Terapia sostitutiva renale e trapianto

Che cos'è la terapia sostitutiva renale?

Terapia sostitutiva renale (trattamenti di supporto vitale per grave lesione renale acuta o stadio 5 malattia renale cronica) include emodialisi, emofiltrazione, emodiafiltrazione, dialisi peritoneale e trapianto di rene¹ .

La maggior parte dei pazienti con malattia renale cronica (CKD) stadio 4-5 (tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR) <30 ml/minuto/1,73 m²) o con CKD stadio 3 e funzione renale in rapido deterioramento dovrebbero essere indirizzati per una valutazione da un nefrologo. I pazienti dovrebbero idealmente essere indirizzati almeno un anno prima che si preveda possano necessitare di terapia sostitutiva renale² . Tre opzioni per la terapia sostitutiva renale sono disponibili per i pazienti con malattia renale allo stadio terminale:

• Cura conservativa e controllo dei sintomi.

• Dialisi (sia dialisi peritoneale che emodialisi).

• Trapianto di rene (da donatore vivente o cadaverico).

• La dialisi potrebbe non migliorare la qualità della vita nei pazienti con comorbidità estese. I pazienti molto anziani potrebbero non vedere prolungata la durata della loro vita grazie alla dialisi.

• In queste circostanze, molti pazienti scelgono di controllare i sintomi senza dialisi, utilizzando eritropoietina, analoghi della vitamina D, controllo dietetico, antipruriginosi e antiemetici secondo necessità.

• Tali pazienti spesso hanno una qualità di vita significativamente migliore, meno ricoveri ospedalieri (ad esempio, per complicazioni legate alla dialisi) e hanno maggiori probabilità di morire finalmente a casa, piuttosto che in ospedale, rispetto ai pazienti che ricevono la dialisi.

• La cura conservativa implica ancora la gestione attiva delle complicanze della CKD. La partecipazione del paziente e del caregiver nella fornitura delle cure e un approccio multidisciplinare che includa infermieri, medici e consulenti sono fondamentali per una gestione e un supporto efficaci del paziente.

L'Istituto Nazionale per l'Eccellenza nella Salute e nella Cura (NICE) raccomanda:

• Considerare l'inizio della dialisi quando indicato dall'impatto dei sintomi dell'uremia sulla vita quotidiana, o da misure biochimiche o sovraccarico di fluidi incontrollabile, o a un tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR) di circa 5 a 7 ml/min/1,73 m² se non ci sono sintomi.

• Assicurarsi che la decisione di iniziare la dialisi sia presa congiuntamente dalla persona (o, se appropriato, dai loro familiari o assistenti) e dal loro team sanitario.

• Prima di iniziare la dialisi in risposta ai sintomi, sii consapevole che alcuni sintomi potrebbero essere causati da condizioni non renali.

CKD²

• Non ci sono prove concrete che iniziare la dialisi prima sia di alcun beneficio per i pazienti, ma, se la dialisi viene ritardata troppo a lungo, i pazienti possono diventare molto malnutriti.

• Un rinvio precoce per cure renali specialistiche prima della terapia sostitutiva renale può ritardare significativamente la necessità di dialisi e ridurre la morbilità e la mortalità precoce - cioè quando il GFR scende al di sotto di 30 mL/minuto (stadio 4 CKD).

• A tutte le persone con CKD di stadio 5 dovrebbe essere offerta la scelta tra dialisi peritoneale o emodialisi, se appropriato. Tuttavia, la dialisi peritoneale dovrebbe essere considerata come prima scelta di trattamento per i bambini di età pari o inferiore a 2 anni.

• Tutte le persone che scelgono la dialisi peritoneale dovrebbero avere la possibilità di scegliere tra la dialisi peritoneale ambulatoriale continua o la dialisi peritoneale automatizzata, se ciò è medicalmente appropriato.

Indicazioni per la dialisi nell'AKI^{2 3}

• Presenza di caratteristiche cliniche dell'uremia (ad esempio, pericardite, gastrite, ipotermia, convulsioni o encefalopatia).

• Ritenzione di liquidi che porta a edema polmonare: incapacità di ridurre il volume in eccesso con diuretici con un volume urinario inferiore a 200 mL in dodici ore.

• Iperkaliemia grave (potassio superiore a 6,5 mmol/L) non responsiva al trattamento medico.

• Sodio sierico superiore a 155 mmol/L o inferiore a 120 mmol/L.

• Disturbo acido-base grave (pH inferiore a 7.0) che non può essere controllato con bicarbonato di sodio.

• Insufficienza renale grave (urea superiore a 30 mmol/L, creatinina superiore a 500 μmol/L).

• Tossicità con farmaci che possono essere dializzati.

La terapia sostitutiva renale continua è comunemente utilizzata per fornire supporto renale ai pazienti critici con insufficienza renale acuta, in particolare ai pazienti emodinamicamente instabili. Si possono utilizzare diverse tecniche che differiscono nel loro modo di eliminazione dei soluti, tra cui⁴ :

• Emofiltrazione venovenosa continua con clearance dei soluti prevalentemente convettiva.

• Emodialisi venovenosa continua con clearance dei soluti prevalentemente diffusa.

• Emodiafiltrazione venovenosa continua, che combina sia la dialisi che l'emofiltrazione.

• L'emodialisi comporta il pompaggio del sangue dal corpo attraverso un rene artificiale in cui il sangue è circondato da una soluzione di elettroliti (il dialisato), la cui concentrazione può essere variata con precisione. I soluti presenti nel sangue ad alta concentrazione (ad esempio, urea, potassio, creatinina) diffondono nel dialisato e vengono rimossi. Il sangue viene prelevato da una fistola artero-venosa e poi fatto circolare attraverso il dializzatore e restituito nella fistola. L'eparina viene infusa costantemente.

• Modificare la concentrazione di soluti nel dializzato può alterare la composizione elettrolitica del sangue - ad esempio, aumentare il calcio nel dializzato al di sopra della concentrazione sierica può aumentare il calcio sierico nei pazienti con ipocalcemia.

• L'ultrafiltrazione viene utilizzata per regolare la distribuzione dell'acqua tra il sangue e il dializzato. Il volume di acqua da rimuovere dal sangue del paziente può essere controllato modificando le pressioni su entrambi i lati della membrana che separa il sangue dal dializzato.

• I pazienti sono esposti a grandi volumi di acqua, quindi il pericolo derivante dalle impurità è elevato. La dialisi ad alto flusso richiede l'uso di acqua ultra-pura.

• I pazienti necessitano di un accesso vascolare molto buono, che si ottiene creando una fistola tra un'arteria e una vena periferica (di solito radiale o brachiale), oppure un catetere plastico permanente inserito in una vena giugulare interna o succlavia. La fistola impiega diverse settimane per maturare e dovrebbe idealmente essere realizzata 3-6 mesi prima di iniziare l'emodialisi.

• L'emodialisi può essere effettuata in un centro ospedaliero o a casa del paziente. La dialisi per la CKD viene solitamente eseguita tre volte alla settimana per circa quattro ore. Alcuni pazienti optano per l'emodialisi quotidiana (di solito sei giorni alla settimana), che offre il miglior controllo dell'equilibrio dei fluidi e della biochimica, ma è molto intensa.

Complicazioni dell'emodialisi⁶

• Correlato all'accesso: infezione locale, endocardite, osteomielite, creazione di stenosi, trombosi o aneurisma.

• Ipotensione (comune), aritmie cardiache, embolia gassosa.

• Nausea e vomito, mal di testa, crampi.

• Febbre: linee centrali infette.

• Reazioni del dializzatore: reazione anafilattica agli agenti sterilizzanti.

• Trombocitopenia indotta da eparina, emolisi.

• Sindrome da disequilibrio: irrequietezza, mal di testa, tremori, convulsioni e coma.

• Depressione.

Creazione di fistola artero-venosa endovascolare percutanea nell'avambraccio per l'accesso all'emodialisi
NICE ha prodotto nuove linee guida sulle procedure interventistiche per la creazione di fistole arterovenose endovascolari percutanee nell'avambraccio per l'accesso all'emodialisi⁷ . Si osserva che le prove per questa procedura non sollevano preoccupazioni significative per la sicurezza. Tuttavia, poiché le prove sulla sua efficacia sono limitate in quantità e qualità, il NICE raccomanda che questa procedura venga utilizzata solo con disposizioni speciali per la governance clinica, il consenso e l'audit o la ricerca.

La dialisi peritoneale è ora ampiamente utilizzata per il trattamento a lungo termine della malattia renale allo stadio terminale. Le innovazioni tecniche nella dialisi peritoneale hanno ridotto significativamente le complicazioni legate alla terapia, permettendo ai pazienti di essere mantenuti in dialisi peritoneale per periodi più lunghi. Il tasso di sopravvivenza per i pazienti trattati con dialisi peritoneale è ora equivalente a quello con emodialisi in centro.

• Un dializzato viene infuso nella cavità peritoneale e il sangue che scorre attraverso i capillari peritoneali funge da fonte di sangue.

• L'ultrafiltrazione è controllata modificando l'osmolarità della soluzione dializzante e quindi estraendo acqua dal sangue del paziente. Questo può essere ottenuto con glucosio o altri soluti di grande peso molecolare nel dializzato. Il carico di glucosio può causare un controllo del diabete insufficiente e un aumento di peso.

• Un catetere viene inserito nel peritoneo del paziente sotto anestesia locale o generale, che rimane in posizione permanentemente e attraverso il quale viene infuso il dialisato. I soluti di scarto vengono rimossi scambiando il fluido peritoneale con una soluzione fresca.

• I pazienti possono essere addestrati a eseguire la dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD), che di solito prevede quattro scambi di circa 20 minuti distribuiti durante il giorno. In alternativa, si può utilizzare una dialisi peritoneale automatizzata per effettuare un certo numero di scambi durante la notte mentre il paziente dorme, richiedendo poi solo uno o due scambi diurni.

• La dialisi peritoneale può essere eseguita a casa, al lavoro o durante le vacanze. Consente quindi un alto grado di indipendenza e controllo; tuttavia, è ancora necessario un grande supporto.

Controindicazioni alla dialisi peritoneale

• Aderenze intra-addominali e stomia della parete addominale.

• L'obesità, le malattie intestinali, le malattie respiratorie e le ernie sono controindicazioni relative.

Complicazioni della dialisi peritoneale

• Peritonite, peritonite sclerosante.

• Problemi del catetere: infezione, ostruzione, piegatura, perdite o drenaggio lento.

• Costipazione, ritenzione idrica, iperglicemia, aumento di peso.

• Ernie (incisionali, inguinali, ombelicali).

• Mal di schiena.

• Malnutrizione.

• Depressione.

• Un trapianto di rene offre il miglior risultato a lungo termine per i pazienti con malattia renale allo stadio terminale. Il rene può provenire da un donatore cadavere (85-90%) o da un donatore vivente.

• Tutti i pazienti con malattia renale allo stadio terminale dovrebbero essere considerati per un trapianto renale. L'età non è un determinante principale dell'esito, ma la presenza di malattie concomitanti influisce negativamente sulla sopravvivenza.

• Tempi di ischemia per il rene del donatore:
  

  • Ischemia calda: tempo tra la morte e il raffreddamento più il tempo fuori dal ghiaccio durante il trapianto. Il tempo massimo consentito prima di danni irreversibili è di un'ora.

  • Ischemia fredda: tempo nel ghiaccio - di solito il massimo è di 30 ore.

• Generalmente, i pazienti non subiscono la rimozione dei reni nativi e il rene trapiantato viene posizionato extraperitonealmente nella fossa iliaca.

• I pazienti richiedono un follow-up frequente dopo la dimissione (inizialmente due o tre volte a settimana).

• Per prevenire il rigetto del trapianto renale, i destinatari ricevono un'induzione al momento del trapianto con anticorpi monoclonali o policlonali depletanti o non depletanti diretti contro le cellule T - ad esempio, globulina antitimocitaria, basiliximab o alemtuzumab. È quindi necessaria un'immunosoppressione di mantenimento a lungo termine per prevenire il rigetto¹⁰ .

• I pazienti devono essere seguiti per tutta la vita e questo include lo screening annuale per i tumori, la tossicità dei farmaci e le malattie cardiovascolari.

Controindicazioni per il trapianto

• Cancro.

• Infezione attiva.

• Malattia ischemica cardiaca non controllata.

• Malattia da immunodeficienza acquisita con infezioni opportunistiche.

• Epatite virale attiva.

• Malattia vascolare periferica estesa.

• Incapacità mentale.

Benefici del trapianto renale

• Può interrompere la dialisi.

• Miglioramento della qualità della vita con dieta e attività normali, allentamento delle restrizioni sui liquidi.

• Reversione dell'anemia e della malattia ossea renale.

Rischi del trapianto renale

• Complicazioni operative immediate (infezione locale, dolore, polmonite, trombosi venosa profonda).

• Insuccesso immediato dell'innesto.

• Trombosi arteriosa o venosa nel trapianto.

• Infezioni (virali, batteriche, fungine).

• Cancro (pelle, linfoma).

• Effetti collaterali dei farmaci immunosoppressori.

Complicazioni del trapianto renale e del successivo trattamento immunosoppressivo

• Problemi postoperatori - ad esempio, trombosi venosa profonda, embolia polmonare e polmonite.

• Infezioni opportunistiche: virali (in particolare herpes simplex nelle prime quattro settimane e poi citomegalovirus (CMV) successivamente), fungine e batteriche.

• Malignità (soprattutto linfomi e tumori della pelle)¹¹ .

• Tossicità da farmaci, soppressione del midollo osseo.

• Recidiva della malattia originale nel trapianto.

• Ostruzione delle vie urinarie.

• Malattie cardiovascolari, ipertensione, dislipidemia.

• Rigetto del trapianto:
  

  • Iperacuto: si verifica entro pochi minuti dall'inserimento. Ora è raro grazie a una corrispondenza incrociata più accurata. Richiede la rimozione dell'innesto.

  • Accelerato: una crisi aggressiva principalmente mediata dai linfociti T può verificarsi entro pochi giorni nei pazienti precedentemente sensibilizzati. Si presenta con febbre, rene trapiantato gonfio e rapido aumento della creatinina sierica. Può essere salvato con steroidi ad alte dosi più anticorpi antilinfocitari, ma la sopravvivenza a lungo termine è compromessa.

  • Cellulare acuta: si verifica in circa il 25% dei pazienti solitamente entro 1-3 settimane, ma può verificarsi fino a 12 settimane. I segni clinici sono ritenzione di liquidi, aumento della pressione sanguigna e rapido aumento della creatinina. Il trattamento consiste in steroidi per via endovenosa dopo la diagnosi tramite biopsia. I più recenti regimi di induzione possono ridurre l'incidenza del rigetto acuto al 10%.

  • Cronico: si presenta con un aumento graduale della creatinina sierica e proteinuria, ipertensione resistente. La biopsia del trapianto mostra cambiamenti vascolari, fibrosi e atrofia tubulare. Non risponde all'aumento della terapia immunosoppressiva.

Prognosi

• • Il risultato del trapianto renale è migliorato costantemente. I tassi di sopravvivenza del trapianto a un anno e a dieci anni sono rispettivamente dell'89% e del 67% per i reni adulti da 'donatori in morte cerebrale' e del 96% e del 78% per i reni da donatori viventi. La sopravvivenza del ricevente del trapianto a dieci anni per i trapianti da donatore cadaverico e vivente è rispettivamente del 71% e dell'89%¹⁰ .

  • Il rigetto acuto e la perdita precoce dell'innesto stanno diventando sempre meno comuni.

  • Il trapianto renale da donatore cadaverico, un maggior numero di incompatibilità dell'antigene leucocitario umano (HLA), l'aumento dell'età del donatore, un tempo di ischemia fredda superiore a 24 ore e una storia di nefropatia diabetica aumentano tutti il rischio di fallimento del trapianto, ritorno alla dialisi e morte.