See also the separate articles Identificazione delle aritmie tramite ECG, Identificazione ECG dei Disturbi di Conduzione, Tachicardia Sopraventricolare negli Adulti, Tachicardia Sopraventricolare Pediatrica, Tachicardie Ventricolari, Tachicardie a Complesso Stretto e Tachicardie a complesso largo.

La maggior parte delle moderne macchine ECG dispone di un sistema computerizzato per l'interpretazione, ma il clinico (medico o infermiere) dovrebbe avere almeno una comprensione di base dell'interpretazione, poiché le macchine non sono infallibili. I migliori risultati si ottengono quando l'interpretazione affidabile della macchina viene utilizzata in aggiunta alla conoscenza e abilità del clinico.

Le anomalie minori dell'ECG sono molto comuni e diventano esponenzialmente più comuni con l'avanzare degli anni.¹

L'interpretazione richiede alcuni dettagli clinici. Stabilire:

• L'età del paziente.

• Se c'è una storia di dolore toracico o infarto miocardico precedente.

• Qualsiasi lamentela di palpitazioni.

• Tipo di corporatura del paziente: alto e magro o basso e largo.

• Whether the patient has malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO) oppure ipertensione.

Identificazione

Il tracciato dovrebbe includere il nome del paziente, la data e l'ora della registrazione.

• Devono essere registrati e etichettati tutti i 12 derivazioni complete più una striscia di ritmo, solitamente dalla derivazione II.

• La linea di base deve essere stabile e non errante. Gli elettrodi devono essere ben fissati, anche se ciò significa radere un petto peloso.

• Ci dovrebbe essere poca interferenza da parte del muscolo scheletrico. Il paziente deve essere rilassato e a suo agio. A volte la dispnea rende questo difficile.

• Dovrebbe esserci una calibrazione a onda quadra per mostrare che 1 mV è equivalente a 1 cm in altezza.

• Speed should be 25 mm/sec. Hence, 1 quadrato grande è 200 msec e 1 quadrato piccolo è 40 msec.

Inizia con la striscia del ritmo. Questa è una registrazione più prolungata della derivazione II.

• Ci sono onde P?

• Sono regolari?

• Ognuno precede un QRS?

• L'intervallo PR è costante?

• Cos'è l'intervallo PR?

L'intervallo PR dovrebbe essere tra 120 e 200 msec (da 3 a 5 piccoli quadrati).

Qual è la frequenza ventricolare?

Ci sono diversi metodi per farlo.

Conta il numero di onde R su 15 quadrati grandi (3 secondi) e moltiplica per 20. Per essere leggermente più precisi, conta il numero di onde R su 30 grandi quadrati (6 secondi) e moltiplica per 10. Quest'ultimo è preferibile se la frequenza è lenta o irregolare.

Complesso QRS

Passa ora ai cavi precordiali.

• In V1, R dovrebbe essere molto più piccolo di S.

• In V6, Q dovrebbe essere molto più piccolo di R.

• R e S dovrebbero essere di dimensioni approssimativamente uguali intorno a V3 o V4.

• Quanto dura il complesso QRS?

Dovrebbe essere tra 80 e 120 msec o 2 o 3 piccoli quadrati.

• Guarda le derivazioni V e misura l'altezza dell'onda R più alta e dell'onda S più profonda. La somma non dovrebbe superare i 40 mm (alcuni dicono 35 mm). Se la somma delle deflessioni supera i 40 mm, c'è ipertrofia ventricolare sinistra elettrica (LVH). La valutazione della massa ventricolare sinistra tramite criteri ECG è inaffidabile.² However, electrical LVH carries a poor prognosis.³

• Dove ci sono onde Q, la profondità non dovrebbe superare l'altezza della R in quella derivazione.

• I segmenti ST non dovrebbero essere più di 1 mm sopra o sotto la linea di base. Un po' più di deviazione può essere consentita in V1 e V2.

• In V1, T può essere positivo, negativo, bifasico o piatto.

• In V3 a V6, l'onda T deve essere positiva.

Ora passa alle derivazioni degli arti:

• Se c'è un'onda Q in I, II, aVL o aVF, non dovrebbe essere più di un quarto della dimensione dell'onda R.

• Onde Q più grandi possono essere trovate in III e aVR.

• Le onde Q anomale suggeriscono un infarto miocardico, vecchio o recente.

I segmenti ST non dovrebbero essere più di 1 mm sopra o sotto la linea di base.

aVR spesso presenta onde P e T invertite e un complesso QRS prevalentemente negativo. Dovrebbe essere considerato come un elettrodo capovolto.

Asse elettrico

• Una persona alta e magra avrà un cuore abbastanza verticale che mostra uno spostamento dell'asse a destra.

• Una persona bassa e robusta avrà un cuore piuttosto orizzontale che mostra uno spostamento dell'asse a sinistra.

L'asse elettrico può essere reso inutilmente complesso, ma quanto segue è una guida molto semplice:

• Guarda la derivazione I. Misura l'altezza della deflessione positiva e sottrai da essa la profondità della deflessione negativa.

• Guarda aVF e fai lo stesso.

• Se i vettori medi in entrambe le derivazioni I e aVF sono positivi, l'asse è compreso tra 0 e 90° ed è normale.

• Se I è positivo ma II e aVF sono negativi, si tratta di una deviazione assiale sinistra (LAD). Una LAD fino a −30° può essere normale.

• Se I è negativo e aVF è positivo, si tratta di deviazione assiale destra (RAD).

• Se sia I che aVF sono negativi, si tratta di una deviazione assiale estrema, a volte chiamata 'territorio nord-ovest'.

Le seguenti sono solo alcune delle anomalie più comuni che si possono incontrare. L'elenco è tutt'altro che esaustivo.

Flutter atriale

Le onde P sono ben dimostrate in II, III e aVF ma sono meglio esaminate in V1.

Flutter atriale shows clear P waves like the teeth of a saw. There is usually a rapid ventricular rate and a 2:1 atrioventricular (AV) block. The atrial rate is usually around 300 a minute with a ventricular rate around 150.

Fibrillazione atriale

In o, più raramente, flutter atriale the pattern is far less obvious. There may be rapid, small undulations, no apparent pattern or a pattern like a worn-out saw, compared to the new saw pattern of flutter. This means that the amplitude is much lower than in flutter.

Intervallo PR anormale

• The PR interval is short in sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW). It is also short in the sindrome di Lown-Ganong-Levine (LGL) that is also a pre-excitation syndrome. It is less common, more controversial and is also described in its own article. There is a small deflection of the upstroke of the R wave in WPW syndrome. This is called a delta wave and is due to conduction through the aberrant bundle of Kent. It is absent in LGL syndrome.

• Nel blocco atrioventricolare di primo grado c'è un intervallo PR prolungato ma costante. È superiore a 200 msec e tutte le onde P sono seguite da un QRS.

• Second-degree heart block is called Mobitz I or Mobitz II:
  

  • Nel Mobitz I (fenomeno di Wenckebach) l'intervallo PR diventa progressivamente più lungo dopo ogni battito fino a quando un QRS viene omesso e il modello ricomincia.

  • Nel Mobitz II l'intervallo PR è prolungato ma, a intervalli regolari come ogni terza o quarta onda P, non c'è un QRS che segue.

• Il blocco cardiaco di terzo grado è una dissociazione AV completa e non c'è relazione tra le onde P e i complessi QRS. Sono generati da pacemaker diversi. La bradicardia è comune.

SINDROME DI WOLFF-PARKINSON-WHITE

In tachicardia sopraventricolare (SVT) the rate is very fast, without a preceding P wave. There may be retrograde conduction to excite the atria in reverse order. SVT may look rather similar to a fast AF but the rhythm is likely to be more regular. With a fast rate there may be little time between QRS complexes so that atrial forms are difficult to find. The shape of the QRS complex is basically normal, as the pacemaker is at or near the AV node and conduction spreads down the Purkinje fibres in the usual way.

In tachicardia ventricolare the rate is also very fast but the complex is abnormal, as the pacemaker is not high up in the conducting system. A broader complex and inverted T waves are usual.

Torsioni di punta

The picture with infarto miocardico will vary according to the site of the infarction and whether it is partial-thickness or full-thickness. Leads I and aVR are anterior leads. II, III, and aVF are inferior leads. The V leads will show if it is anterior-septal with early V leads affected or anterior-lateral with late V leads involved.

• Nella fase acuta c'è un'elevazione del tratto ST nell'area interessata. Questo spesso si verifica entro pochi minuti, ma può richiedere fino a un'ora (e quindi l'ECG iniziale può essere normale).

• Con un infarto a tutto spessore può esserci una depressione ST sui derivazioni reciproche (derivazioni inferiori in un infarto anteriore e derivazioni anteriori in un infarto inferiore).

• Le onde T sono più alte e più larghe. Questo è chiamato cambiamenti iperacuti delle onde T.

• Le onde Q patologiche (anormali) sono definite come superiori a un terzo dell'altezza dell'onda R, superiori a 0,04 sec (40 msec) di durata, o presenti nelle derivazioni precordiali destre.

• Nel corso delle ore successive, i segmenti ST tornano alla normalità e, poco dopo, le onde T diventano invertite ma le onde Q rimangono.

• Se l'occlusione dell'arteria coronaria è incompleta, l'infarto può verificarsi senza onde Q.

• If there is ST depression in V1 and 2 but no other signs, add V7, 8, 9 as it could be a true posterior infarct. True infarto miocardico posteriore is discussed in its own article.

V7 è sulla stessa linea di V5 e V6 ma nella linea ascellare posteriore e V8 e V9 sono alla stessa distanza di nuovo.
L'uso degli ECG per diagnosticare l'infarto miocardico e avviare la trombolisi è convalidato.⁴ The diagnostic ECG criteria for thrombolysis have varied slightly over the period of a few years but for both anterior and inferior infarction the criteria are:

• 1 mm di variazione del tratto ST in almeno due derivazioni degli arti contigue (II, III, aVF, I, aVL).

• 2 mm di variazione del tratto ST in almeno due derivazioni toraciche contigue (V1-V6).

• Nuovo blocco di branca sinistra.

La diagnosi di un infarto miocardico acuto può essere molto difficile in presenza di un vecchio infarto miocardico o di un blocco di branca sinistra (LBBB).

I criteri diagnostici per un vero infarto posteriore non sono così ben concordati, come discusso nell'articolo. Questo rende più difficile l'inizio precoce della trombolisi.

INFARTO MIOCARDICO

Sindrome coronarica acuta⁵

The term sindrome coronarica acuta encompasses a range of coronary artery diseases, including unstable angina and both ST-segment-elevation myocardial infarction and non-ST-segment-elevation myocardial infarction. Diagnosis requires an ECG and a careful clinical review. In acute coronary syndrome, common ECG abnormalities include T-wave tenting or inversion, ST-segment elevation or depression including J-point elevation in multiple leads and pathological Q waves.

Il blocco di branca destra (RBBB) può verificarsi come un'anomalia congenita o in associazione con un sovraccarico di volume nel ventricolo destro. Il blocco di branca sinistra (LBBB) è quasi sempre patologico, riflettendo una malattia del ventricolo sinistro. Ci sono branche sinistra e destra, ma la sinistra ha un fascicolo anteriore e posteriore.

• Il blocco di branca destra (RBBB) produce un QRS prolungato, solitamente di circa 160 msec o quattro piccoli quadrati e un pattern RSR visibile meglio in V1. Potrebbero esserci anche cambiamenti dell'onda T nelle derivazioni settali.

• Il blocco anteriore sinistro è associato a LAD (con un R iniziale in II, III e aVF, Q in I e S in III).

• Il blocco emifascicolare posteriore sinistro è più raro. C'è RAD, S in I e Q in III.

• Il blocco di branca sinistra completo (LBBB) produce un QRS più lungo, solitamente intorno ai 200 msec, con un pattern più quadrato rispetto al blocco di branca destra (RBBB). Le modifiche sono meglio visibili nelle derivazioni laterali V. Potrebbe esserci anche un'elevazione o una depressione del tratto ST.

Cause di LAD

• Emiblocco anteriore sinistro.

• Infarto miocardico inferiore.

• Pacemaker.

• Enfisema.

• Iperkaliemia.

• Sindrome di WPW.

• Ostium primum atrial septal defect.

• Alcune autorità affermano che l'LVH causa LAD mentre altre sono convinte che non lo faccia.

Cause della deviazione assiale destra (RAD)

• Riscontro normale nei bambini e negli adulti alti e magri.

• Ipertrofia ventricolare destra.

• Chronic lung disease even without ipertensione polmonare.

• Infarto miocardico anterolaterale.

• Emiblocco posteriore sinistro.

• Embolia polmonare.

• Sindrome di WPW.

• Difetto del setto atriale di tipo ostium secundum.

• Difetto del setto ventricolare.

Cause della deviazione estrema dell'asse

• Enfisema.

• Iperkaliemia.

• Pacemaker.

• Tachicardia ventricolare.

• La digossina produce una depressione del tratto ST discendente.

• Pericardite causes ST elevation that tends to be generalised and not located to the area supplied by one coronary artery.

• L'aneurisma ventricolare causa un'elevazione del tratto ST. Questo di solito segue un grande infarto anteriore e, se il segmento ST non ritorna alla linea di base, è necessario un ecocardiogramma per escludere un aneurisma.

• La depressione del tratto ST suggerisce ischemia e/o angina instabile. Depressioni estese del tratto ST con un quadro clinico di infarto miocardico possono indicare danni subendocardici.

L'onda R è più grande dell'onda S in V1.

• Le onde T invertite in una derivazione prevalentemente positiva suggeriscono ischemia o infarto miocardico pregresso. Le onde T dovrebbero essere positive da V3 a V6.

• Le onde T alte si verificano nella fase acuta dell'infarto miocardico e nell'iperkaliemia.

Collegamenti errati, come braccio sinistro e destro invertiti, produrranno anomalie nel tracciato.

• Se i due elettrodi alla caviglia sono invertiti, farà poca differenza.

• Se il cavo F viene invertito con uno dei cavi del braccio, l'ECG sembrerà molto strano tranne che nei cavi V. Potrebbe esserci una deviazione assiale estrema.

• Se i cavi del braccio sinistro e destro sono invertiti, la derivazione I mostrerà onde P e T invertite con un QRS prevalentemente negativo mentre le derivazioni V sono normali. La destrocardia mostrerà un modello simile nella derivazione I, ma le derivazioni da V1 a V6 mostreranno pochissimi cambiamenti lungo il loro corso. L'errato posizionamento dei cavi del braccio è molto più comune della destrocardia.

Traditional teaching is that S in 1 and Q and inverted T in III are features of embolia polmonare. It is taught as S1, Q3, T3.

Un testo scritto come questo ha un valore limitato nell'aiutare ad acquisire l'esperienza necessaria per leggere gli ECG. La pratica nell'osservare i tracciati è essenziale. Per questo motivo, sono stati forniti diversi siti web dove è possibile vedere e interpretare campioni di ECG. Vedi la sezione Ulteriori Letture qui sotto per alcuni esempi.