavia, analgesia e sedazione possono essere appropriate quando il paziente è in dolore o angosciato - ad esempio, diamorfina 2,5-5 mg per via endovenosa lentamente (o morfina 5-10 mg per via endovenosa lentamente).

Insufficienza cardiaca acuta con congestione/edema polmonare senza shock³

Trattamento iniziale
NICE raccomanda:

• Non offrire abitualmente oppiacei alle persone con insufficienza cardiaca acuta.

• Offrire la terapia diuretica endovenosa alle persone con insufficienza cardiaca acuta. Iniziare il trattamento utilizzando una strategia a bolo o a infusione. Per le persone che già assumono un diuretico, considerare una dose di diuretico più alta rispetto a quella con cui la persona è stata ammessa, a meno che non vi siano serie preoccupazioni riguardo all'aderenza del paziente alla terapia diuretica prima dell'ammissione. Monitorare attentamente la funzione renale, il peso e la produzione di urina della persona durante la terapia diuretica.

• Non offrire nitrati di routine alle persone con insufficienza cardiaca acuta. Se i nitrati per via endovenosa vengono utilizzati in circostanze specifiche, come per le persone con ischemia miocardica concomitante, ipertensione grave o malattia della valvola aortica o mitrale rigurgitante, monitorare attentamente la pressione sanguigna.

• Non somministrare nitroprussiato di sodio a persone con insufficienza cardiaca acuta.

• Non offrire di routine inotropi o vasopressori a persone con insufficienza cardiaca acuta.

• Considerare inotropi o vasopressori in persone con insufficienza cardiaca acuta con shock cardiogeno potenzialmente reversibile.

Gestione non farmacologica
NICE raccomanda:

• Non utilizzare di routine la ventilazione non invasiva (pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) o ventilazione a pressione positiva non invasiva (NIPPV) in persone con insufficienza cardiaca acuta e edema polmonare cardiogeno. Se una persona ha edema polmonare cardiogeno con dispnea grave e acidosi, considera di iniziare la ventilazione non invasiva senza ritardo alla presentazione acuta o come complemento alla terapia medica se la condizione della persona non ha risposto.

• Considerare la ventilazione invasiva nelle persone con insufficienza cardiaca acuta che, nonostante il trattamento, sta portando o è complicata da insufficienza respiratoria o riduzione della coscienza o esaurimento fisico.

• Non offrire di routine l'ultrafiltrazione alle persone con insufficienza cardiaca acuta. Considera l'ultrafiltrazione per le persone con resistenza ai diuretici confermata (aumento della dose oltre il limite di dose precedentemente riconosciuto di una persona o una dose che si avvicina alla dose giornaliera massima raccomandata senza miglioramento incrementale della diuresi).

Monitoraggio

• Esame:

  • Pressione sanguigna sistolica, ritmo e frequenza cardiaca, saturazione dell'ossigeno periferico (SpO₂) utilizzando un pulsossimetro, e la produzione di urina dovrebbe essere monitorata regolarmente e frequentemente fino a quando il paziente non è stabilizzato.

  • È importante esaminare il paziente ripetutamente, includendo la valutazione di eventuali nuovi soffi cardiaci - ad esempio, un paziente che ha un grave edema polmonare a seguito di un infarto miocardico può sviluppare un difetto del setto ventricolare o una insufficienza mitralica (confermare con un ecocardiogramma).

• Esami del sangue:

  • La funzione renale, gli elettroliti, gli ECG seriali e gli enzimi cardiaci devono essere monitorati attentamente.

• Linea intra-arteriosa:

  • L'inserimento di una linea intra-arteriosa dovrebbe essere considerato solo nei pazienti con insufficienza cardiaca persistente e una bassa pressione arteriosa sistolica nonostante il trattamento.

• Cateterizzazione dell'arteria polmonare:

  • Il cateterismo del cuore destro non ha un ruolo generale nella gestione dell'insufficienza cardiaca acuta, ma può aiutare nel trattamento di una minoranza di pazienti selezionati con insufficienza cardiaca acuta.

Dopo la stabilizzazione³

• Enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) inibitore, o antagonista del recettore dell'angiotensina-II (ARA):

  • NICE raccomanda un inibitore dell'ACE (o ARA se ci sono effetti collaterali intollerabili) e un antagonista dell'aldosterone durante il ricovero ospedaliero per le persone con insufficienza cardiaca acuta e frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta.

  • Se l'inibitore dell'ACE (o ARA) non è tollerato, si dovrebbe comunque offrire un antagonista dell'aldosterone.

  • Questo trattamento dovrebbe essere iniziato il prima possibile, compatibilmente con la pressione sanguigna e la funzione renale.

• Beta-bloccante:

  • In una persona che presenta insufficienza cardiaca acuta e sta già assumendo beta-bloccanti, continuare il trattamento con beta-bloccanti a meno che non abbiano una frequenza cardiaca inferiore a 50 battiti al minuto, blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado, o shock.

  • Iniziare o riprendere il trattamento con beta-bloccanti durante il ricovero ospedaliero in persone con insufficienza cardiaca acuta dovuta a disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, una volta stabilizzata la loro condizione.

• Antagonista del recettore dei mineralcorticoidi (aldosterone) (MRA):

  • Nei pazienti con FE ridotta che non stanno già ricevendo un MRA.

  • Questo trattamento dovrebbe essere iniziato il prima possibile, compatibilmente con la funzione renale e i livelli di potassio.

  • Poiché la dose di MRA utilizzata per trattare l'insufficienza cardiaca ha un effetto minimo sulla pressione sanguigna, anche i pazienti relativamente ipotesi possono iniziare questa terapia durante il ricovero.

• È comune limitare l'assunzione di sodio a <2 g/giorno e l'assunzione di liquidi a <1,5-2,0 L/giorno, soprattutto durante la gestione iniziale di un episodio acuto di insufficienza cardiaca associata a sovraccarico di volume, sebbene non vi siano prove concrete a supporto di questa pratica.

Ventilazione non invasiva

• La pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) e la ventilazione a pressione positiva non invasiva (NIPPV) alleviano la dispnea e migliorano alcune misure fisiologiche (ad esempio, la saturazione di ossigeno) nei pazienti con edema polmonare acuto.

• La ventilazione non invasiva dovrebbe essere considerata nei pazienti dispnoici con edema polmonare e una frequenza respiratoria >20 respiri/minuto per migliorare la dispnea e ridurre l'ipercapnia e l'acidosi.

• La ventilazione non invasiva può ridurre la pressione sanguigna e generalmente non dovrebbe essere utilizzata in pazienti con una pressione arteriosa sistolica inferiore a 85 mm Hg (e la pressione sanguigna dovrebbe essere monitorata regolarmente quando si utilizza questo trattamento).

• Un ampio RCT ha dimostrato che nessun tipo di ventilazione non invasiva ha ridotto la mortalità o il tasso di intubazione endotracheale rispetto alla terapia standard, inclusi nitrati e oppiacei.

Intubazione endotracheale e ventilazione invasiva

• L'indicazione principale per l'intubazione endotracheale e la ventilazione invasiva è l'insufficienza respiratoria che porta a ipossiemia, ipercapnia e acidosi.

• Affaticamento fisico, riduzione della coscienza e incapacità di mantenere o proteggere le vie aeree sono altri motivi per considerare l'intubazione e la ventilazione.

Supporto circolatorio meccanico

• Le indicazioni convenzionali per un contropulsatore aortico (IABP) sono di supportare la circolazione prima della correzione chirurgica di specifici problemi meccanici acuti, durante una miocardite acuta grave e in pazienti selezionati con ischemia o infarto miocardico acuto prima, durante e dopo la rivascolarizzazione percutanea o chirurgica.

• Non ci sono buone prove che un IABP sia di beneficio in altre cause di shock cardiogeno.

• Più recentemente, i palloni a contropulsazione (e altri tipi di supporto circolatorio a breve termine e temporaneo) sono stati utilizzati per sostenere i pazienti fino all'impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare o al trapianto di cuore.

• Dispositivi di assistenza ventricolare e altre forme di supporto circolatorio meccanico (MCS) possono essere utilizzati come 'ponte verso la decisione' o a lungo termine in pazienti selezionati.

Ultrafiltrazione

L'ultrafiltrazione isolata veno-venosa è talvolta utilizzata per rimuovere i liquidi nei pazienti con insufficienza cardiaca, sebbene sia solitamente riservata a coloro che non rispondono o sono resistenti ai diuretici.

Altri trattamenti

• Aritmie: vedi l'articolo separato Fibrillazione Atriale . Pacing è raccomandato nei pazienti emodinamicamente compromessi da bradicardia grave o blocco cardiaco.

• Disfunzione renale può limitare l'uso di ACE inibitori e AIIRA; l'insufficienza renale acuta progressiva e il sovraccarico di volume possono richiedere terapia sostitutiva renale.

• Opzioni chirurgiche includono rivascolarizzazione coronarica, correzione di lesioni anatomiche, sostituzione o ricostruzione di valvole, dispositivi di assistenza meccanica per il supporto circolatorio temporaneo e trapianto di cuore.

Per la gestione continua, vedere il separato Gestione dell'Insufficienza Cardiaca articolo. Rivedere i farmaci attuali e le esigenze di cura del paziente.

La prognosi per i pazienti con edema polmonare acuto dipende dalla causa sottostante, dall'età del paziente e dalle comorbidità, nonché dalla rapidità della diagnosi e dall'inizio di un trattamento efficace.