Abuso di droghe e dipendenza

Le Linee Guida sull'Abuso e la Dipendenza da Droghe (spesso chiamate "Orange Book") sono state aggiornate a settembre 2017.¹ Sono prodotti congiuntamente dal Dipartimento della Salute (Inghilterra), dal Governo scozzese, dal Governo dell'Assemblea gallese e dall'Esecutivo dell'Irlanda del Nord.

Quali sono le linee guida sull'abuso di droghe e la dipendenza?

Sono intese come un quadro di riferimento per tutti i medici che lavorano all'interno del NHS e del sistema sanitario privato nel Regno Unito, inclusi medici senza una particolare esperienza in dipendenza da sostanze e coloro che forniscono assistenza nei servizi specializzati per l'abuso di droghe. Sono basate sul consenso professionale.

Da notare che negli ultimi due decenni ci sono stati importanti cambiamenti nella fornitura di assistenza sanitaria e sociale. La devoluzione di responsabilità alle aree locali, soprattutto in Inghilterra, continua a presentare rischi e opportunità per il trattamento delle dipendenze. Il coinvolgimento della medicina di base varia notevolmente da zona a zona, quindi la familiarità con le linee guida può variare.

Anch'esso rilevante per questo argomento è la seguente linea guida, prodotta nel 2012:

• Linee guida basate su evidenze per la gestione farmacologica dell'abuso di sostanze, uso dannoso, dipendenza e comorbidità pubblicate dalla British Association for Psychopharmacology (BAP) nel 2012.²

Vedi anche il separato Valutazione della Dipendenza da Droghe, Uso improprio e dipendenza da oppioidi e Disintossicazione da Oppioidi articoli.

Le Linee Guida sull'Abuso e la Dipendenza da Sostanze, originariamente pubblicate nel 1999, tengono conto dell'epidemiologia in continua evoluzione dell'abuso di droghe, dei cambiamenti nelle politiche del Governo, del coinvolgimento crescente dei medici di base e delle competenze nel trattamento delle dipendenze da sostanze.

L'Istituto Nazionale per l'Eccellenza in Sanità e Assistenza (NICE) ha pubblicato linee guida sull'abuso di droga e il suo trattamento. Questo include, tra gli altri:

• Abuso di droghe: interventi psicosociali.³

• Abuso di sostanze: disintossicazione da oppioidi.⁴

• Abuso di sostanze: metadone e buprenorfina.⁵

• Abuso di sostanze: naltrexone.

• Abuso di sostanze: interventi per ridurre l'abuso di sostanze tra i giovani vulnerabili.⁶

• <span Psicosi con abuso di sostanze concomitante.</span>.⁷

Le linee guida del BAP sono state pubblicate per la prima volta nel 2004 e riviste nel 2012 per tenere conto degli sviluppi principalmente provenienti dal NICE. Non sorprende, si concentrano sulla farmacoterapia dell'abuso di sostanze.

Si occupano in dettaglio non solo dell'abuso di oppioidi, ma anche di benzodiazepine, tabacco, alcol, ecstasy e altri droghe da discoteca, cannabis e altre sostanze di abuso.

Queste linee guida aggiornate riflettono questi cambiamenti, così come l'aumentata rilevanza dell'abuso di sostanze nell'agenda nazionale. Le linee guida NICE sono incorporate dove appropriato. È importante ricordare la differenza nello status di NICE in Inghilterra e Galles rispetto all'Irlanda del Nord e alla Scozia.

Tutte le prove pubblicate significative sono state incluse ove possibile, ma il comitato di sviluppo delle Linee guida sull'abuso di droghe e dipendenza riconosce che: «sebbene la base di prove per il trattamento dell'abuso di droghe sia migliorata, in molte aree del trattamento della droga le prove erano assenti o basate su ricerche di paesi diversi dal Regno Unito».'

Questo articolo delinea le migliori pratiche basate su una sintesi delle linee guida attuali. I medici dovrebbero anche essere consapevoli della necessità di agire in conformità con gli obblighi legali separati riguardanti la prescrizione di farmaci controllati per la gestione dell'abuso di sostanze.

• Il BAP sottolinea che nella letteratura possono essere incontrati vari termini, tra cui dipendenza da droga, tossicodipendenza e abuso di sostanze. Il termine uso improprio di droga viene utilizzato in tutto questo articolo, ma si riconosce che vi è una notevole sovrapposizione e qualche confusione nella terminologia diagnostica.²

• I tassi di abuso di droga e la relativa morbilità e mortalità nel Regno Unito sono tra i più alti del mondo occidentale. Tuttavia, la proporzione di soggetti che fanno uso di droghe in trattamento è anche molto alta rispetto ad altri paesi. I decessi correlati alle droghe dovuti a overdose nel Regno Unito sono tra i più alti in Europa.

• L'abuso di droghe è più comune nelle zone di deprivazione sociale.

• L'eroina è la droga principale più comune tra gli adulti, anche se la maggior parte dei consumatori di droga fa uso di una vasta gamma di sostanze e alcol.

• La cannabis e l'alcol sono le principali droghe problematiche nei bambini sotto i 18 anni.

• Il trattamento farmacologico è efficace, supportato da evidenze e conveniente:
  

  • Ha un impatto sui livelli di consumo di droga, sui reati, sul rischio di overdose e sulla diffusione di virus trasmessi attraverso il sangue.

  • Tra un quarto e un terzo di coloro che iniziano il trattamento raggiungono un'astinenza duratura a lungo termine.

• Gli abusatori di droga possono avere molteplici problemi sociali e medici. I loro tassi di mortalità sono più elevati.

• Gli utenti di droga sono particolarmente a rischio di infezioni trasmesse dal sangue:
  

  • Si pensa che il 21% degli utenti di droghe iniettabili sia infetto da epatite B nel Regno Unito e il 50% da epatite C.

  • L'1,3% degli utenti di droghe iniettabili in Inghilterra, Galles e Irlanda del Nord è sieropositivo.

  • Si pensa che la prevalenza dell'HIV stia aumentando e che l'uso condiviso di attrezzature per l'iniezione sia responsabile.

• L'abuso di sostanze ha un impatto grave sulle famiglie degli abusatori, soprattutto sui figli di genitori che fanno uso di droghe. Un trattamento efficace del genitore può migliorare notevolmente la situazione.

• I medici di base hanno la responsabilità di fornire servizi medici generali agli utenti di droga:
  

  • I sistemi locali di trattamento delle dipendenze dovrebbero essere basati sulle esigenze locali, e le collaborazioni locali possono essere create e commissionate.

  • I medici di base con un interesse speciale nell'abuso di sostanze possono partecipare alla cura.

• Buoni sistemi di governance clinica consentiranno cure di alta qualità.

• Non dovrebbe esserci pregiudizio o discriminazione:
  

  • Le persone che fanno uso di droghe hanno diritto alle stesse prestazioni dei altri pazienti fornite dal NHS.

  • I medici devono fornire assistenza sia per le esigenze di salute generale sia per i problemi legati alla droga, indipendentemente dal fatto che il paziente sia pronto a smettere con le sostanze.

  • Ciò include la fornitura di interventi basati su evidenze, come le vaccinazioni contro l'epatite B e la consulenza sulla riduzione dei rischi.

• È necessario un addestramento specifico, supervisione e competenza per lavorare con persone che fanno uso di droghe.

• Il lavoro di squadra tra cure primarie e secondarie è generalmente efficace.

• Devono essere seguite le linee guida nazionali e devono essere create politiche e protocolli locali.

• Le verifiche e le revisioni dovrebbero essere eseguite regolarmente.

• I pazienti dovrebbero essere coinvolti nella propria cura.

• Le famiglie dovrebbero essere coinvolte anche, se appropriato. Le famiglie potrebbero aver bisogno di supporto. Le linee guida NICE forniscono maggiori dettagli sugli interventi che i medici possono offrire ai caregiver.

• La gestione del rischio dovrebbe includere procedure di controllo delle infezioni e la vaccinazione del personale a rischio di infezione.

• La prescrizione di farmaci per il trattamento dell'abuso di sostanze da parte di professionisti sanitari diversi dai medici è in aumento. Ciò richiede una formazione e una supervisione specifiche.

• Devono essere adottate misure adeguate per proteggere i bambini di genitori che fanno uso di droghe. Devono essere avviate procedure di tutela dei minori se ci sono preoccupazioni.

• Le esigenze degli utenti di sostanze dovrebbero essere valutate nei quattro ambiti dell'abuso di droghe e alcol, salute, funzionamento sociale e coinvolgimento criminale.

• Il trattamento dell'abuso di sostanze coinvolge l'offerta di una serie di interventi psicosociali e di supporto, non solo la prescrizione.

• Tutti i medici di base hanno il dovere di fornire servizi medici di base alle persone dipendenti dagli oppioidi e dovrebbero sottoporre i pazienti a screening per l'abuso di droghe.

• Una buona valutazione iniziale è essenziale:
  

  • Potrebbe coinvolgere un team multidisciplinare.

  • Una buona valutazione è fondamentale per la cura continua del paziente.

  • Può consentire al paziente di coinvolgersi nel trattamento e può iniziare un processo di cambiamento anche prima che venga completata una valutazione completa.

• La conferma dell'assunzione di droga dovrebbe essere ottenuta (tramite anamnesi, esame e test antidroga).

• Qualsiasi rischio per i loro figli dovrebbe essere valutato e i servizi di protezione dell'infanzia coinvolti, se necessario.

• Problemi di emergenza o acuti dovrebbero essere trattati (ad esempio, accesso a siringhe e attrezzature pulite).

• Il test per le infezioni trasmesse dal sangue dovrebbe essere organizzato secondo necessità.

• È necessario effettuare una valutazione della salute fisica e psicologica.

• Qualsiasi coinvolgimento criminale in corso o reati devono essere accertati.

• Le aspettative e il desiderio di cambiamento dell'utente di droga dovrebbero essere valutati.

• Deve essere valutato il grado di dipendenza e la necessità di farmaci sostitutivi.

• Un piano di assistenza e trattamento individuale dovrebbe essere redatto e rivisto regolarmente.

• Una persona coerente e nominata dovrebbe gestire e fornire le cure di un individuo (ad esempio, il medico di base o l'operatore dei farmaci). Sono conosciuti come il 'keyworker'.

• Se si richiedono disintossicazione e/o prescrizione sostitutiva, dopo una valutazione iniziale, i medici di base possono indirizzare ai servizi specialistici locali per le dipendenze e di solito esistono linee guida condivise concordate a livello locale. Successivamente, può essere elaborato un piano di cura tra l'utente di droga e il fornitore del servizio.

• Un medico di base può avere un interesse clinico speciale nella gestione dell'abuso di sostanze nel primo livello di assistenza e potrebbe essere in grado di assumersi maggiori responsabilità nel trattamento dei pazienti, in particolare nei casi complessi.

• Il test antidroga può aiutare a monitorare la conformità e i risultati del trattamento.

• Supporto post-cure; e percorsi per un rapido reinserimento nel trattamento in caso di ricaduta sono importanti per affrontare i rischi di ricaduta e danno.

• Un operatore di riferimento con una buona alleanza terapeutica è nella posizione migliore per fornire valutazioni e supporto psicosociale.

• Consulenza, terapia cognitivo-comportamentale e supporto (ad esempio con l'alloggio e le prestazioni) sono esempi di strategie di trattamento psicosociale.

• Se il referente non possiede tutte le competenze necessarie per offrire interventi psicosociali, potrebbero essere coinvolti altri professionisti.

• I problemi sociali più comuni tra gli utenti di droga includono difficoltà abitative, occupazionali e finanziarie. Le condanne penali sono anch'esse frequenti.

• I problemi di salute mentale come depressione e ansia possono coesistere con l'abuso di sostanze.

• Nel consumo di cannabis, allucinogeni e stimolanti (incluso cocaina), gli interventi psicosociali sono il trattamento principale.

• Per l'abuso di oppioidi, alcol e polidroghe, possono essere utilizzati in combinazione con il trattamento farmacologico.

• Ai pazienti dovrebbe essere anche consigliato di partecipare a gruppi di supporto come Alcolisti Anonimi e Anonimi Narcotici.

• Alcuni pazienti scoprono che le strategie di auto-aiuto funzionano per loro e queste dovrebbero essere discusse.

• In altri paesi, gli interventi basati sulla coppia e sulla famiglia e la gestione delle contingenze si sono rivelati utili. Questi approcci non sono comunemente usati attualmente nel Regno Unito, ma dovrebbero essere presi in considerazione (a condizione che sia stata ricevuta la formazione appropriata).

• Le linee guida NICE supportano una serie di trattamenti psicosociali formali e dettagliano le evidenze che li supportano. Questi includono interventi motivazionali brevi, gruppi di auto-aiuto e gestione delle contingenze (ad esempio, incentivi legati a ogni risultato negativo del test antidroga).

Vedi anche il separato Prescrizione sostitutiva per la dipendenza da oppioidi articolo.

• Il metadone e la buprenorfina sono entrambi efficaci come trattamento di mantenimento e sono raccomandati dal NICE.

• Il trattamento di mantenimento con metadone orale è associato a una riduzione dei comportamenti a rischio di trasmissione dell'HIV legati all'uso di droghe, ma ha un effetto minore sulla riduzione del rischio nelle attività sessuali.

• È disponibile una combinazione di farmaci a base di buprenorfina e naloxone (Suboxone®):
  

  • Dovrebbe essere assunto per via sottolinguale e, in tal modo, il naloxone non interferisce con l'effetto terapeutico della buprenorfina.

  • Se iniettato o assunto per via intranasale, la biodisponibilità della naloxone potrebbe aumentare.

  • L'idea è che questo scoraggi ulteriori abusi.

• Prima di prescrivere, è necessario che ci siano prove che i pazienti siano dipendenti da sostanze e che siano motivati a cambiare.

• Durante l'induzione farmacologica, bisogna fare attenzione a non prescrivere un aumento troppo rapido della dose. Questo può portare a un sovradosaggio. Il rischio è minore con la buprenorfina.

• La supervisione quotidiana dell'assunzione del farmaco dovrebbe essere effettuata inizialmente e la durata di questa supervisione dovrebbe essere valutata per ogni paziente.

• È necessario prestare attenzione per garantire che le medicine siano tenute lontano dai bambini. Devono essere adottate misure appropriate.

• Se i pazienti non rispondono al trattamento, interventi farmacologici e psicosociali più intensivi potrebbero migliorare la risposta. Le linee guida complete discutono scenari comuni di mancanza di beneficio e delineano le strategie di gestione suggerite.

• Il metadone, la buprenorfina e la lofexidina sono tutti efficaci per la disintossicazione.

• Se le benzodiazepine sono prescritte per la dipendenza, questa dovrebbe essere alla dose più bassa possibile e la dose dovrebbe essere ridotta il prima possibile.

• I programmi di disintossicazione dovrebbero includere un pacchetto completo che comprenda il trattamento farmacologico e il supporto preparatorio e post-disintossicazione.

• La prescrizione è responsabilità della persona che firma la ricetta.

• Il British National Formulary contiene informazioni utili sulla prescrizione, inclusa la guida sui dosaggi. Include anche le regole per la prescrizione di farmaci controllati secondo la legislazione sull'abuso di droghe.

• Le linee guida complete sull'abuso di droghe e dipendenza discutono anche più dettagliatamente il dosaggio di metadone e buprenorfina. Ciò include il loro uso per la disintossicazione e il trattamento di mantenimento. Gli allegati spiegano come scrivere una prescrizione, dettagli su cosa fare durante i viaggi all'estero, interazioni tra farmaci e una sezione su droghe e guida. In marzo 2015 è entrata in vigore una nuova infrazione per aver guidato con determinati farmaci controllati in eccesso rispetto ai livelli stabiliti nel corpo. Questa infrazione si aggiunge alle regole esistenti sul guida sotto l'effetto di droghe e sulla idoneità alla guida. La legge prevede anche una 'difesa medica' statutaria per questa nuova infrazione, per i pazienti che assumono i loro medicinali secondo le istruzioni. Vedi 'Ulteriori letture', sotto.

• Discutono anche dell'uso del lofexidina per il trattamento dell'astinenza da oppioidi e di naltrexone per la prevenzione delle ricadute.

• Le linee guida BAP affrontano anche il problema del dosaggio, dell'efficacia dei vari trattamenti e delle interruzioni.

• Deve esserci una stretta collaborazione tra il prescrittore e il farmacista.

• Gli obiettivi della terapia farmacologica dovrebbero essere chiaramente definiti prima dell'inizio e possono includere:
  

  • Aiutare a combattere i sintomi di astinenza.

  • Aiutare a stabilizzare l'assunzione di droghe e offrire un'opportunità per cambiare lo stile di vita attuale e l'uso di droghe illecite e tutti i comportamenti rischiosi ad essi associati.

  • Prevenzione delle ricadute e mantenimento dell'astinenza.

  • Prevenzione delle complicanze (ad esempio, uso di tiamina per prevenire l'encefalopatia di Wernicke e la sindrome di Korsakoff).

• La necessità di mantenere registri di prescrizione chiari.

• Tutti gli utenti di droghe dovrebbero essere sottoposti a screening e offerti vaccini contro (dove disponibili) infezioni trasmesse dal sangue, tra cui l'epatite A, B e C e l'HIV.

• Il trattamento di queste infezioni dovrebbe essere iniziato se lo screening risulta positivo.

• Altre infezioni come tubercolosi e tetano dovrebbero essere considerate anche nei consumatori di droga. La vaccinazione contro il tetano dovrebbe essere offerta dove indicato.

• La cattiva gestione contemporanea dell'alcol dovrebbe essere valutata e offrire aiuto.

• Le interventi per smettere di fumare dovrebbero essere avviati quando appropriato.

• Il rischio di overdose e come prevenirlo e rispondere ad esso dovrebbe essere chiaramente spiegato agli utilizzatori di droga e alle loro famiglie.

Le linee guida sul Uso e Dipendenza da Sostanze e le linee guida BAP affrontano anche gruppi di trattamento specifici, tra cui:

• Donne in gravidanza e neonati colpiti dall'abuso di droga materno.

• Anziani consumatori di droga.

• Consumatori di droga più giovani.

• Consumatori di droga con dolore acuto e cronico.

• Persone che fanno uso di droghe che vengono ricoverate e dimesse dall'ospedale.

• Utenti di droga con diagnosi doppia (con un problema di salute mentale coesistente come diagnosi separata).

• Utenti di droga nel sistema di giustizia penale.

• Consumatori di droga che abusano di gabapentinoidi.

• Consumatori di droga che abusano di "nuove sostanze psicoattive" o "droghe da discoteca".

• Consumatori di sostanze che abusano di droghe per migliorare l'immagine e le prestazioni.

Discutono il ruolo del clinico in ogni situazione, così come le questioni specifiche di gestione e prescrizione e la gestione dei disturbi concomitanti.

Queste linee guida offrono molto più di semplici indicazioni sulla prescrizione. Guidano il lettore attraverso i punti di miglior pratica nella gestione dell'abuso di droghe e della dipendenza da sostanze, e del ruolo del medico di base nella gestione olistica delle persone che fanno uso di droghe.

Come con tutti gli interventi, i clinici pragmatici devono avere una visione realistica della gamma di risultati possibili con questo tipo di problema e con i pazienti specifici a cui prestano assistenza. Questo si ottiene al meglio offrendo cure personalizzate con obiettivi chiari.