Pacemakers e stimolazione

Ci sono articoli separati su Sindrome del pacemaker e complicanze del pacemaker, Inserimento di pacemaker temporanei, e Defibrillatori cardioverter impiantabili.

• I pacemaker forniscono stimoli elettrici per causare la contrazione cardiaca durante i periodi in cui l'attività elettrica cardiaca intrinseca è inappropriatamente lenta o assente.

• I sistemi di stimolazione cardiaca consistono in un generatore di impulsi e cavi di stimolazione.

• L'uscita del pacemaker stimola generalmente la cavità dell'atrio destro e/o del ventricolo destro (stimolazione endocardica). In alternativa, gli elettrodi epicardici possono essere impiantati chirurgicamente sulla superficie del cuore.

• La durata della batteria varia a seconda del tipo di pacemaker e dell'indicazione. Pertanto, le cifre fornite dai produttori variano ampiamente da 5 a 13 anni.¹

Generatori di impulsi

• Il generatore di impulsi è interno nei pacemaker permanenti (sottocutaneo o sottomuscolare) ed esterno nella stimolazione temporanea.

• Può essere impostato in modalità a tasso fisso (asincrono) o a richiesta (sincrono).

• Nel modo a frequenza fissa, c'è un piccolo rischio di produrre aritmie pericolose se l'impulso coincide con il periodo vulnerabile dell'onda T.

• I pacemaker a richiesta rilevano l'attività ventricolare spontanea e l'output del pacemaker viene o soppresso o scaricato per far sì che l'impulso cada nel periodo sicuro del complesso QRS.

Pacemakers unipolari e bipolari³

• I cateteri permanenti sono o unipolari (dove viene effettuato un singolo contatto con il cuore) o bipolari.

• I sistemi unipolari (ventricolari) sono utilizzati nei casi in cui è probabile che la conduzione atrioventricolare (AV) ritorni.

• Quando c'è una conduzione AV normale e un disturbo del nodo senoatriale (SA), il filo di stimolazione è situato nell'atrio destro.

• I cavi quadripolari sono stati recentemente sviluppati per offrire una risincronizzazione cardiaca più mirata.

Pacemakers bicamerali

• Questi hanno elettrodi di stimolazione sia nell'atrio destro che nel ventricolo destro.

• Permettono il mantenimento della relazione fisiologica tra la contrazione atriale e ventricolare e consentono anche al cuore stimolato di seguire l'aumento della frequenza sinusale che si verifica durante l'esercizio fisico.

Stimolazione atriale a doppio sito

• I sistemi di stimolazione più recenti hanno due elettrodi atriali, uno nell'appendice atriale destra e l'altro nel seno coronarico o all'os del seno coronarico.

• Il catetere ventricolare è nel ventricolo destro, sia all'apice che nel tratto di efflusso.

• Uno studio ha rilevato che la stimolazione a doppio sito ha migliorato la sopravvivenza e il controllo della frequenza nei pazienti con fibrillazione atriale e insufficienza cardiaca con e senza disfunzione sistolica del ventricolo sinistro.

Pacemakers biventricolari

• I fili del pacemaker sono posizionati nell'atrio destro, nel ventricolo destro e nel ventricolo sinistro.

• Utile nella gestione dei pazienti con insufficienza cardiaca che presentano evidenza di conduzione intraventricolare anomala (più spesso evidente come blocco di branca sinistra (LBBB) all'ECG) che causa contrazione ventricolare alterata o dissincronia. Recentemente, si è scoperto che la stimolazione del fascio di His produce risultati superiori rispetto alla stimolazione biventricolare.⁴

Defibrillatori cardioverter impiantabili (ICD combinati con defibrillatore interno)

• Progettato per trattare direttamente una tachiaritmia cardiaca.

• Se un paziente ha un defibrillatore ventricolare e il dispositivo rileva una frequenza ventricolare che supera la soglia programmata del defibrillatore, il dispositivo esegue la cardioversione/defibrillazione.

• In alternativa, il dispositivo, se programmato in tal modo, può tentare di stimolare rapidamente per un certo numero di impulsi, solitamente intorno a 10, per tentare la terminazione della tachicardia ventricolare tramite stimolazione.

Sviluppi innovativi³
Negli ultimi anni si sono registrati numerosi progressi nel campo dello sviluppo dei pacemaker. Questi hanno principalmente affrontato le debolezze nel design attuale dei pacemaker. Sono state sviluppate unità piccole, completamente intracardiache, senza elettrocateteri transvenosi per superare molti dei problemi legati alle complicazioni hardware.

La stimolazione diretta tramite il fascio di His risulta in un approccio più fisiologico alla stimolazione. L'uso di fogli flessibili di fili piezoelettrici per convertire il movimento cardiaco in energia al fine di alimentare i dispositivi pacemaker offre un'alternativa promettente alle batterie con energia limitata. Si stanno anche dirigendo sforzi verso la creazione di pacemaker biologici utilizzando la terapia genica per aumentare l'automaticità dei miociti cardiaci esistenti non pacemaker.

La Società Nordamericana di Pacing ed Elettrofisiologia e il Gruppo Britannico di Pacing ed Elettrofisiologia hanno sviluppato un codice per descrivere vari modi di pacing. Di solito consiste di tre lettere, ma alcuni sistemi ne usano quattro o cinque:

• Lettera 1: camera che è stimolata (A = atri, V = ventricoli, D = doppia camera).

• Lettera 2: camera che viene rilevata (A = atri, V = ventricoli, D = doppia camera, 0 = nessuna).

• Lettera 3: risposta a un evento percepito (T = attivato, I = inibito, D = duale - T e I, R = inverso).

• Lettera 4: caratteristiche rate-responsive; un sensore di attività (ad esempio, un accelerometro nel generatore di impulsi) nei pacemaker a camera singola o doppia rileva il movimento corporeo e aumenta la frequenza di stimolazione secondo un algoritmo programmabile (R = pacemaker rate-responsive).

Un pacemaker in modalità VVI indica che stimola e rileva il ventricolo ed è inibito da un evento ventricolare rilevato. La modalità DDD indica che entrambe le camere sono in grado di essere rilevate e stimolate.

• Bradicardia sintomatica persistente.

• Blocco AV completo (attacchi di Stokes-Adams, asintomatico, congenito), blocco AV di tipo Mobitz I e II, blocco AV persistente dopo infarto miocardico anteriore.

• I pacemaker possono avere un ruolo nella soppressione delle tachiaritmie resistenti.

• Prevenzione delle fibrillazione atriale.⁶

• I pacemaker hanno un ruolo nella gestione di alcuni pazienti con cardiomiopatia dilatativa o cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva .

L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) raccomanda che i pacemaker bicamerali possano essere utilizzati per trattare la bradicardia sintomatica nelle persone con sindrome del seno malato, blocco AV, o entrambi, ma ha identificato una serie di circostanze in cui i pacemaker a doppia camera non dovrebbero essere utilizzati per la bradicardia sintomatica.⁷ Alla luce di successivi studi, il NICE ha modificato le sue linee guida per includere la bradicardia sintomatica dovuta alla sindrome del nodo del seno malato senza blocco atrioventricolare come indicazione per un pacemaker bicamerale⁸

Guida⁹

Il paziente deve informare l'Agenzia per la Licenza di Guida e Veicoli (DVLA) che ha un pacemaker.

Per una patente di guida ordinaria

• Non si deve guidare per almeno 1 settimana dopo l'impianto del pacemaker e la sostituzione della scatola del pacemaker.

• Deve notificare la DVLA dell'impianto del pacemaker. Non è necessario notificare la DVLA del cambio della scatola del pacemaker.

• La guida può riprendere dopo 1 settimana a condizione che non ci siano altre condizioni di squalifica.

Per una patente di veicolo per trasporto merci pesanti (LGV) o veicolo per trasporto passeggeri (PCV)

• Non deve guidare per almeno 6 settimane e deve notificare la DVLA.

• Deve notificare la DVLA dell'impianto del pacemaker. Non è necessario notificare la DVLA del cambio della scatola del pacemaker.

• La guida può riprendere dopo 6 settimane a condizione che non ci siano altre condizioni di squalifica.

Sport

• Qualsiasi attività faticosa dovrebbe essere evitata per circa tre o quattro settimane dopo l'installazione del pacemaker. Successivamente, il paziente può continuare o iniziare la maggior parte delle attività e degli sport.

• Per gli sport di contatto, è necessario prestare attenzione per evitare collisioni che possano danneggiare il pacemaker, e si dovrebbe considerare l'uso di un'imbottitura protettiva.

Ospedali e trattamenti medici

• Un medico o un tecnico dovrebbe essere informato che il paziente ha un pacemaker prima di qualsiasi indagine o trattamento.

• Mostra sempre la tessera di registrazione del pacemaker a qualsiasi medico o dentista che fornisce il trattamento.

• La maggior parte dei generatori di pacemaker ha un codice a raggi X che può essere visto su un RX torace.

• Alcune attrezzature ospedaliere, inclusi gli strumenti utilizzati in chirurgia, possono interferire con i pacemaker. Il pacemaker potrebbe dover essere protetto durante qualsiasi operazione e riprogrammato successivamente.

• La radioterapia può danneggiare i circuiti del pacemaker. Il grado di danno è imprevedibile e può variare con diversi sistemi. Tuttavia, il rischio è significativo e aumenta con l'aumentare della dose di radiazioni. Il pacemaker dovrebbe essere schermato il più possibile e spostato se si trova direttamente nel campo di radiazione.

• Le scansioni MRI possono essere pericolose con un pacemaker e il paziente non dovrebbe sottoporsi a una scansione MRI. Se una scansione MRI è assolutamente necessaria, l'uscita del pacemaker in alcuni modelli può essere riprogrammata.

• La diatermia a onde corte o a microonde può bypassare la protezione dal rumore del pacemaker e interferire con o danneggiare permanentemente il generatore di impulsi.

• La stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS) può talvolta inibire brevemente la stimolazione unipolare, il che richiede quindi la riprogrammazione del generatore di impulsi.

Interferenze esterne

• La maggior parte dei pacemaker è molto resistente alle interferenze esterne e il pacemaker ha circuiti speciali per rilevare e rimuovere l'attività elettrica indesiderata.

• Tuttavia, i dispositivi a rischio includono i sistemi antifurto nei negozi e in altri locali commerciali, e i metal detector. È improbabile che causino sintomi clinicamente significativi nella maggior parte dei pazienti, ma i pazienti non dovrebbero rimanere nelle vicinanze più a lungo del necessario.

• Qualsiasi metal detector portatile non dovrebbe essere tenuto vicino al pacemaker per più tempo del necessario.

• Dispositivi domestici come rasoi, asciugacapelli e forni a microonde non sono un problema, purché siano ben mantenuti.

• I seguenti oggetti possono essere utilizzati se tenuti a 6 pollici di distanza dal pacemaker (di solito è il motore che può causare un campo elettromagnetico): asciugacapelli portatili e rasoi più vecchi con cavo elettrico; cercapersone; macchine da cucire e server (macchine da cucire che rifiniscono i bordi per prevenire lo sfilacciamento); spazzolino elettrico e caricatore base di uno spazzolino ultrasonico; grandi altoparlanti stereo che spesso hanno grandi magneti. Non sollevare grandi altoparlanti stereo vicino al pacemaker; quando si utilizza un piano cottura a induzione per cucinare, mantenere il pacemaker a 2 piedi dal piano cottura.

• Gli utensili domestici come trapani, tosaerba e cacciaviti elettrici possono essere utilizzati normalmente.

• Un telefono cellulare o un telefono cordless possono essere utilizzati in sicurezza, ma il telefono deve essere tenuto a più di 15 centimetri dal pacemaker. Si dovrebbe sempre utilizzare l'orecchio opposto al pacemaker e il telefono non dovrebbe essere messo in una tasca sopra il pacemaker.

Sistemi di viaggio e sicurezza

• I sistemi di controllo aeroportuale e i sistemi antitaccheggio nei negozi e nelle biblioteche possono (raramente) causare problemi e c'è anche una piccola possibilità che il pacemaker possa attivare gli allarmi.

• La tessera di registrazione del pacemaker dovrebbe essere sempre portata dal paziente.

• Se un paziente con un pacemaker deve passare attraverso un varco di sicurezza, dovrebbe attraversarlo rapidamente e non sostare vicino al varco per troppo tempo.

Al lavoro

• Alcuni luoghi di lavoro hanno campi elettromagnetici forti che possono interferire con il pacemaker - ad esempio, la saldatura ad arco.

• Le apparecchiature per la generazione di energia, le apparecchiature per la saldatura ad arco e i magneti potenti (come nei dispositivi medici, nelle attrezzature pesanti o nei motori) possono inibire i generatori di impulsi e c'è il rischio che il pacemaker non funzioni correttamente per i pazienti che lavorano a stretto contatto con o vicino a tali apparecchiature.