Sindrome da distress respiratorio acuto (adulto)

Cos'è la sindrome da distress respiratorio acuto?

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una condizione comune e devastante che può colpire tutti i pazienti adulti - ad esempio, pazienti medici, chirurgici e ostetrici. Si verifica quando l'edema polmonare non cardiogeno (secondario a un danno acuto agli alveoli) porta a insufficienza respiratoria acuta.¹

I criteri di Berlino sono utilizzati per la diagnosi di ARDS negli adulti. .²

Quanto è comune la sindrome da distress respiratorio acuto? (Epidemiologia)³

Vari studi basati sulla popolazione condotti prima della pandemia di COVID-19 hanno rivelato una grande variazione globale nell'incidenza - ad esempio, Sud America (10,1 per 100.000 persone-anno), Europa (17,9 per 100.000 persone-anno), Australia (34 per 100.000 persone-anno), USA (78,9 per 100.000 persone-anno). Anche all'interno dell'Europa, esiste una notevole variazione: 10,6 per 100.000 persone-anno in Finlandia, 17,9 per 100.000 persone-anno in Scandinavia, 25,5 per 100.000 persone-anno in Spagna.

Nel Regno Unito, in uno studio prospettico di sei mesi per determinare l'incidenza e l'esito della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) in un'unità di terapia intensiva di un ospedale universitario per adulti, sono stati ricoverati 344 pazienti durante il periodo dello studio, di cui 43 (12,5%) sono risultati affetti da sindrome da distress respiratorio acuto.⁴

Cause della sindrome da distress respiratorio acuto (aetiologia)

Più fattori di rischio presenti, maggiore è la probabilità di ARDS.

Fattori di rischio più comuni⁵

• Sepsi.

• Trauma massivo con shock e trasfusioni multiple.

• Shock ipovolemico.

• Polmonite.

• Aspirazione gastrica.

Altri fattori di rischio

Fisiopatologia²

La permeabilità aumentata della microvasculatura polmonare provoca la fuoriuscita di liquido proteico attraverso la membrana alveolo-capillare. Questa può essere una manifestazione di una disfunzione più generale dell'endotelio, che porta a ipossia e insufficienza multiorgano. Si osserva anche una riduzione della produzione di surfattante.

Alcuni pazienti progrediscono verso la fibrosi, mentre altri si recuperano. La ragione di ciò non è nota. Tuttavia, è noto che esiste una variabilità genetica tra i pazienti che rispondono al trattamento (in particolare corticosteroidi) e quelli che non rispondono. Ci sono anche evidenze di infiammazione nel tessuto polmonare che può essere osservata attraverso metodi di imaging metabolico.

Caratteristiche cliniche

• Sintomi: storia di un infortunio rilevante e dispnea crescente che può verificarsi qualche tempo dopo l'evento scatenante.

• Segni: cianosi (che riflette ipossia refrattaria all'ossigeno terapia), tachipnea, tachicardia, vasodilatazione periferica, crepitii inspiratori fini bilaterali.

Indagini

• CBC, elettroliti, test di funzionalità epatica, amilasi, coagulazione, PCR, emocolture, gas nel sangue arterioso.

• La radiografia del torace mostra un'ombreggiatura alveolare bilaterale, spesso con broncogrammi aerei.

• Altre indagini ritenute necessarie in base allo scenario clinico - ad esempio, ecocardiografia.

Criteri diagnostici²

Secondo la definizione di Berlino, la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una forma acuta di lesione diffusa del polmone che si verifica in pazienti con un fattore di rischio predisponente, soddisfacendo i seguenti criteri:

• Insorgenza entro una settimana da un insulto clinico noto o da nuovi/supprimenti sintomi respiratori.

• Presenza di opacità bilaterali alla radiografia del torace, non completamente spiegate da versamento, collasso lobare/polmonare o noduli.

• Diagnosi di insufficienza respiratoria non completamente spiegata da insufficienza cardiaca o sovraccarico di fluidi.

• Presenza di ipossiemia, come definito da una soglia specifica di PaO₂/FiO₂ ratio measured with a minimum requirement of positive end-expiratory pressure (PEEP) ≥5 cm H₂O.

Vengono identificate tre categorie di gravità:

• Leggero (200 millimetri di mercurio (mm Hg) < PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mm Hg).

• Moderato (100 mm Hg < PaO₂/FiO₂ ≤ 200 mm Hg).

• Grave (PaO₂/FiO₂ ≤ 100 mm Hg).

Trattamento e gestione della sindrome da distress respiratorio acuto⁶

Ricoverare in terapia intensiva, fornire terapia di supporto e trattare la causa sottostante.

Supporto respiratorio

Nella fase iniziale della ARDS, la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) con il 40-60% di ossigeno può essere sufficiente per mantenere l'ossigenazione. Ma la maggior parte dei pazienti necessita di ventilazione meccanica.

I grandi volumi tidalici (10-15 mL/kg) prodotti dalla ventilazione convenzionale più la ridotta compliance polmonare nell'ARDS possono portare a pressioni airway di picco elevate ± pneumotorace. La PEEP aumenta l'ossigenazione ma a scapito del ritorno venoso, della gittata cardiaca e della perfusione dei reni e del fegato.

Il Gruppo di Sviluppo delle Linee Guida della Facoltà di Medicina Intensiva e della Società di Medicina Intensiva ha sviluppato linee guida per la gestione dei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), supportate dalla British Thoracic Society.⁸ They suggest that where mechanical ventilation is required, low tidal volumes (<6 ml/kg ideal body weight) and airway pressures (plateau pressure <30 cmH2O) vengono utilizzati. Per i pazienti con ARDS moderato/grave (rapporto PF < 20 kPa), si raccomanda la posizione prona per almeno 12 ore al giorno. La ventilazione prona ha dimostrato di migliorare lo scambio gassoso negli alveoli.⁹ However, a 2022 Cochrane review concluded that there was only low certainty evidence and could not make definitive recommendations. ¹⁰

Al contrario, l'oscillazione ad alta frequenza non era raccomandata e si suggeriva che anche l'ossido nitrico inalato non fosse utilizzato.

L'ipercapnia permissiva (consentire al livello di anidride carbonica del paziente di aumentare) ha i suoi sostenitori, ma le evidenze suggeriscono che i rischi potrebbero superare i benefici.¹¹

Sostegno circolatorio

Il monitoraggio emodinamico invasivo con una linea arteriosa e un catetere Swan-Ganz può essere utile per monitorare la pressione di incuneamento capillare polmonare e la gittata cardiaca.

Mantenere la gittata cardiaca e quindi la consegna di ossigeno di solito richiede inotropi (ad esempio, dobutamina), vasodilatatori e trasfusioni di sangue. La reidratazione con fluidi deve essere attentamente bilanciata e, in alcuni casi, l'obiettivo è un bilancio negativo dei fluidi. Questo può richiedere l'emofiltrazione in casi estremi.

Il supporto vitale extracorporeo (ECLS) o l'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) possono entrambi essere utilizzati per supportare lo scambio gassoso nell'ARDS.¹²

Altre terapie

There is a range of opinion on whether the benefits of corticosteroids in ARDS outweigh the risks and a 2019 Cochrane review found insufficient evidence to recommend their use. ¹³ .

Fondamentalmente, il trattamento della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è di supporto, e non sono state identificate terapie emergenti che facciano la differenza nell'esito clinico.¹⁴

Sepsi

Identifica l'organismo/i e tratta di conseguenza. Se clinicamente settico, ma nessun organismo coltivato, utilizza antibiotici ad ampio spettro empirici, evitando antibiotici nefrotossici.

Altre cure di supporto

• Sostegno nutrizionale - l'alimentazione enterale è migliore di quella parenterale.

• Prevenzione della tromboembolia venosa con eparina a basso peso molecolare.

• Prevenzione delle ulcere gastriche con farmaci profilattici.

Prognosi

• Il tasso di mortalità nella sindrome da distress respiratorio acuto può variare tra il 27% e il 46% (e anche il 60%).¹

• Sono stati sviluppati diversi metodi per determinare la prognosi, tra cui l'uso di:¹⁵

  • Caratteristiche cliniche.

  • Parametri fisiologici e ossigenazione.

  • Polimorfismi genetici e biomarcatori.

  • Sistemi di valutazione.

• Nella maggior parte dei casi, la funzione polmonare dei sopravvissuti ritorna quasi alla normalità. Tuttavia, alcuni possono avere una capacità di esercizio ridotta e disturbi neuropsicologici fino a cinque anni dopo la malattia.¹⁶