Edema periferico

Che cos'è l'edema periferico?

L'edema è un accumulo di liquido interstiziale. Il volume di liquido nello spazio interstiziale è normalmente mantenuto costante intorno al 20% del peso corporeo.¹ Diversi fattori controllano la direzione del flusso del fluido interstiziale, tra cui la pressione idrostatica, la pressione oncotica, l'integrità endoteliale e i sistemi linfatici.² Questi componenti sono descritti dalla legge di Starling, secondo la quale il movimento dei fluidi attraverso i capillari è proporzionale alla permeabilità capillare, alle differenze di pressione idrostatica transcapillare e alle differenze di pressione oncotica transcapillare.³

• La pressione capillare forza il fluido dai capillari nell'interstizio dove la pressione all'estremità arteriosa è più alta di quella all'estremità venosa. La pressione del fluido interstiziale varia in base alla densità dei tessuti e può essere un valore positivo o negativo, con valori positivi dovuti al fluido forzato nel capillare e valori negativi dovuti al fluido forzato nell'interstizio.

• La pressione oncotica del plasma è dovuta a proteine che non possono facilmente passare tra l'interstizio e il plasma, e quindi esercitano un effetto osmotico attraverso le pareti capillari. L'albumina è la proteina plasmatica più significativa.

• Una piccola quantità di proteine si trova nell'interstizio e forza un po' di fluido fuori dalle pareti capillari. Questa forza è la pressione oncotica interstiziale.

L'equilibrio di questi fattori contribuisce alla formazione dell'edema.

Tipi di edema periferico

L'edema è definito 'a fovea' quando (dopo aver premuto sulla pelle colpita), rimane un'impronta dopo che la fonte di pressione è stata rimossa. (Ad esempio, se si preme delicatamente sulla pelle edematosa con il dito e poi si smette di farlo, si può ancora vedere e sentire l'impronta a forma di dito lasciata indietro.) Questo è il tipo classico di edema causato dall'accumulo di liquidi.

L'edema non fovea si verifica in condizioni come il linfedema, il mixedema e il lipedema.

Edema dipendente dalla gravità

Questo è edema della caviglia se mobile, sacrale quando costretto a letto.

• Immobilità:

  • Aumento della pressione dei fluidi dovuto alla stasi venosa.

• Vene varicose.

• Obesità:

  • Aumento della pressione dei fluidi dovuto alla ritenzione di sodio e acqua; non deve essere confuso con il linfedema non foveale.

• Cardiaco:

  • Aumento della pressione dei fluidi: insufficienza cardiaca destra, pericardite costrittiva.

• Farmaci:

  • Aumento della pressione dei fluidi dovuto alla ritenzione di sodio e acqua: antagonisti del calcio, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), terapia steroidea prolungata, insulina.

• Epatica:

  • Pressione oncotica ridotta a causa dell'ipoalbuminemia. Inoltre, aumentata permeabilità capillare dovuta all'ipertensione venosa sistemica.

• Renale:

  • Pressione oncotica ridotta a causa della perdita di proteine e aumento della pressione dei fluidi dovuto alla ritenzione di sodio e acqua: sindrome nefritica acuta, sindrome nefrotica.

• Gastrointestinale:

  • Pressione oncotica ridotta: fame, malnutrizione, malassorbimento, enteropatia con perdita di proteine (ad esempio, morbo di Crohn, colite ulcerosa, tumori dello stomaco e del colon, celiachia e altre allergie intestinali).

• apnea ostruttiva del sonno:

  • Aumento della pressione idrostatica capillare dovuto all'ipertensione polmonare.

• Gravidanza:

  • Aumento della pressione dei fluidi sia per la ritenzione di sodio e acqua che per la stasi venosa dovuta all'ostruzione pelvica.

• Malattia da alta quota:

  • Può verificarsi edema del viso, delle mani e delle caviglie. Tuttavia, l'edema cerebrale e polmonare sono generalmente di maggiore preoccupazione se la malattia progredisce.

• Edema idiopatico:

  • Associato a un sovraccarico ciclico di alto volume linfatico, o insufficienza dinamica: di solito in una donna di età compresa tra 20 e 40 anni.

  • Variabile e non correlato ai periodi mestruali.

  • La diagnosi si basa sull'esclusione di altre cause di edema.

• Sindrome post-trombotica:⁵

  • Complicazione tardiva della trombosi venosa profonda (TVP) che si verifica in fino a due terzi dei pazienti.

  • Può presentarsi con dolore, edema, iperpigmentazione e persino ulcerazione cutanea.

  • Può derivare da ostruzioni venose residue, da reflusso, o da entrambi.

  • Il tasso di reflusso è più alto durante i 6-12 mesi dopo una TVP acuta.

  • Può essere temporaneo e autolimitante o non risolversi, e persistere con gravità variabile.

Edema localizzato degli arti con fovea

• Trombosi venosa profonda (TVP).

• Compressione delle grandi vene da parte di tumori o linfonodi.

• Dopo la sostituzione dell'anca o del ginocchio.

• Insufficienza venosa cronica. Può essere unilaterale o bilaterale. Di solito predominanza unilaterale.

• Infezione locale, trauma (comprese le ustioni, che possono anche causare edema generalizzato a causa della perdita di proteine), morsi o punture di animali.

Edema degli arti inferiori non fovea

• Ipotiroidismo (deposito di mucopolisaccaridi).

• Linfedema:⁶

  • Canali linfatici bloccati: danni chirurgici, radiazioni, infiltrazione maligna, infettiva (ad esempio, filariasi), congenita (ad esempio, malattia di Milroy).

• Lipoedema.⁷

• Allergia:

  • Aumentata permeabilità capillare: angioedema.

La valutazione dovrebbe includere:

• Durata: il gonfiore dovuto all'insufficienza venosa è solitamente un problema di lunga durata.

• Distribuzione dell'edema:

  • L'edema dipendente in un paziente altrimenti sano suggerisce una causa benigna come l'immobilità o le vene varicose.

  • L'edema polmonare e alla caviglia sono tipici dell'insufficienza cardiaca.⁸

  • Mani e viso, che è più evidente dopo essersi sdraiati, si verifica in caso di ipoproteinemia.

  • Ascite nell'insufficienza epatica, sindrome nefrosica, malnutrizione proteica.

  • Il gonfiore unilaterale, in particolare del polpaccio, suggerisce una TVP.

  • L'edema nell'angioedema è principalmente limitato al viso e alle labbra, sebbene qualsiasi parte del corpo possa essere colpita.

  • Idrocele: il liquido spesso si accumula nel sacco scrotale - ad esempio, nella sindrome nefrosica.

  • L'edema dipendente dalla fossa diventerà sacrale se costretto a letto.

• Sintomi associati: la mancanza di respiro di recente insorgenza può essere dovuta a insufficienza cardiaca, anemia, cancro ai polmoni o versamenti pleurici (ad esempio, da sindrome nefrosica).

• Storia clinica: cardiopatia coronarica, malattia polmonare cronica, TVP (la storia clinica potrebbe portare a insufficienza venosa).

• Medicazione.

• L'esame è orientato alla valutazione della causa dell'edema e pertanto è necessaria una valutazione completa che includa il sistema cardiovascolare e l'addome.

• L'edema unilaterale della caviglia dovrebbe sollevare il sospetto di una TVP, ma l'edema può essere bilaterale in caso di ostruzione della vena inferiore e, nei casi di edema bilaterale, un lato può essere più colpito e quindi più evidente dell'altro.

Edema periferico

© James Heilman, MD (opera propria) tramite Wikimedia Commons

Di James Heilman, MD (opera propria) tramite Wikimedia Commons

Una storia clinica dettagliata e un esame insieme a un test con striscia reattiva per l'urina saranno generalmente sufficienti per stabilire la causa, ma i seguenti esami potrebbero essere necessari se i risultati clinici lo suggeriscono:

• Test delle urine: (una combinazione di proteinuria profusa ed edema, con ipoalbuminemia confermata da esami del sangue, è patognomonica della sindrome nefrosica).

• Emoglobina (l'anemia può essere una causa o un fattore aggravante dell'insufficienza cardiaca).

• Funzione renale e elettroliti (malattie renali come insufficienza renale acuta, malattia renale cronica, sindrome nefrosica, sindrome nefritica, ecc.).

• LFTs (insufficienza epatica; può mostrare ipoproteinemia nella cirrosi, sindrome nefrosica, enteropatia con perdita di proteine).

• TFTs (per ipotiroidismo).

• Ecografia addominale/pelvica: rivelerà, ad esempio, tumore pelvico, ascite, metastasi epatiche.

• CXR: se si sospetta insufficienza cardiaca o malignità polmonare.

• ECG: se si sospetta un'insufficienza cardiaca.

• D-dimero e ecografia duplex quando si sospetta una TVP. L'ecografia duplex può essere utile anche per confermare l'insufficienza venosa cronica.

• La linfoscintigrafia ha una sensibilità del 92% e una specificità del 100% per identificare il linfedema ed è considerata il gold standard per la diagnosi.⁶

• La risonanza magnetica (MRI) può essere indicata se l'ecografia non è conclusiva e il sospetto di TVP è alto, o come alternativa alla linfoscintigrafia nella valutazione del linfedema. Può essere necessaria anche se vengono trovati tumori.

Il seguente algoritmo può essere utile nella valutazione dell'edema periferico.

Algoritmo per la valutazione dell'edema periferico.

• Il trattamento si basa sulla causa.

• Il trattamento empirico con diuretici è inappropriato in assenza di una diagnosi chiara.