Bloccanti dei canali del calcio

I bloccanti dei canali del calcio (CCB) sono stati sviluppati negli anni '70 e sono ora ampiamente utilizzati.

Modalità d'azione

I CCB inibiscono tutti il movimento verso l'interno degli ioni di calcio attraverso i canali lenti delle membrane attive, specialmente in:

• Cellule del miocardio (effetto inotropo negativo/depressione miocardica).

• Cellule all'interno del sistema di His-Purkinje del cuore (compromissione della conduzione atrioventricolare).

• Cellule della muscolatura liscia vascolare (dilatazione delle arterie coronarie e periferiche).

• Cellule del miometrio (ridurre l'attività contrattile uterina)

Ci sono importanti differenze tra il verapamil cloridrato, il diltiazem cloridrato e i bloccanti dei canali del calcio diidropiridinici (amlodipina, felodipina, lacidipina, lercanidipina cloridrato, nicardipina cloridrato, nifedipina e nimodipina). I bloccanti dei canali del calcio (eccetto l'amlodipina) dovrebbero essere evitati nell'insufficienza cardiaca poiché possono ulteriormente deprimere la funzione cardiaca ed esacerbare i sintomi. Ci sono tre sottoclassi di CCB:

CCB diidropiridinici

• Nifedipina - rilassa la muscolatura liscia vascolare e dilata le arterie coronarie e periferiche. Ha più influenza sui vasi e meno sul miocardio rispetto al verapamil e, a differenza del verapamil, non ha attività anti-aritmica. Raramente provoca insufficienza cardiaca perché qualsiasi effetto inotropo negativo è compensato da una riduzione del lavoro ventricolare sinistro. La nifedipina può essere utilizzata per sindrome di Raynaud, angina, ipertensione, rinvio del travaglio prematuro, singhiozzo nelle cure palliative, e per fessura anale cronica (unguento topico). Le preparazioni a lunga durata d'azione dovrebbero essere utilizzate solo per l'ipertensione e l'angina (raramente).

• Nicardipine - ha effetti simili alla nifedipina e può produrre una minore riduzione della contrattilità miocardica. Nifedipina, nicardipina cloridrato, amlodipina e felodipina sono utilizzate per l'angina o l'ipertensione. Tutte sono preziose in forme di angina associata a vasospasmo coronarico.

• Nicardipina endovenosa è autorizzato per il trattamento dell'ipertensione acuta e pericolosa per la vita (ad esempio, ipertensione maligna o encefalopatia ipertensiva), dissezione aortica (quando un beta-bloccante a breve durata d'azione non è adatto, o in combinazione con un beta-bloccante quando il solo blocco beta non è efficace), grave pre-eclampsia, quando altri anti-ipertensivi per via endovenosa non sono raccomandati o sono controindicati, e per l'ipertensione postoperatoria.

• Amlodipine e felodipina - sono anche simili alla nifedipina e non influenzano negativamente la contrattilità miocardica (con il rischio di insufficienza cardiaca). Hanno una durata d'azione più lunga rispetto alla nifedipina, rendendoli utili nell'ipertensione e nell'angina. Tutti sono preziosi nell'angina associata a vasospasmo coronarico. Gli effetti collaterali sono legati alla vasodilatazione e possono migliorare dopo alcuni giorni (mal di testa, rossore).

• Lacidipine, lercanidipine, e isradipine - ancora, sono simili nell'effetto alla nifedipina ma sono indicati solo per l'ipertensione.

• Nimodipine - è simile alla nifedipina ma ha un effetto potenziato e selettivo sulle arterie cerebrali. Questo lo rende utile per lo spasmo delle arterie cerebrali ed è utilizzato esclusivamente per questo scopo dopo emorragia subaracnoidea (per prevenire il deficit ischemico).

Gli effetti collaterali di tutti i CCB diidropiridinici sono legati alla vasodilatazione e possono migliorare dopo alcuni giorni (mal di testa, rossore). Il gonfiore alle caviglie, che può rispondere solo parzialmente ai diuretici, è anche comune.

Phenylalkylamine CCBs

Questi sono usati nell'angina e gli effetti includono una riduzione della domanda di ossigeno miocardico e l'inversione dello spasmo coronarico con minima vasodilatazione periferica. Esempi includono:

• Verapamil - è molto negativamente inotropo. Tuttavia, compromette anche la conduzione atrioventricolare, rallentando così la frequenza cardiaca e abbassando la pressione sanguigna. È un CCB 'limitante della frequenza'. Il verapamil è usato per l'angina, l'ipertensione e le aritmie. È altamente negativamente inotropo e riduce la gittata cardiaca, rallenta la frequenza cardiaca e può compromettere la conduzione atrioventricolare. Può precipitare l'insufficienza cardiaca, esacerbare i disturbi della conduzione e causare ipotensione a dosi elevate e non dovrebbe essere usato con i beta-bloccanti. Il verapamil può anche essere considerato per la profilassi di cefalee a grappolo (uso non autorizzato)

CCB benzotiazepinici

Questi sono intermedi tra i due sopra e hanno sia effetti cardio-depressivi che vasodilatatori. Esempi includono:

• Diltiazem - efficace nella maggior parte delle forme di angina. La formulazione a lunga durata d'azione è utilizzata anche per l'ipertensione. Può essere usata in pazienti per i quali i beta-bloccanti sono controindicati o inefficaci. Ha un effetto inotropo negativo minore rispetto al verapamil e la depressione miocardica significativa si verifica raramente. Tuttavia, a causa del rischio di bradicardia, dovrebbe essere usata con cautela in associazione con i beta-bloccanti.

Efficacia

Angina

• I CCB, insieme ai beta-bloccanti, sono il trattamento di prima linea per l'angina stabile.²

• Consenso sul fatto che i CCB siano efficaci nel ridurre i sintomi dell'angina stabile.³

• Nessuna differenza significativa, rispetto ai beta-bloccanti, nella frequenza dell'angina, nella durata dell'esercizio, nella mortalità e nella qualità della vita.³

• L'angina indotta dall'esercizio fisico è ridotta più efficacemente con amlodipina rispetto ad atenololo, e la combinazione è ancora migliore.³

Ipertensione

• Abbassare la pressione sanguigna previene ictus e malattie coronariche.⁴ I CCB sono una scelta terapeutica fondamentale nelle principali linee guida per il trattamento dell'ipertensione.

Malattia di Raynaud

• La nifedipina è il pilastro del trattamento medico.

• È stato dimostrato che la nifedipina riduce la frequenza e la gravità degli attacchi nella malattia di Raynaud primaria, ma è associata a effetti avversi previsti (vedi 'Effetti avversi comuni', sotto).⁵

• La base di evidenze per amlodipina e diltiazem non è solida.

Aritmie sopraventricolari

• Il verapamil e il diltiazem per via endovenosa sono stati trovati ugualmente efficaci nel ridurre la frequenza cardiaca a 10 o 30 minuti rispetto al placebo in flutter atriale e fibrillazione atriale ma l'uso di verapamil potrebbe essere limitato dall'ipotensione.^{6 7}

Tocolisi

• La maggior parte dell'esperienza con i CCB per prevenire il parto prematuro è stata con la nifedipina.⁸

• Rispetto ai betamimetici, i CCB sono più efficaci nel posticipare il parto, con meno effetti collaterali per le donne e alcuni benefici a breve termine per il bambino.⁹ I CCB possono avere vantaggi rispetto agli antagonisti del recettore dell'ossitocina e al solfato di magnesio, ma sono necessarie ulteriori ricerche.

• Nessun CCB è autorizzato per la tocolisi.

Cefalea a grappolo

• Il Verapamil è usato (indicazione non autorizzata) per aiutare a ridurre la gravità degli attacchi a grappolo e sembra esserci consenso da parte dei gruppi di pazienti e dei clinici che sia utile. È stato segnalato che può causare bradicardia e blocco atrioventricolare, quindi sono necessarie ulteriori ricerche.¹⁰

Common adverse effects

Questi possono essere previsti dal tipo di CCB e dal meccanismo d'azione, come già illustrato. Esempi includono:

Effetti miocardici

• Ipotensione.

• Insufficienza cardiaca.

Effetti di conduzione

• Blocco cardiaco.

• Aritmie.

Muscolo liscio vascolare

• Arrossamento.

• Edema.

• Mal di testa.

• Eruzioni cutanee.

Altri effetti

• Costipazione.

• Eruzioni cutanee.

• Ginecomastia.

• Fotosensibilità.

Precauzioni e controindicazioni

Ancora, questi possono essere previsti dal tipo di CCB e dal meccanismo d'azione. È necessario esaminare i singoli monografi dei farmaci. Alcuni esempi includono:

• Cardiovascolare: shock, angina instabile, stenosi aortica significativa, bradicardia, insufficienza cardiaca, ecc.

• Evitare il succo di pompelmo con felodipina, lacidipina, lercanidipina, nicardipina, nifedipina, nimodipina e verapamil. Questo può influenzare il metabolismo.

• La sospensione improvvisa dei CCB può peggiorare l'angina.

Questi sono meglio considerati sotto ciascun farmaco individuale.

Monitoraggio e follow-up

Questo sarà determinato in gran parte dalla condizione da trattare. Il monitoraggio della pressione sanguigna e dell'elettrocardiografia può essere necessario, ma è meglio decidere caso per caso.