Edema periferico

Che cos'è l'edema periferico?

L'edema è un accumulo di liquido interstiziale. Il volume di liquido nello spazio interstiziale è normalmente mantenuto costante intorno al 20% del peso corporeo.¹ Several factors control the direction of flow of interstitial fluid including hydrostatic pressure, oncotic pressure, endothelial integrity, and lymphatic systems.² These components are described by Starling’s law where fluid movement across capillaries is proportional to capillary permeability, trans-capillary hydrostatic pressure differences, and trans-capillary oncotic pressure differences.³

• Capillary pressure forces fluid from the capillaries into the interstitium where the arterial end pressure is higher than the venous end. The interstitial fluid pressure varies based on the density of tissues and it can be a positive or negative value, with positive values being due to fluid forced into the capillary and negative values being fluid forced into the interstitium.

• Plasma oncotic pressure is due to proteins that cannot easily pass between the interstitium and plasma, and therefore exert an osmotic effect across capillary walls. Albumin is the most significant plasma protein.

• A small amount of protein is found in the interstitium and forces some fluid out of capillary walls. This force is the interstitial oncotic pressure.

L'equilibrio di questi fattori contribuisce alla formazione dell'edema.

Tipi di edema periferico

Oedema is referred to as 'pitting' when (after pressing on the affected skin), an indentation remains after the source of pressure has been removed. (For example, if you press gently on oedematous skin with your finger, then stop doing so, you can still see and feel the finger-shaped dent left behind.) This is the classic type of oedema caused by fluid accumulation.

L'edema non fovea si verifica in condizioni come il linfedema, il mixedema e il lipedema.

Edema dipendente dalla gravità

Questo è edema della caviglia se mobile, sacrale quando costretto a letto.

• Immobilità:

  • Aumento della pressione dei fluidi dovuto alla stasi venosa.

• Vene varicose.

• Obesità:

  • Aumento della pressione dei fluidi dovuto alla ritenzione di sodio e acqua; non deve essere confuso con il linfedema non foveale.

• Cardiaco:

  • Increased fluid pressure: right heart failure, pericardite costrittiva.

• Farmaci:

  • Aumento della pressione dei fluidi dovuto alla ritenzione di sodio e acqua: antagonisti del calcio, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), terapia steroidea prolungata, insulina.

• Epatica:

  • Pressione oncotica ridotta a causa dell'ipoalbuminemia. Inoltre, aumentata permeabilità capillare dovuta all'ipertensione venosa sistemica.

• Renale:

  • Decreased oncotic pressure from protein loss, and increased fluid pressure from sodium and water retention: sindrome nefritica acuta, sindrome nefrotica.

• Gastrointestinale:

  • Decreased oncotic pressure: starvation, malnutrition, malabsorption, protein-losing enteropathy (for example, morbo di Crohn, colite ulcerosa, tumours of stomach and colon, celiachia and other intestinal allergies).

• apnea ostruttiva del sonno:

  • Aumento della pressione idrostatica capillare dovuto all'ipertensione polmonare.

• Gravidanza:

  • Aumento della pressione dei fluidi sia per la ritenzione di sodio e acqua che per la stasi venosa dovuta all'ostruzione pelvica.

• Malattia da alta quota:

  • Può verificarsi edema del viso, delle mani e delle caviglie. Tuttavia, l'edema cerebrale e polmonare sono generalmente di maggiore preoccupazione se la malattia progredisce.

• Edema idiopatico:

  • Associato a un sovraccarico ciclico di alto volume linfatico, o insufficienza dinamica: di solito in una donna di età compresa tra 20 e 40 anni.

  • Variabile e non correlato ai periodi mestruali.

  • La diagnosi si basa sull'esclusione di altre cause di edema.

• Sindrome post-trombotica:⁵

  • Complicazione tardiva della trombosi venosa profonda (TVP) che si verifica in fino a due terzi dei pazienti.

  • Può presentarsi con dolore, edema, iperpigmentazione e persino ulcerazione cutanea.

  • Può derivare da ostruzioni venose residue, da reflusso, o da entrambi.

  • Il tasso di reflusso è più alto durante i 6-12 mesi dopo una TVP acuta.

  • Può essere temporaneo e autolimitante o non risolversi, e persistere con gravità variabile.

Edema localizzato degli arti con fovea

• Trombosi venosa profonda (TVP).

• Compressione delle grandi vene da parte di tumori o linfonodi.

• Dopo la sostituzione dell'anca o del ginocchio.

• Insufficienza venosa cronica. Può essere unilaterale o bilaterale. Di solito predominanza unilaterale.

• Infezione locale, trauma (comprese le ustioni, che possono anche causare edema generalizzato a causa della perdita di proteine), morsi o punture di animali.

Edema degli arti inferiori non fovea

• Ipotiroidismo (mucopolysaccharide deposition).

• Linfedema:⁶

  • Canali linfatici bloccati: danni chirurgici, radiazioni, infiltrazione maligna, infettiva (ad esempio, filariasi), congenita (ad esempio, malattia di Milroy).

• Lipoedema.⁷

• Allergia:

  • Increased capillary permeability: angioedema.

La valutazione dovrebbe includere:

• Durata: il gonfiore dovuto all'insufficienza venosa è solitamente un problema di lunga durata.

• Distribuzione dell'edema:

  • L'edema dipendente in un paziente altrimenti sano suggerisce una causa benigna come l'immobilità o le vene varicose.

  • L'edema polmonare e alla caviglia sono tipici dell'insufficienza cardiaca.⁸

  • Mani e viso, che è più evidente dopo essersi sdraiati, si verifica in caso di ipoproteinemia.

  • Ascite nell'insufficienza epatica, sindrome nefrosica, malnutrizione proteica.

  • Il gonfiore unilaterale, in particolare del polpaccio, suggerisce una TVP.

  • L'edema nell'angioedema è principalmente limitato al viso e alle labbra, sebbene qualsiasi parte del corpo possa essere colpita.

  • Idrocele: il liquido spesso si accumula nel sacco scrotale - ad esempio, nella sindrome nefrosica.

  • L'edema dipendente dalla fossa diventerà sacrale se costretto a letto.

• Sintomi associati: la mancanza di respiro di recente insorgenza può essere dovuta a insufficienza cardiaca, anemia, cancro ai polmoni o versamenti pleurici (ad esempio, da sindrome nefrosica).

• Storia clinica: cardiopatia coronarica, malattia polmonare cronica, TVP (la storia clinica potrebbe portare a insufficienza venosa).

• Medicazione.

• L'esame è orientato alla valutazione della causa dell'edema e pertanto è necessaria una valutazione completa che includa il sistema cardiovascolare e l'addome.

• L'edema unilaterale della caviglia dovrebbe sollevare il sospetto di una TVP, ma l'edema può essere bilaterale in caso di ostruzione della vena inferiore e, nei casi di edema bilaterale, un lato può essere più colpito e quindi più evidente dell'altro.

Edema periferico

© James Heilman, MD (opera propria) tramite Wikimedia Commons

Una storia clinica dettagliata e un esame insieme a un test con striscia reattiva per l'urina saranno generalmente sufficienti per stabilire la causa, ma i seguenti esami potrebbero essere necessari se i risultati clinici lo suggeriscono:

• Test delle urine: (una combinazione di proteinuria profusa ed edema, con ipoalbuminemia confermata da esami del sangue, è patognomonica della sindrome nefrosica).

• Emoglobina (l'anemia può essere una causa o un fattore aggravante dell'insufficienza cardiaca).

• Funzione renale and electrolytes (renal disease such as acute kidney injury, chronic kidney disease, nephrotic syndrome, nephritic syndrome, etc).

• LFTs (insufficienza epatica; può mostrare ipoproteinemia nella cirrosi, sindrome nefrosica, enteropatia con perdita di proteine).

• TFTs (per ipotiroidismo).

• Ecografia addominale/pelvica: rivelerà, ad esempio, tumore pelvico, ascite, metastasi epatiche.

• CXR: se si sospetta insufficienza cardiaca o malignità polmonare.

• ECG: se si sospetta un'insufficienza cardiaca.

• D-dimero e ecografia duplex quando si sospetta una TVP. L'ecografia duplex può essere utile anche per confermare l'insufficienza venosa cronica.

• La linfoscintigrafia ha una sensibilità del 92% e una specificità del 100% per identificare il linfedema ed è considerata il gold standard per la diagnosi.⁶

• La risonanza magnetica (MRI) può essere indicata se l'ecografia non è conclusiva e il sospetto di TVP è alto, o come alternativa alla linfoscintigrafia nella valutazione del linfedema. Può essere necessaria anche se vengono trovati tumori.

Il seguente algoritmo può essere utile nella valutazione dell'edema periferico.

Algoritmo per la valutazione dell'edema periferico.

• Il trattamento si basa sulla causa.

• Il trattamento empirico con diuretici è inappropriato in assenza di una diagnosi chiara.