Rigurgito aortico

Sinonimi: insufficienza aortica, incompetenza aortica

Cosa causa l'insufficienza aortica?¹

La rigurgitazione aortica (RA) può essere causata da problemi con la valvola aortica o con la radice aortica. Le anomalie valvolari che causano la RA includono:

• Valvola aortica bicuspide (la causa congenita più comune). ²

• Febbre reumatica.

• Endocardite infettiva.

• Malattie vascolari del collagene.

• Malattia degenerativa della valvola aortica.

• La cardiopatia reumatica è la causa più comune di rigurgito aortico in tutto il mondo.

• Nei paesi sviluppati, le anomalie valvolari congenite e degenerative sono la causa più comune e l'età di picco di presentazione è tra i 40 e i 60 anni.

• Le stime della prevalenza di AR di qualsiasi gravità variano dal 2 al 30%, ma solo una minoranza di pazienti con AR ha una malattia grave.

• L'AR moderata o grave è comune dopo la sostituzione della valvola aortica transcatetere.³

Fattori di rischio

• Il rigurgito aortico può verificarsi in lupus eritematoso sistemico. Può anche verificarsi in sindrome di Marfan, Sindrome di Ehlers-Danlos tipo IV e Sindrome di Turner. L'AR come risultato della sifilide avanzata con aneurisma aortico è raramente osservata al giorno d'oggi.

• La dilatazione aortica che causa AR può anche verificarsi con spondilite anchilosante e artrite reattiva, e dopo la malattia di Takayasu.

• Può anche verificarsi con malattia di Behçet.

• La rigurgitazione aortica acuta grave è più spesso causata da endocardite infettiva o dissezione aortica.

Vedi anche il separato Auscultazione del Cuore, Soffi al cuore nei bambini e Esame del polso articoli.

• La rigurgitazione aortica viene diagnosticata dalla presenza di un caratteristico soffio diastolico, pulsazioni arteriose esagerate e bassa pressione diastolica.

• Nell'AR acuta, i segni periferici sono attenuati. Il collasso cardiovascolare è la presentazione più ovvia e comune dell'AR acuta, ma i riscontri possono essere sottili e la presentazione clinica è spesso aspecifica.⁴
  

• Nell'AR, la pressione del polso sarà ampia con un improvviso collasso del polso alla fine. Il classico polso di Corrigan o 'a martello d'acqua' è raramente percepito al giorno d'oggi, poiché tali malattie marcate vengono corrette chirurgicamente.⁵ Per ragioni simili, i segni associati a una pressione del polso molto alta, come il movimento della testa a ogni battito e il pulsus bisferiens, sono in gran parte di interesse storico.

• Soffio di rigurgito aortico:⁶

• • S1 è debole e c'è un soffio diastolico precoce, meglio udibile nell'area aortica, con il paziente seduto in avanti e in espirazione. Sia il soffio di rigurgito che il soffio di flusso dovuto alla dilatazione aortica non sono ben trasmessi alle carotidi. Se il rigurgito significativo implica che il volume di eiezione è molto alto, ci sarà anche un soffio di flusso di eiezione.

  • Nell'endocardite infettiva, l'unica caratteristica potrebbe essere un cambiamento nella natura del soffio.

  • Raramente, la valvola aortica può collassare e diventare completamente incompetente, producendo il suono di 'una colomba che tubba'. Questo richiede una sostituzione urgente della valvola.

• ECG.

• Radiografia del torace.

• L'ecocardiografia è l'esame fondamentale nella diagnosi e quantificazione della gravità dell'insufficienza aortica, utilizzando il Doppler a colori e il Doppler ad onda pulsata.

• La risonanza magnetica cardiaca (CMR) o la tomografia computerizzata multislice (MSCT) è raccomandata per la valutazione dell'aorta nei pazienti con sindrome di Marfan, o se un'aorta ingrandita è rilevata tramite ecocardiografia, specialmente nei pazienti con valvole aortiche bicuspidi.

• Il cateterismo cardiaco viene utilizzato per valutare l'anatomia coronarica prima dell'intervento chirurgico in pazienti con età e profilo di fattori di rischio appropriati. La valutazione invasiva della funzione ventricolare sinistra e della gravità dell'AR è riservata a pazienti selezionati in cui l'imaging non invasivo è inconcludente.⁸

• Nella rigurgitazione aortica acuta grave sintomatica, è indicato un intervento chirurgico urgente.

• Nei casi di AR cronica grave, gli obiettivi del trattamento sono prevenire la morte, ridurre i sintomi, prevenire lo sviluppo di insufficienza cardiaca ed evitare complicazioni aortiche.

• Pazienti con sindrome di Marfan, o altri con diametri borderline della radice aortica che si avvicinano alla soglia per l'intervento, dovrebbero essere consigliati di evitare esercizi fisici intensi e sport competitivi, di contatto e isometrici.

• Data la predisposizione familiare agli aneurismi dell'aorta toracica, lo screening dei parenti di primo grado con studi di imaging appropriati è indicato nei pazienti con sindrome di Marfan e dovrebbe essere considerato nei pazienti bicuspidi con malattia della radice aortica.

Monitoraggio

• I pazienti con rigurgito aortico da lieve a moderato possono essere sottoposti a controlli annuali e l'ecocardiografia può essere eseguita ogni due anni.

• Tutti i pazienti con AR grave e funzione ventricolare sinistra normale dovrebbero essere sottoposti a un controllo a sei mesi dopo il loro esame iniziale.

• Se il diametro ventricolare sinistro e/o la frazione di eiezione mostrano cambiamenti significativi, o si avvicinano alla soglia per l'intervento, il follow-up dovrebbe essere continuato a intervalli di sei mesi.

• I pazienti con parametri stabili dovrebbero essere seguiti annualmente.

• Nei pazienti con aorta dilatata, specialmente nei pazienti con sindrome di Marfan o con valvola bicuspide, l'ecocardiografia dovrebbe essere eseguita annualmente.

• MSCT o CMR sono raccomandati quando l'aorta ascendente distale non è ben visualizzata e/o quando l'indicazione chirurgica può essere basata sull'ingrandimento aortico, piuttosto che sulla dimensione o funzione del ventricolo sinistro.

Terapia medica

• Vasodilatatori e agenti inotropi possono essere utilizzati per una terapia a breve termine nei pazienti con insufficienza cardiaca grave prima di procedere con l'intervento alla valvola aortica.

• Negli individui con rigurgito aortico cronico grave e insufficienza cardiaca, gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) o gli antagonisti del recettore dell'angiotensina-II sono utili in presenza di ipertensione, quando l'intervento chirurgico è controindicato, o se la disfunzione ventricolare sinistra persiste postoperatoriamente.

• Nei pazienti con sindrome di Marfan, i beta-bloccanti possono rallentare la dilatazione della radice aortica e ridurre il rischio di complicazioni aortiche e dovrebbero essere considerati prima e dopo l'intervento chirurgico.

Chirurgia

• Indicazioni per la chirurgia:⁹
  

  • Pazienti sintomatici.

  • I pazienti asintomatici dovrebbero essere operati anche quando la funzione ventricolare sinistra inizia a deteriorarsi (LVEF <55%) o quando il diametro sistolico finale è >50 mm o l'indice del diametro sistolico finale è >24 mm² sull'ecocardiografia, poiché la probabilità di sviluppare una disfunzione miocardica irreversibile è alta se l'intervento viene ritardato.

• Il trattamento dell'AR isolata è stato tradizionalmente la sostituzione della valvola. La sostituzione della valvola rimane la tecnica più ampiamente utilizzata, ma la proporzione di procedure di riparazione della valvola sta aumentando nei centri esperti.¹⁰

• Si raccomanda l'intervento chirurgico tramite sternotomia mediana o via minimamente invasiva, sebbene l'inserimento della valvola aortica per via transcatetere (TAVI) non sia raccomandato per il rischio chirurgico basso o intermedio.

• Quando c'è un aneurisma associato della radice aortica, la terapia chirurgica convenzionale ha consistito nella sostituzione combinata dell'aorta e della valvola con il reimpianto delle arterie coronarie.

• La sostituzione aortica con risparmio valvolare è sempre più utilizzata nei centri specializzati, soprattutto nei pazienti giovani, per trattare la dilatazione combinata della radice aortica e l'insufficienza valvolare:
  

  • Le operazioni di risparmio della valvola aortica che preservano le cuspidi aortiche in caso di dilatazione della radice aortica con insufficienza aortica possono anche essere eseguite.¹¹

  • Le operazioni di risparmio della valvola aortica hanno dimostrato di migliorare la sopravvivenza a lungo termine e di ridurre il rischio di insufficienza aortica e complicazioni tromboemboliche.¹¹

• I pazienti con rigurgito aortico acuto grave hanno una prognosi sfavorevole senza intervento, a causa della loro instabilità emodinamica.

• I pazienti con AR cronica grave e sintomi hanno anche una prognosi a lungo termine sfavorevole. L'insufficienza aortica cronica provoca dilatazione del ventricolo sinistro e aumento del lavoro ventricolare sinistro, portando infine a un declino della funzione ventricolare sinistra e all'insufficienza cardiaca.¹²

• Una volta che i sintomi diventano evidenti, la mortalità nei pazienti senza trattamento chirurgico può arrivare fino al 10-20% all'anno.

• I più forti predittori di morte o complicazioni aortiche per i pazienti con aneurismi dell'aorta ascendente e della radice sono il diametro della radice e una storia familiare di eventi cardiovascolari acuti (dissezione aortica, morte improvvisa).