Travail prematuro

Sinonimo: travaglio pretermine

Che cos'è il travaglio prematuro?

I neonati nati a causa di un travaglio prematuro presentano una morbilità significativa a causa dell'immaturità. Una diagnosi accurata del travaglio pretermine può consentire la prevenzione o il ritardo della nascita pretermine dove possibile e, dove ciò non è possibile, si possono prendere provvedimenti anticipati per fornire un supporto ottimale al neonato immaturo.

• La nascita pretermine è la principale causa di mortalità e morbilità neonatale nel Regno Unito. Oltre 52.000 neonati (circa il 7,3% delle nascite vive) in Inghilterra e Galles nel 2012 sono nati pretermine (prima delle 37+0 settimane di gravidanza). Non c'è stata alcuna diminuzione del tasso di nascite pretermine nel Regno Unito negli ultimi 10 anni.

• Circa il 75% dei parti pretermine avviene dopo un travaglio pretermine, che può essere o meno preceduto dalla rottura prematura delle membrane. Le restanti donne che partoriscono pretermine hanno un parto pretermine elettivo quando si ritiene che ciò sia nell'interesse fetale o materno (ad esempio, restrizione estrema della crescita nel bambino o condizioni materne come la pre-eclampsia).

Fattori di rischio²

• Basso status socio-economico.

• Razza nera.

• Indice di massa corporea pre-gravidanza basso (19,8 o meno).

• Il lavoro della madre è fisicamente faticoso.

• Uso di cocaina o eroina.

• Anomalie uterine.

• Medical disorders - eg, thyroid disease, diabetes mellitus, hypertension.

• Infezioni delle vie urinarie e genitali; infezioni sessualmente trasmissibili.

• Malattia parodontale.

• Storia della chirurgia addominale.

• Storia di conizzazione cervicale o di una procedura di escissione elettrochirurgica a ansa della zona di trasformazione cervicale.

• Storia di parto pretermine.

• Intervallo di gravidanza breve (meno di 18 mesi tra le gravidanze).

• Gravidanza multipla.

• Polidramnios o oligoidramnios.

• Cervice accorciata (meno di 25 mm prima delle 28 settimane di gestazione).

• Sanguinamento vaginale causato da distacco della placenta o placenta previa.

Worldwide, the greatest risk factor is infection, mainly from malaria, test HIV and mycoplasma.

Le donne in gravidanza possono presentare una storia di contrazioni dolorose. Ulteriori indicazioni di travaglio pretermine possono essere ottenute attraverso la storia clinica e l'esame.

Storia

• Durata del tempo in cui sono state avvertite le contrazioni.

• Intervallo tra le contrazioni.

• Sanguinamento o perdita di liquido amniotico.

• Previous obstetric history - any previous preterm deliveries.

• History of current pregnancy - infections, bleeding, pain, single or multiple fetuses.

• Storia del fumo.

Esame

• L'esame con lo speculum può rivelare la dilatazione della cervice e/o la perdita di liquido amniotico attraverso la cervice.

• Digital examination:
  

  • Questo non dovrebbe fare affidamento be performed if it is thought that the membranes have ruptured, as this will increase the risk of infection to the fetus.

  • If the membranes have not ruptured, however, vaginal examination should be performed, as it is the best way of assessing the onset of premature labour.

Donne con membrane intatte

L'Istituto Nazionale per l'Eccellenza nella Salute e nella Cura (NICE) raccomanda:

• Valutare le donne che riferiscono sintomi di travaglio pretermine con membrane integre, includendo un esame con speculum, seguito da un esame vaginale digitale se l'estensione della dilatazione cervicale non può essere valutata. Se si prevede un tampone per il test della fibronectina fetale, il tampone deve essere prelevato prima di qualsiasi esame vaginale digitale.

• If assessment suggests suspected preterm labour and 29+6 weeks pregnant or less, advise treatment for preterm labour.

• Se la valutazione suggerisce un sospetto di travaglio pretermine e una gravidanza di 30+0 settimane o più, considerare la misurazione ecografica transvaginale della lunghezza cervicale come test diagnostico per determinare la probabilità di parto entro 48 ore:

  • Se la lunghezza cervicale è superiore a 15 mm, è improbabile che si tratti di un travaglio pretermine.

  • Se la lunghezza cervicale è di 15 mm o meno, diagnosticare il travaglio pretermine.

• Considerare il test della fibronectina fetale come test diagnostico per determinare la probabilità di parto entro 48 ore per le donne che sono incinte da 30+0 settimane o più se la misurazione ecografica transvaginale della lunghezza cervicale è indicata, ma non è disponibile o non è accettabile:

  • Se la fibronectina fetale è negativa (50 ng/ml o meno), il travaglio pretermine è improbabile.

  • Se la fibronectina fetale è positiva (più di 50 ng/ml), diagnosticare il travaglio pretermine.

• Se si sospetta un travaglio pretermine e 30+0 settimane o più non hanno una misurazione ecografica transvaginale della lunghezza cervicale o un test della fibronectina fetale per escludere il travaglio pretermine, offrire un trattamento coerente con il travaglio pretermine.

• Non utilizzare la misurazione ecografica transvaginale della lunghezza cervicale e il test della fibronectina fetale in combinazione per diagnosticare il travaglio pretermine.

Rottura prematura delle membrane prima del travaglio (P-PROM)

• Se i sintomi suggeriscono una P-PROM, offrire un esame con speculum per cercare la raccolta di liquido amniotico e se si osserva la raccolta di liquido amniotico, non eseguire alcun test diagnostico ma offrire cure coerenti con la donna che ha P-PROM (vedi sotto).

• Se non si osserva un accumulo di liquido amniotico, eseguire un test della proteina legante il fattore di crescita insulino-simile-1 o un test dell'alfa-microglobulina placentare-1 del fluido vaginale.

• Se i risultati del test della proteina legante il fattore di crescita insulino-simile-1 o della alfa-microglobulina placentare-1 sono positivi, non utilizzare solo i risultati del test per decidere quale cura offrire alla donna, ma considera anche la condizione clinica, la storia medica e della gravidanza e l'età gestazionale, e:

  • Offrire cure coerenti con la donna che ha P-PROM (vedi sotto per antibiotici profilattici antenatali, identificazione delle infezioni nelle donne e corticosteroidi materni); oppure

  • Rivalutare lo stato diagnostico della donna in un momento successivo.

• Se i risultati del test della proteina legante il fattore di crescita insulino-simile-1 o dell'alfa-microglobulina placentare-1 sono negativi e non si osserva liquido amniotico, non offrire antibiotici profilattici prenatali. Consiglia di tornare per una rivalutazione se ci sono ulteriori sintomi che suggeriscono P-PROM o travaglio pretermine.

• Non utilizzare la nitrazina per diagnosticare la P-PROM.

• Non eseguire test diagnostici per P-PROM se il travaglio si stabilisce in una donna che riporta sintomi suggestivi di P-PROM.

Identificazione delle infezioni nelle donne con P-PROM

Utilizzare la valutazione clinica e i test (proteina C-reattiva, conteggio dei globuli bianchi e frequenza cardiaca fetale tramite cardiotocografia) per diagnosticare l'infezione intrauterina nelle donne con P-PROM. Non utilizzare nessuno di questi singolarmente per confermare o escludere l'infezione intrauterina nelle donne con P-PROM.

Se la valutazione clinica o uno dei test sono incoerenti, continuare a osservare la donna e considerare di ripetere i test.

Una volta effettuata una diagnosi di travaglio prematuro, la priorità dovrebbe essere garantire che la madre incinta venga trasportata nella struttura più sicura disponibile per il parto di un neonato pretermine:

• Se la paziente è a casa e il travaglio sembra ben avviato, o se il feto è visibile all'esame, si dovrebbe chiamare un'ostetrica e un'ambulanza.

• Se il paziente è in ospedale, il team pediatrico di emergenza dovrebbe essere allertato.

Una revisione Cochrane sugli antibiotici profilattici per inibire il travaglio pretermine con membrane integre non ha dimostrato alcun beneficio nei risultati neonatali importanti con l'uso di antibiotici profilattici per le donne in travaglio pretermine con membrane integre, sebbene l'infezione materna possa essere ridotta. Preoccupante è stata la scoperta di danni a breve e lungo termine per i bambini delle madri esposte agli antibiotici.³

Farmaci tocolitici

• Considerare la nifedipina per la tocolisi se tra le 24+0 e le 25+6 settimane con membrane integre e sospetto di travaglio pretermine.

• Offrire nifedipina per la tocolisi se tra 26+0 e 33+6 settimane con membrane integre e sospetto o diagnosi di travaglio pretermine.

• Se la nifedipina è controindicata, offrire antagonisti del recettore dell'ossitocina per la tocolisi.

• Do not offer betamimetics for tocolysis.

Corticosteroidi

NICE raccomanda:

• Se tra 22+0 e 23+6 settimane e si sospetta o si è stabilito un travaglio pretermine, e si prevede una nascita pretermine o P-PROM, discutere l'uso di corticosteroidi materni nel contesto delle circostanze individuali.

• Offrire corticosteroidi materni se tra 24+0 e 33+6 settimane con travaglio pretermine sospetto, diagnosticato o stabilito, e parto pretermine pianificato o in caso di P-PROM.

• Considerare i corticosteroidi materni se tra 34+0 e 35+6 settimane con travaglio pretermine sospetto, diagnosticato o stabilito, e parto pretermine pianificato o in caso di P-PROM.

• Considerare un singolo ciclo ripetuto di corticosteroidi materni per le donne con meno di 34+0 settimane di gravidanza che:

  • Hai già seguito un ciclo di corticosteroidi quando questo è stato più di sette giorni fa; e

  • A rischio molto elevato di partorire nelle prossime 48 ore.

• Se meno di 30+0 settimane o se si sospetta una restrizione della crescita, tenere conto del possibile impatto sulla crescita fetale di un ciclo ripetuto di corticosteroidi materni.

• Non somministrare più di due cicli di corticosteroidi materni per il parto pretermine.

Solfato di magnesio per la neuroprotezione

È stato dimostrato che il solfato di magnesio non è un tocolitico efficace; tuttavia, riduce il rischio di paralisi cerebrale.

• La linea guida NICE non raccomanda l'uso del solfato di magnesio oltre le 24 ore. Tuttavia, se l'incertezza riguardo al momento esatto del parto porta a una somministrazione ripetuta, seguire il consiglio di sicurezza dell'MHRA sull'uso prolungato o ripetuto del solfato di magnesio in gravidanza.

• Se tra 23+0 e 23+6 settimane e travaglio pretermine stabilito o parto pretermine pianificato entro 24 ore, discutere il solfato di magnesio per via endovenosa per la neuroprotezione del bambino. Offrire solfato di magnesio per via endovenosa per la neuroprotezione del bambino se tra 24+0 e 29+6 settimane di gravidanza, e travaglio pretermine stabilito, o parto pretermine pianificato entro 24 ore.

• Consider intravenous magnesium sulfate for neuroprotection of the baby if between 30+0 and 33+6 weeks, and in established preterm labour, or having a planned preterm birth within 24 hours.

• Somministrare un bolo endovenoso di 4 g di solfato di magnesio in 15 minuti, seguito da un'infusione endovenosa di 1 g all'ora fino al parto o per 24 ore (a seconda di quale evento si verifichi prima). Monitorare i segni clinici di tossicità da magnesio almeno ogni quattro ore registrando il polso, la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria e i riflessi tendinei profondi (ad esempio, il riflesso rotuleo).

• Se una donna presenta o sviluppa oliguria o altri segni di insufficienza renale, monitorare più frequentemente la tossicità da magnesio e ridurre o interrompere la dose di solfato di magnesio.

Emergency cervical cerclage¹

• Mira a ritardare la nascita, aumentando così la probabilità di sopravvivenza del bambino e riducendo la morbilità neonatale grave.

• Non offrire il cerchiaggio cervicale d'emergenza a donne con segni di infezione, sanguinamento vaginale attivo o contrazioni uterine.

• Consider emergency cervical cerclage for women between 16+0 and 27+6 weeks with a dilated cervix and exposed, unruptured fetal membranes. Also take into account gestational age (benefits likely to be greater for earlier gestations) and extent of cervical dilatation. Discuss with a consultant obstetrician and consultant paediatrician.

Travailo e parto

If the presentation of the baby is cephalic then most preterm babies will be safely delivered vaginally with only a few requiring delivery by taglio cesareo.⁴

Per le donne con travaglio pretermine sospetto, diagnosticato o stabilito, non ci sono benefici o danni noti per il bambino derivanti dal parto cesareo, ma le prove sono molto limitate.

Considerare il parto cesareo per le donne che si presentano con travaglio pretermine sospetto, diagnosticato o stabilito tra 26+0 e 36+6 settimane di gravidanza con presentazione podalica.

Monitoraggio della frequenza cardiaca fetale will be required during labour, with either external ultrasound or intermittent auscultation. Neither fetal scalp electrodes nor fetal blood sampling are usually recommended below 34⁺⁰ weeks of gestation.

Tempistica del clampaggio del cordone per neonati pretermine (nati per via vaginale o con parto cesareo):

• Wait at least 60 seconds before clamping the cord of preterm babies unless there are specific maternal or fetal conditions that need earlier clamping.

• Posiziona il bambino al livello della placenta o al di sotto prima di clampare il cordone.

• I bambini nati pretermine hanno alti tassi di mortalità neonatale e infantile, e il rischio di mortalità aumenta man mano che l'età gestazionale alla nascita diminuisce.

• Babies who survive preterm birth have increased rates of disability. Recent UK studies comparing cohorts born in 1995 and 2006 have shown improved rates of survival (from 40% to 53%) for extreme preterm births (born between 22 and 26 weeks). Rates of disability in survivors were largely unchanged over this time period.

• The major long-term consequence of prematurity is neurodevelopmental disability. Although the risk for the individual child is greatest for those born at the earliest gestational ages, the global burden of neurodevelopmental disabilities depends on the number of babies born at each of these gestations, and so is greatest for babies born between 32 and 36 weeks, less for those born between 28 and 31 weeks, and least for those born at less than 28 weeks of gestation.

Both intravaginal progesterone and cervical cerclage are used prophylactically to prevent P-PROM in different circumstances. See the separate Rottura Prematura delle Membrane Pretermine article for more details. NICE recommends:

Cura delle donne a rischio di parto pretermine

• Offrire progesterone vaginale profilattico o cerchiaggio cervicale profilattico alle donne che presentano entrambi:

  • Una storia di parto pretermine spontaneo (fino a 34+0 settimane di gravidanza) o perdita (dalle 16+0 settimane di gravidanza in poi), e

  • L'ecografia transvaginale eseguita tra le 16+0 e le 24+0 settimane di gravidanza mostra una lunghezza cervicale di 25 mm o meno.

• Considerare il progesterone vaginale profilattico per le donne che presentano uno di questi criteri ma non entrambi.

• Quando si utilizza il progesterone vaginale, iniziare il trattamento tra la 16+0 e la 24+0 settimana di gravidanza e continuare fino ad almeno 34 settimane.

• Considerare il cerchiaggio cervicale profilattico se un'ecografia transvaginale eseguita tra le 16+0 e le 24+0 settimane di gravidanza mostra una lunghezza cervicale di 25 mm o meno, e se c'è una storia di rottura prematura pre-travaglio delle membrane (P-PROM) in una gravidanza precedente o una storia di trauma cervicale.

Antibiotici profilattici antenatali per donne con P-PROM

• Come profilassi per l'infezione intrauterina, offrire alle donne con P-PROM eritromicina orale 250 mg 4 volte al giorno per un massimo di 10 giorni o fino a quando la donna è in travaglio stabilito (a seconda di quale avviene prima).

• Per le donne con P-PROM che non possono tollerare l'eritromicina o per le quali l'eritromicina è controindicata, considerare una penicillina orale per un massimo di 10 giorni o fino a quando la donna non è in travaglio stabilito (a seconda di quale evento si verifichi prima).

• Non offrire alle donne con P-PROM il co-amoxiclav come profilassi per l'infezione intrauterina.