Febbre tifoide e paratifoide

Sinonimi: febbre enterica

Quanto sono comuni le febbri tifoide e paratifoide? (Epidemiologia)¹

Typhoid and paratyphoid fevers are caused by related but different strains of Salmonella spp. There is considerable overlap in symptoms, although typhoid is the more severe and long-lasting disease, and is the one more likely to result in death if prompt treatment is not given.

The name typhoid means 'resembling typhus', and was chosen because of the occurrence of neuropsychiatric symptoms in all three diseases. However, although there can be some symptom overlap, typhus, and the related condition scrub typhus, sono malattie completamente separate.

Febbre tifoide

• È causato da un organismo Gram-negativo Salmonella enterica sottospecie enterica serovar Typhi (Salmonella typhi).

Febbre paratifoide

• Is divided into three subtypes (A, B and C). Paratyphoid fever is caused by any of three serovars of Salmonella enterica subspecies enterica:

  • S. paratyphi A.

  • S. schottmuelleri (anche chiamato S. paratyphi B).

  • S. hirschfeldii (anche chiamato S. paratyphi C).

• Il tipo A è il più comune a livello mondiale, sebbene il tipo B predomini in Europa. Il tipo C è raro e si vede solo in Estremo Oriente.^{1 2 3}

• Il rapporto complessivo delle malattie causate da S. typhi rispetto a quelle causate da S. paratyphi è di circa 10 a 1.⁴

La febbre enterica colpisce solo gli esseri umani (che sono il serbatoio) e si diffonde attraverso il consumo di cibo e bevande contaminati, manipolati da persone che eliminano l'organismo dalle feci o, meno comunemente, dalle urine. Può anche essere contratta ingerendo acqua contaminata da fognature. I frutti di mare provenienti da acque inquinate da fognature grezze e la produzione di carne in scatola con tecniche scadenti hanno anche causato epidemie. Il cibo deve essere pesantemente contaminato affinché si verifichi l'infezione - approssimativamente 10⁵ to 10⁹ cells may be required to cause illness.¹

Tendenze globali nella prevalenza

La febbre tifoide è praticamente scomparsa nel mondo sviluppato, ma è ancora endemica in molti paesi in via di sviluppo. La maggior parte dei casi si verifica ora in Africa e Asia. In America Latina, l'incidenza è diminuita grazie a misure di acqua e igiene, ma rimane una preoccupazione per la salute pubblica.^{4 5 6}

• L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che a livello globale 9 milioni di persone si ammalano di tifo ogni anno e circa 110.000 persone muoiono. La scarsa igiene e la mancanza di acqua potabile pulita nelle aree rurali sono cause significative. Tuttavia, l'urbanizzazione, con sovraffollamento e sistemi idrici e sanitari inadeguati, così come il cambiamento climatico, possono ulteriormente aumentare il carico globale.⁷

• Nei tropici, la febbre enterica tende ad essere più comune durante le stagioni calde e secche quando la concentrazione di batteri nei fiumi e nei torrenti aumenta, o nella stagione delle piogge se le inondazioni distribuiscono le acque reflue alle fonti di acqua potabile.^{8 9}

• In some areas the incidence of typhoid may be as high as 1,000 cases per 100,000 population per year. In such areas typhoid is predominantly a disease of children, and stool excretion of S. typhi during and after infection is the main source of the infection. In such areas infections are commonly mild and self-limiting. Severe disease represents the 'tip of the iceberg'.⁸

• Nei paesi temperati, i portatori persistenti sono un serbatoio di infezione più importante.

• Per i viaggiatori, i tassi di attacco più alti sono associati alle visite nel Sud Asia. Sebbene l'Indonesia abbia un'incidenza annuale riportata fino all'1%, il tasso di attacco per i viaggiatori è basso.

• In generale, la mortalità è bassa (<1%) dove gli antibiotici sono disponibili, ma nelle aree più povere, o nel contesto di disastri naturali, guerre, migrazioni, grandi popolazioni di rifugiati concentrate e altre privazioni, la mortalità può salire al 10-30%, nonostante la terapia antibiotica.

• La febbre tifoide tende a concentrarsi nelle famiglie, presumibilmente riflettendo una fonte comune di infezione ed è associata alla povertà e alle cattive condizioni abitative.

• A complicating factor in assessing incidence is that the HIV and AIDS epidemic in Africa has been associated with a concomitant increase in community-acquired bacteraemia due to non-typhoidal Salmonella spp. such as S. typhimurium - an illness that may be clinically indistinguishable from typhoid.⁴
  

Febbre tifoide e paratifoide nel Regno Unito¹

In 2023, 645 laboratory-confirmed symptomatic cases of S. typhi e S. paratyphi were reported in England, Wales and Northern Ireland. Of these, 63% were caused by S. Typhi, 32% of cases by S. Paratyphi A and 4% by S. Paratyphi B.

Fattori di rischio¹

Apart from exposure to the organism, a number of host factors increase the risk of infection with Salmonella spp. by reducing the necessary infectious organism load. These include:

• Achloridria correlata a malattie o iatrogena (antiacidi, antagonisti dei recettori H2, inibitori della pompa protonica), riduzione dell'acidità gastrica o patologie intestinali (chirurgia, malattia infiammatoria intestinale, malignità) e antibiotici recenti aumentano la suscettibilità alle infezioni.

• Immunosoppressione di qualsiasi causa.

• Several other infections, notably schistosomiasis, malaria, histoplasmosis and bartonellosis, are associated with an increased risk of infection with Salmonella spp.

• La febbre tifoide è più comune e più grave agli estremi dell'età. La febbre tifoide neonatale, solitamente acquisita dalla madre, può seguire un decorso fulminante spesso con meningite.

• I pazienti con emoglobinopatie, in particolare con anemia falciforme, sono anche a rischio aumentato.

Periodo di incubazione¹

• This depends on the infecting dose ingested - it is typically 10-20 days for S. typhi (but may be as short as three days). During this phase, 10-20% of patients have transient diarrhoea. The incubation period for paratyphoid has previously been reported to be shorter (1-10 days). However, the surveillance data for England, Wales and Northern Ireland 2007-2010 did not show any significant differences between typhoid and paratyphoid in time of onset of symptoms on arrival to the UK.

• Il 96% dei casi di febbre enterica ha avuto una data di insorgenza entro 28 giorni dal ritorno dal viaggio.

• Il 91% ha avuto una data di inizio entro 21 giorni.

Sintomi della febbre tifoide^{8 10}

La febbre tifoide è una delle malattie febbrili più comuni osservate dai medici nei paesi in via di sviluppo. Se non trattata, la malattia di solito dura da tre a quattro settimane, ma può essere più lunga. I sintomi variano da lievi a gravi e potenzialmente letali.

Il decorso della febbre tifoide non trattata è classicamente diviso in quattro stadi, ciascuno della durata di circa una settimana. Questo schema della malattia non è comunemente osservato, con la malattia grave che rappresenta la 'punta dell'iceberg' nel tifo, e con l'avvento degli antibiotici che altera il decorso della malattia. Per le descrizioni della malattia non trattata, la letteratura si basa su resoconti descrittivi storici di medici come Sir William Osler.

Prima settimana

• Aumento graduale della temperatura, tipicamente peggiore durante il giorno, nei primi 2-3 giorni, raggiunge generalmente i 40°C (104°F).

• Tosse secca.

• Bradicardia relativa (segno di Faget): - il polso è più lento di quanto ci si aspetterebbe dal grado di temperatura.

• Malessere.

• Mal di testa.

• Epistassi in circa un terzo.

• Dolore addominale.

• Leucopenia con linfocitosi relativa.

• Blood cultures are positive for S. typhi (or S. paratyphi).

• Il test di Widal è solitamente negativo.

• In questa fase batteriemica è possibile trovare batteri nei tessuti reticoloendoteliali del fegato, della milza, del midollo osseo e della cistifellea e nelle placche di Peyer nell'ileo terminale. La cistifellea viene infettata tramite il fegato e la bile infetta dà colture fecali positive e reinfetta l'intestino. I calcoli biliari predispongono a infezioni biliari croniche e a una portazione fecale a lungo termine.

Settimana due

• Durante la seconda settimana il paziente presenta un aspetto tossico con apatia e febbre persistente.

• Febbre alta intorno ai 40°C (104°F), spesso oscillante.

• Malessere e debolezza.

• Bradicardia relativa, con onda del polso dicrotica.

• Stato confusionale, che ha dato al tifo il nome di 'febbre nervosa'.

• Macchie rose sul torace inferiore e sull'addome - visibili in circa un terzo dei pazienti bianchi; difficili da vedere sulla pelle più scura. Le macchie rose sono causate da emboli batterici. Sono gruppi di macule di 2-4 mm di diametro che sbiancano alla pressione.

• Ronchi alla base dei polmoni.

• Distensione addominale con dolore nel quadrante inferiore destro e aumento dei borborigmi.

• Diarrea, tipicamente verde, con un caratteristico odore sgradevole, spesso paragonato alla zuppa di piselli.

• Potrebbe verificarsi anche stitichezza.

• L'epatosplenomegalia è comune.

• Transaminasi epatiche elevate.

• Test di Widal positivo.

Terza settimana

• Entro la terza settimana si verifica una notevole perdita di peso.

• La pirexia persiste e può verificarsi uno stato confusionale tossico.

• Si sviluppa un marcato gonfiore addominale e sono comuni diarrea liquida, maleodorante, verde-gialla.

• Il paziente è debole con un polso debole e una frequenza respiratoria elevata.

• Crepitii possono svilupparsi sulle basi polmonari.

• La morte può verificarsi in questa fase a causa di tossiemia travolgente, miocardite, emorragia intestinale o perforazione dell'intestino, solitamente a livello delle placche di Peyer.

• Le complicazioni che è più probabile si sviluppino in questa fase includono:

  • Emorragia intestinale dovuta a sanguinamento da placche di Peyer congestionate.

  • Perforazione dell'ileo distale, frequentemente fatale. Ci possono essere pochi avvertimenti e la peritonite è una complicazione comune.

  • Encefalite.

  • Sintomi neuropsichiatrici: borbottio, manipolazione dei vestiti, confusione.

  • Ascessi metastatici.

  • Colecistite.

  • Endocardite.

  • Osteite.

  • La disidratazione è un rischio significativo.

  • Un terzo sviluppa un'eruzione maculare sul tronco.

  • Trombocitopenia con rischio di sanguinamento.

  • Possono verificarsi complicazioni oculari (di solito solo con malattie sistemiche associate) tra cui ulcere corneali, uveite, ascessi (palpebra o orbita), emorragia vitreale o retinica, distacco della retina, neurite ottica, paralisi dei muscoli extraoculari e trombosi orbitali.

Settimana quattro

• Nel paziente non trattato, la quarta settimana vede la febbre, lo stato mentale e la distensione addominale migliorare lentamente nel corso di alcuni giorni, ma possono ancora verificarsi complicazioni intestinali. La convalescenza è prolungata e la maggior parte delle ricadute si verifica in questa fase.

Stato di portatore

Il 2-3% dei pazienti infettati dalla febbre tifoide può avere un'infezione di bassa intensità. Potrebbero non sviluppare sintomi significativi e diventare portatori della malattia.

Sintomi della febbre paratifoide

• Brividi vaghi, sudorazione, mal di testa, debolezza, tosse secca, anoressia, mal di gola, vertigini e dolori muscolari sono frequentemente presenti prima dell'insorgenza della febbre.

• Febbre in aumento e poi persistente.

• Dolore addominale (in circa un terzo dei pazienti).

• Bradicardia relativa.

• Epatosplenomegalia.

• Macchie rose (in circa un terzo dei pazienti).

• Stitichezza (più comune della diarrea).

• Molto raramente, sintomi neuropsichiatrici.

• Molto raramente, crisi epilettiformi.

Diagnosi differenziale⁴

Il gruppo di sintomi che più chiaramente suggerisce la diagnosi di febbre tifoide è:

• Febbre in aumento graduale con esacerbazione serale e remissione mattutina.

• Malessere generale con mal di testa.

• Lingua ricoperta con bordi e punta rossi.

• Sanguinamento dal naso.

• Pulsazione relativamente lenta (possibilmente dicrotica).

• Distensione addominale con aumento dei suoni intestinali.

• Dolore nella fossa iliaca destra alla pressione ferma.

• Un'eruzione roseolare confinata principalmente all'addome e al petto.

• Splenomegalia.

• Catarro bronchiale.

The differential diagnosis of this group of symptoms will depend on travel history and may include a wide variety of tropical and non-tropical causes of fever and rash. Always consider co-existent malaria oppure schistosomiasi.

Nei pazienti con una storia di viaggi appropriata, la malaria rimane la causa più probabile di malattia febbrile, anche se ciò non esclude la presenza di malattie aggiuntive. Un elenco di diagnosi da considerare nel viaggiatore di ritorno con malattia febbrile, dolore addominale, sintomi neurologici ed eruzioni cutanee dovrebbe includere:

• Malaria.

• Amebiasi.

• Influenza.

• Tubercolosi.

• Tifo.

• Febbre emorragica virale - per esempio, Ebola.

• Dengue.

• Non-typhoid infection with Salmonella spp.

• Campylobacter.

• Colera.

• Tifo.

• Tifo da cespuglio.

• Tubercolosi.

• Ascesso addominale.

• Febbre gialla.

• Tripanosomiasi africana (malattia del sonno).

Indagini

Coltura dell'organismo

La diagnosi viene solitamente effettuata mediante coltura dell'organismo da feci, urina o sangue. Le emocolture sono positive nel 61% dei casi. La coltura del midollo osseo offre un rendimento maggiore, ma non viene spesso eseguita. Feci, urina o aspirato biliare possono essere coltivati, ma un risultato positivo può indicare solo una portazione fecale cronica piuttosto che un'infezione acuta.¹¹

Sierologia

The traditional serological test is Widal's test. It measures agglutinating antibodies against flagellar (H) and somatic (O) antigens of S. typhi. È ancora utilizzato nei paesi in via di sviluppo a causa del suo basso costo, ma non è più considerato uno strumento diagnostico utile per identificare infezioni acute o recenti. È stato in gran parte sostituito da metodi sierologici più recenti come l'immunoblotting standard e le tecniche ELISA.

Trattamento per la febbre tifoide e paratifoide

Nei paesi non endemici, i pazienti che presentano sintomi suggestivi di febbre tifoide o paratifoide vengono inizialmente valutati in ospedale dove può essere effettuata una diagnosi certa tramite coltura del sangue o del midollo osseo, e determinate le sensibilità agli antibiotici. Il trattamento antibiotico empirico viene avviato a seconda della probabile fonte dell'infezione (paese visitato). I pazienti clinicamente instabili vengono ricoverati in ospedale per il trattamento endovenoso, mentre quelli stabili possono essere trattati come pazienti ambulatoriali.

Principi generali per la gestione della febbre tifoide^{3 4 11}

• Diagnosi rapida and institution of appropriate antibiotic treatment.

• Alimentazione adeguata - a soft, easily digestible diet should be continued unless the patient has abdominal distension or ileus.

• Supportivo - adequate rest, rehydration and correction of electrolyte disturbances.

• Terapia antipiretica - as required.

• Igiene - carers must be meticulous with hand washing and the disposal of faeces and urine.

• Attenzione particolare al lavaggio delle mani and limitation of close contact with susceptible individuals during the acute phase of infection.

• Follow-up regolare and monitoring for complications and clinical relapse (this may include confirmation of stool clearance in non-endemic areas or in high-risk groups such as food handlers.

• Antibiotici (see below) - shorten the course, reduce the rate of complications if begun early and reduce mortality.¹²

• Steroidi - have occasionally been used in severe cases. However, they may induce relapse, so are not generally recommended.

• Chirurgico - if perforation of the bowel occurs it will require closure. Treatment with antibiotics alone was once favoured but simple closure and drainage are required.

Trattamento antibiotico della febbre tifoide^{13 14 15 16 17}

• Il trattamento antibiotico ideale è sicuro e disponibile in cicli brevi di cinque giorni, provoca la risoluzione della febbre entro una settimana, rende sterili le colture di sangue e feci e previene le ricadute.

• Le linee guida nazionali attuali o i formulari locali dovrebbero essere consultati per la selezione degli antimicrobici basata sui modelli di suscettibilità regionale.

• La resistenza ai farmaci è un problema importante. I farmaci più vecchi come il cloramfenicolo, l'ampicillina e il trimetoprim sono stati sostituiti dai fluorochinoloni, ma anche questi sono diventati meno efficaci man mano che la resistenza si sviluppa in Asia meridionale e sempre più in Africa. Attualmente, le cefalosporine a spettro esteso, il cefixime orale, il ceftriaxone parenterale e l'azitromicina orale sono opzioni raccomandate, con il meropenem parenterale riservato come ultima risorsa.

• L'antibiotico viene opportunamente cambiato una volta disponibili le sensibilità.

• Le durate del trattamento antibiotico di 7-14 giorni o 5 giorni dopo la risoluzione della febbre, a seconda di quale sia più lunga, sono state tradizionalmente utilizzate. I pazienti in terapia antibiotica endovenosa possono essere passati a preparazioni orali non appena clinicamente stabili.¹¹

Febbre tifoide non complicata

• Trattamento empirico se l'infezione è probabile che abbia avuto origine in Asia - azitromicina.

• Multi-resistente - fluorochinolone (5-7 giorni), o cefixime (7-14 giorni).

• Resistente ai chinoloni - azitromicina (7 giorni) o ceftriaxone (10-14 giorni).

• Se l'infezione è probabile che provenga dall'Africa, dal Sud America o dall'America Centrale, i fluorochinoloni (ad esempio, ciprofloxacina) possono ancora essere utilizzati (5-7 giorni). Meno del 4% delle infezioni importate nel Regno Unito dall'Africa sono resistenti ai fluorochinoloni.

Febbre tifoide grave che richiede trattamento parenterale

• Se l'origine dell'infezione è probabilmente l'Asia - IV ceftriaxone.

• Completamente sensibile - fluoroquinolone (come ofloxacina) per 10-14 giorni.

• Multi-resistente - fluorochinolone (come l'ofloxacina) per 10-14 giorni.

• Quinolone-resistant - ceftriaxone oppure cefotaxime for 10-14 days.

Complicazioni¹

• Le due complicazioni più comuni sono l'emorragia (inclusa la coagulazione intravascolare disseminata) e la perforazione dell'intestino. Prima degli antibiotici, la perforazione aveva una mortalità di circa il 75%.

• L'ittero può essere dovuto a epatite, colangite, colecistite o emolisi.

• La pancreatite con danno renale acuto e l'epatite con epatomegalia sono rare.

• La miocardite tossica si verifica nell'1-5% dei pazienti (possono essere presenti cambiamenti nell'ECG). È una causa significativa di morte nelle aree endemiche.

• Sono stati segnalati stati confusionali tossici e altri disturbi neurologici e psichiatrici.

Portatori cronici di tifo ¹¹

Circa il 10% delle persone con l'infezione espelle l'organismo fino a 3 mesi dopo l'infezione, e fino alla metà di queste può diventare portatore a lungo termine (più di 1 anno).¹⁸

Una settimana dopo il trattamento, viene effettuata una coltura delle feci dai pazienti asintomatici per verificare che queste infezioni siano state eliminate. Se il campione è positivo, è necessario continuare con procedure igieniche rigorose e potrebbe essere necessario un nuovo trattamento. Se il paziente appartiene a un 'gruppo a rischio' (vedi 'Gruppi a rischio', sotto), sono necessari un nuovo trattamento, l'esclusione, il ricollocamento e la sorveglianza batteriologica fino a quando non ci sono stati tre campioni fecali negativi prelevati a distanza di almeno 48 ore l'uno dall'altro.

• Ciprofloxacina 750 mg bd e norfloxacina 400 mg bd sono stati entrambi efficaci in passato. Questo può rimanere un trattamento efficace nei casi in cui l'Africa o il Sud America erano la fonte dell'infezione. Tuttavia, quando la fonte è il Sud-est asiatico, sono stati utilizzati nuovi chinoloni come gatifloxacina, ampicillina, amoxicillina con probenecid o co-trimossazolo.¹⁴ (Discuss with microbiologist.)

• I portatori urinari a lungo termine dovrebbero essere valutati per anomalie del tratto urinario, inclusa la schistosomiasi.

• Nel trasporto fecale a lungo termine, la colecistectomia non è molto efficace, poiché il fegato è un serbatoio.

Contenimento della comunità e gestione della salute pubblica¹

Close collaboration between the infectious disease consultant, microbiologist, public health physician and general practitioner helps to prevent the spread of S. typhi e S. paratyphi through the community. All patients, carriers, co-travellers and contacts should adhere to strict hygiene standards.

L'esclusione o il ricollocamento dovrebbero essere considerati per coloro che appartengono a gruppi a rischio che hanno avuto febbre enterica per almeno 48 ore dopo la scomparsa dei sintomi. Una settimana dopo aver completato il trattamento, tre campioni prelevati a intervalli di 48 ore devono risultare negativi prima che non siano più considerati a rischio di trasmettere l'infezione.

Gruppi a rischio

In the UK, public health management of S. typhi e S. paratyphi focuses on 'Risk groups' which are defined as:

• Qualsiasi persona con 'igiene personale dubbia' or with unsatisfactory toilet, hand washing or hand drying facilities at home, work or school.

• Tutti i bambini di 5 anni o meno who attend school, preschool, nursery or other childcare or minding groups.

• Persone il cui lavoro comporta la preparazione o il servizio di cibo non confezionato to be served raw or not subjected to further heating.

• Personale clinico, assistenza sociale o asilo nido who work with young children, the elderly, or other particularly vulnerable people, and whose activities increase the risk of transferring infection via the faeco-oral route - for example, caring for a chronically sick relative.

L'esclusione/ricollocazione non è richiesta per coloro che non appartengono ai gruppi a rischio sopra menzionati, ma devono essere rispettati rigorosi standard di igiene.

Documented cases of S. typhi e S. paratyphi

In the UK, all cases of S. typhi e S. paratyphi - with a documented diagnosis based on a blood or faecal sample taken in the UK or abroad - should be notified to the Health Protection Unit (HPU). Those who are in 'risk groups', above, should be excluded while they are symptomatic and for at least 48 hours after the symptoms have subsided. The HPU will advise them of any necessary further action, and when they can return to work.

Non-documented cases of S. typhi e S. paratyphi

Some people may have received a diagnosis of typhoid fever and have been treated while abroad, without having a documented blood culture diagnosis. If they are asymptomatic at presentation, a stool specimen should be sent for screening to a local laboratory.

Non è necessario escluderli mentre aspettano i risultati, a meno che non diventino sintomatici. Se il risultato è positivo, l'HPU deve essere informato. Se sono sintomatici al momento della presentazione, devono essere trattati in modo appropriato, l'HPU deve essere informato e devono essere esclusi se appartengono a un 'gruppo a rischio', sopra, fino a 48 ore dopo la scomparsa dei sintomi.

Compagni di viaggio

Asymptomatic co-travelling contacts of known typhoid cases are likely to have been exposed to the same source of typhoid or paratyphoid fever as their companion. A stool specimen should be sent for culture as soon as possible. They should be given strict hygiene advice, informed of symptoms and signs of these infections, and advised to contact their GP, or the hospital if they become unwell.

Se sviluppano sintomi di febbre tifoide o paratifoide, devono essere esclusi, come sopra, e trattati secondo necessità. Se rimangono asintomatici, non è necessario escluderli mentre aspettano i risultati della coltura delle feci. Se la coltura delle feci è positiva, l'HPU deve essere informato. Se appartengono a un gruppo ad alto rischio, devono essere esclusi fino a quando l'HPU non li avvisa che possono tornare al lavoro o a scuola.

Contatti non viaggianti

I contatti domestici o sessuali dei pazienti con febbre enterica dovrebbero ricevere consigli sull'igiene e essere avvisati di contattare il loro medico di base se sviluppano sintomi della malattia. Non hanno bisogno di un campione di screening e non devono essere esclusi a meno che non si ammalino.

Prognosi

Nei giorni prima degli antibiotici, la mortalità era del 20%. L'attuale tasso di mortalità complessivo è inferiore all'1% grazie ai progressi nel trattamento e allo sviluppo degli antibiotici. La diagnosi e il trattamento precoci evitano complicazioni. Nei pazienti non trattati, circa il 10% avrà una ricaduta e il 4% diventerà portatore cronico.¹⁰

Oggi la mortalità è bassa (<1%); tuttavia, nel contesto di disastri naturali e causati dall'uomo e catastrofi, la mortalità da epidemie risale al 10-30%, nonostante la terapia antibiotica.

Uno studio su 581 pazienti ricoverati per tifo in Vietnam nel 2014 ha rilevato che una malattia più grave si è verificata in circa il 15%, inclusi sanguinamento gastrointestinale (7%), epatite (5%), encefalopatia (3%), miocardite (2%), perforazione intestinale (1%), shock emodinamico (1%) e morte (0,5%).¹⁹

I fattori associati a una malattia più grave erano:

• Età avanzata.

• Durata più lunga della malattia.

• Infezione con un organismo solo parzialmente suscettibile alla ciprofloxacina.

Prevenzione della febbre tifoide

• Nei paesi in cui il tifo è endemico, l'azione più importante è prestare attenzione all'acqua potabile sicura e allo smaltimento delle acque reflue.

• Mass vaccination with vaccino orale contro il tifo is also effective.

• Travellers to endemic areas should also take precautions with regard to hygiene but they must receive vaccinazione too (there is no vaccine for S. paratyphi A).

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.