Ragade anale

Una ragade anale è una lacerazione della mucosa del canale anale, appena all'interno del margine anale. È una condizione comune che causa dolore durante la defecazione negli adulti e nei bambini. La maggior parte delle ragadi anali risponde bene a trattamenti conservativi o topici. Nei casi refrattari può essere necessario un intervento chirurgico.

Le ragadi anali sono comuni? (Epidemiologia)^{1 2}

• La ragade anale è nota per essere una condizione comune. Non ci sono dati recenti sulla prevalenza, ma si ritiene che abbia un'incidenza nel corso della vita di circa l'11%.

• Può verificarsi a qualsiasi età, compresi i bambini. Tuttavia, è più comune tra la seconda e la quarta decade. Le ragadi anali primarie sono meno comuni negli anziani.

• La prevalenza è uguale tra uomini e donne.

• Le ragadi acute sono più comuni delle ragadi croniche.

Le ragadi anali possono essere classificate come:

• Acuto: presente per meno di sei settimane.

• Cronico: presente da sei settimane o più.

Possono anche essere classificati come:

• Primario: nessuna causa apparente.

• Secondario: a causa di una condizione sottostante. Ad esempio:

  • Costipazione - un feci dura lacera la mucosa anale mentre viene espulsa.

  • Malattia infiammatoria intestinale - ulcerazione come parte del processo infiammatorio.

  • Infezione a trasmissione sessuale.

  • Malignità rettale.

L'eziologia delle ragadi anali primarie non è del tutto chiara. È noto che sono associate a un aumento del tono anale (muscoli dello sfintere anale tesi), sebbene la causa di ciò sia sconosciuta. La successiva ischemia relativa ostacola il processo di guarigione. Nei bambini in particolare, trattenere le feci per evitare il dolore può peggiorare la stitichezza e aggravare il problema. Le opzioni di gestione mirano a ridurre il tono anale.

Le fissure primarie sono solitamente benigne e si trovano in posizione posteriore o anteriore. Le fissure secondarie sono laterali o multiple.

La diagnosi viene solitamente effettuata sulla base della storia clinica e dell'esame fisico; tuttavia, a volte sono necessarie ulteriori indagini.

Il dolore anale si manifesta durante la defecazione, tradizionalmente descritto come la sensazione di passare frammenti di vetro. Il dolore può persistere per diverse ore dopo l'evacuazione.

Potrebbe esserci sanguinamento durante l'evacuazione. Se presente, si manifesta come sangue rosso vivo sulle feci o sulla carta igienica.

Si dovrebbe prendere una storia dettagliata per includere:

• Abitudini intestinali - stitichezza, diarrea, cambiamento recente.

• Sintomi associati - dolore addominale, perdita di peso, secrezione rettale.

• Storia familiare relativa a malattie infiammatorie intestinali e malattie del colon-retto.

Tieni presente la possibilità di abuso sessuale nei bambini, specialmente se non c'è una storia di evacuazione di feci dure e altre cause non sono presenti.

Esame

Esaminare l'addome, palpando per masse, organomegalia e carico fecale.

La fissura può essere vista durante l'esame esterno dell'ano. Di solito si presenta come una spaccatura lineare della mucosa. Divaricare delicatamente i glutei; se lo spasmo anale impedisce la visualizzazione della fissura, una leggera pressione sul margine dell'ano può aiutare. La maggior parte delle fissure sono posteriori e in linea mediana. Non tentare un esame rettale digitale (DRE) al momento della presentazione, poiché è molto doloroso in presenza di una fissura anale acuta. Se le caratteristiche della storia suggeriscono la necessità di un DRE, questo può essere eseguito in un secondo momento dopo il trattamento o con analgesia/anestesia se necessario.

Le ragadi acute hanno bordi chiari e sono lineari. Le ragadi croniche tendono ad essere più profonde e spesso associate a una marisca cutanea esterna all'estremità distale. Possono essere visibili fibre del muscolo sfintere interno alla base della ragade. Le ragadi secondarie sono più probabilmente multiple, laterali o con demarcazione irregolare.

La diagnosi è clinica e ulteriori indagini sono necessarie solo se ci sono caratteristiche di patologia sottostante.

L'aspetto è diagnostico, ma altre cause di dolore anorettale includono:

• Emorroidi - particolarmente se trombizzato.

• Ascesso.

• Proctite.

• Sepsi perianale.

• Proctalgia fugax.

La gestione delle ragadi anali primarie è generalmente non chirurgica e include un aumento delle fibre alimentari, bagni caldi, unguenti topici e iniezioni di tossina botulinica. Se questi trattamenti risultano inefficaci, si può considerare l'intervento chirurgico. Le ragadi anali secondarie richiedono ulteriori indagini.

Generale

• Consiglia agli adulti e ai bambini con ragadi anali di adottare misure per mantenere le feci regolari e morbide:

  • Assunzione adeguata di liquidi.

  • Aumentare il contenuto di fibre nella dieta (cereali integrali, verdure e frutta). Gli adulti dovrebbero puntare a 18-30 g di fibre al giorno.

  • Considera l'uso di un lassativo. Usa lassativi formanti massa (ad esempio, buccia di ispaghula) per adulti e lassativi osmotici (ad esempio, lattulosio) per bambini.

• Consigli su come alleviare il dolore (vedi sotto).

• Trattare (o riferire per) condizioni sottostanti.

Alleviare il dolore

Le opzioni nella cura primaria includono:

• Analgesia orale semplice. Paracetamolo o ibuprofene secondo necessità.

• Bagni caldi.

• Considera di prescrivere un unguento di trinitrato di glicerile (GTN):³

  • Per gli adulti che hanno avuto una ragade per oltre una settimana senza miglioramenti. (Uso per i bambini consigliato solo in cure secondarie.)

  • Applicare due volte al giorno per un massimo di otto settimane.

  • Il GTN rilassa la muscolatura liscia, riducendo così il tono anale.

  • Le revisioni Cochrane suggeriscono un tasso di guarigione marginalmente più efficace del placebo sia nelle ragadi acute che croniche.

  • Il 30% ha mal di testa come effetto collaterale.

  • Nel Regno Unito, l'unguento GTN allo 0,4% (Rectogesic®) è l'unico GTN topico autorizzato per la ragade anale. Lo 0,2% potrebbe essere altrettanto efficace e con meno effetti collaterali, ma attualmente è un 'uso non autorizzato' e deve essere preparato dal farmacista.⁵

• Considera di prescrivere un anestetico topico:⁶

  • Per adulti con dolore estremo - ad esempio, 1-2 ml di lidocaina applicati secondo necessità prima di evacuare.

  • Utilizzare per un massimo di 14 giorni.

Rinvio²

• Riferire i bambini con una ragade anale che non si è guarita entro due settimane, considerare questo prima se il bambino ha molto dolore.

• Riferire adulti con dolore persistente che non si è risolto entro 6-8 settimane.

• Considera di indirizzare gli adulti con ragadi ricorrenti se hanno seguito il trattamento.

• Riferire gli adulti che non presentano sintomi ma la cui ragade anale è ancora presente dopo 12-16 settimane.

• Considera il rinvio negli anziani, poiché è una condizione meno comune in questo gruppo di età e c'è una maggiore probabilità di malignità. Chiedi dei sintomi che potrebbero suggerire cancro colorettale o anale, come un cambiamento nelle abitudini intestinali o anemia da carenza di ferro. .

Gestione delle cure secondarie: medico

Nel trattamento secondario, le ulteriori opzioni di trattamento medico che possono essere utilizzate sono:

• Diltiazem topico 2%:

  • Bloccante dei canali del calcio che provoca vasodilatazione e rilassamento della muscolatura liscia.

  • Le prove mostrano un'efficacia pari a GTN ma con un minor rischio di mal di testa e recidiva della fissura.⁷

  • La ragade anale cronica è un'indicazione non autorizzata per il diltiazem nel Regno Unito, che può essere considerata prima dell'intervento chirurgico.⁸

• Nifedipina:

  • Anche un bloccante dei canali del calcio.

  • È stato studiato sia per via orale che topica e ha dimostrato di avere un'efficacia simile a GTN o diltiazem. Tuttavia, non è disponibile nel Regno Unito per uso topico e il trattamento orale (non autorizzato) è associato a più effetti collaterali.

• Tossina botulinica:⁹

  • Tasso di guarigione simile a GTN ma più costoso.

  • Il tasso di recidiva potrebbe essere più alto rispetto ad altre opzioni.

  • Potrebbe verificarsi un'incontinenza temporanea di flatus e occasionalmente di feci come effetto collaterale.

  • Attualmente un trattamento non autorizzato nel Regno Unito per questa indicazione.¹⁰

• Altri con potenziale promessa secondo l'ultima revisione Cochrane sono il sildenafil e l'olio di chiodi di garofano, ma sono necessari ulteriori studi.¹¹

Trattamento secondario: chirurgia

L'intervento chirurgico mira a ridurre il tono anale a riposo, migliorando così l'afflusso di sangue e quindi favorendo la guarigione. Le opzioni includono:

• Sfinterotomia interna laterale:¹²

  • Procedura di scelta.¹³

  • Dimostrato essere più efficace della gestione medica, con un tasso di guarigione fino all'85%.

  • Problemi significativi di continenza possono seguire, con fino al 30% che presenta incontinenza di flatus, 20% di sporcamento e 3-10% di episodi di perdita. Pertanto, questo è riservato a coloro per i quali l'intervento medico ha fallito.

  • Gli approcci aperti o chiusi sembrano essere ugualmente efficaci.

• Sfinterotomia interna posteriore

• Sfinterotomia interna bilaterale. Sono necessarie ulteriori ricerche sull'efficacia.

• Elevatoplastica anteriore

• Fissurectomia - può essere utilizzata in associazione con l'iniezione di tossina botulinica. Il lembo cutaneo viene rimosso insieme ai bordi fibrotici della fissura.

• Allungamento anale manuale. La revisione Cochrane raccomanda di abbandonare questa procedura per la gestione della ragade anale cronica.

La chirurgia è raramente indicata nei bambini, che normalmente rispondono a misure conservative o, in caso contrario, ad agenti topici utilizzati nelle cure secondarie.

• La maggior parte delle ragadi anali acute guarisce entro due settimane con un trattamento conservativo, anche se alcune possono richiedere 6-8 settimane.

• La recidiva è comune e può verificarsi in fino alla metà delle persone trattate con GTN topico.

• Tuttavia, circa la metà di tutti i pazienti con ragadi anali guarisce con trattamenti non chirurgici come una dieta ricca di fibre, bagni caldi e trattamenti farmacologici.

• Nei bambini, si consiglia un rinvio precoce se non c'è guarigione dopo due settimane. Questo a causa del rischio che il ciclo di trattenimento delle feci causi stitichezza, peggiorando le ragadi e il dolore.

• La prognosi nelle fissure secondarie dipende dalla patologia sottostante.

• Per le ragadi anali croniche, la prognosi dopo sfinterotomia laterale interna è eccellente, con un alto tasso di guarigione e un basso rischio di recidiva. Tuttavia, il rischio di problemi di continenza a lungo termine è significativo.