Anemia emolitica

Che cos'è l'anemia emolitica?

L'emolisi porta all'anemia emolitica quando l'attività del midollo osseo non può compensare la perdita aumentata di globuli rossi (RBC).

Le cellule rosse normali hanno una durata di vita di circa 120 giorni. La durata di vita può essere molto breve nell'anemia emolitica (ad esempio, può essere di soli cinque giorni nell'anemia falciforme).

L'emolisi può verificarsi attraverso due meccanismi:

• Intravasculari: dovuti a fissazione del complemento, trauma o altri fattori estrinseci. Esempi sono valvole cardiache protesiche, carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), porpora trombotica trombocitopenica, coagulazione intravascolare disseminata e emoglobinuria parossistica notturna.

• Extravascolare (più comune): i globuli rossi vengono rimossi dalla circolazione dal sistema mononucleare-fagocitico, sia perché sono intrinsecamente difettosi, sia a causa della presenza di immunoglobuline legate alle loro superfici.

Genetica

• Anomalie della membrana dei globuli rossi: sferocitosi ereditaria, ellissocitosi.

• Anomalie dell'emoglobina: anemia falciforme, talassemia.

• Difetti enzimatici: deficit di G6PD, deficit di piruvato chinasi.

Acquisita

• Immune:
  

  • Isoimmune: malattia emolitica del neonato, reazione trasfusionale.

  • Autoimmune haemolytic anaemia:
    

    • Tipo di anticorpo caldo: idiopatico, lupus eritematoso sistemico (LES), linfoma, leucemia linfatica cronica (LLC), Sindrome di Evans (trombocitopenia associata a un test di Coombs diretto positivo).

    • Tipo di anticorpo freddo: malattia da agglutinine fredde, emoglobinuria parossistica a frigore, Mycoplasma pneumoniae, linfoma, mononucleosi infettiva o altre infezioni virali

    • Correlato ai farmaci: farmaco assorbito sulla superficie dei globuli rossi (ad es., penicilline, cefalosporine) o mediato da complessi immuni (ad es., sulfonamidi, sulfasalazina)¹ .

• Non-immunitario: trauma (emolisi cardiaca, anemia microangiopatica (riscontrata nei pazienti con coagulazione intravascolare disseminata o sindrome emolitico-uremica e porpora trombotica trombocitopenica), infezione (malaria, sepsi), ipertrofia splenica, disturbi della membrana, emoglobinuria parossistica notturna, malattia del fegato.

• I fattori di rischio sono variabili e dipendono dalla causa sottostante.

• I disturbi delle cellule falciformi colpiscono principalmente gli africani e alcuni popoli arabi² .

• La carenza di G6PD ha diverse varianti, suddivise in cinque classi in base al livello di attività enzimatica. Queste hanno una diffusione geografica tipica. Le località comuni sono il Medio Oriente e il Mediterraneo³ .

• L'anemia emolitica autoimmune è leggermente più comune nelle femmine che nei maschi. Più spesso, si manifesta in individui di mezza età e anziani.

Sintomi dell'anemia emolitica

• I sintomi dell'anemia emolitica sono dovuti sia all'anemia che al disturbo sottostante. I pazienti con anemia emolitica minima o di lunga durata possono essere asintomatici.

• L'anemia emolitica grave, soprattutto a insorgenza improvvisa, può causare tachicardia, dispnea, angina e debolezza.

• I calcoli biliari possono causare dolore addominale. I calcoli di bilirubina possono svilupparsi nei pazienti con emolisi persistente.

• L'emoglobinuria può verificarsi nei pazienti con emolisi intravascolare e produce urine scure.

• Medication history:
  

  • Alcuni farmaci (ad esempio, penicillina, chinino e L-dopa) possono causare emolisi immunitaria.

  • I farmaci ossidanti (ad es., acido nalidixico) - così come le fave e le infezioni - possono scatenare l'emolisi nei pazienti con carenza di G6PD.

Segni

• Segni di anemia emolitica: pallore generale e congiuntive pallide. Tachicardia, tachipnea e ipotensione se grave.

• Un lieve ittero può verificarsi a causa dell'emolisi.

• Splenomegalia: si verifica con alcune cause - ad esempio, sferocitosi ereditaria. Può indicare una condizione sottostante come LLC, linfoma o LES.

• Le ulcere alle gambe possono verificarsi in alcuni casi di anemia emolitica - ad esempio, anemia falciforme.

• La tenerezza nel quadrante superiore destro dell'addome può indicare una malattia della cistifellea.

• Sanguinamento e petecchie indicano trombocitopenia dovuta alla sindrome di Evans o porpora trombotica trombocitopenica se sono presenti anche segni neurologici.

• Segni di disturbo sottostante - ad esempio, eruzione malare nei pazienti con LES.

Risultati non specifici

• FBC:
  

  • Conteggio delle piastrine: normale nella maggior parte delle anemie emolitiche. La trombocitopenia può verificarsi in LES, LLC e anemia emolitica microangiopatica (valvole cardiache protesiche difettose, porpora trombotica trombocitopenica, sindrome emolitico-uremica e coagulazione intravascolare disseminata).

  • Un MCV normale e un'emoglobina corpuscolare media (MCH): coerente con un'anemia normocitica ipocromica⁵ .

  • Alto MCH e concentrazione di MCH (MCHC): suggeriscono sferocitosi.

• Quando le cellule rosse si rompono, rilasciano lattato deidrogenasi (LDH). Pertanto, spesso si osservano livelli elevati di LDH. Anche i livelli di bilirubina possono essere elevati a causa dello stesso meccanismo.

• Il livello di aptoglobina può essere ridotto poiché si lega all'emoglobina libera.

• Test di Coombs: il test di Coombs diretto è utilizzato clinicamente quando si sospetta un'anemia emolitica immuno-mediata (distruzione degli eritrociti mediata da anticorpi).

• Agglutinine fredde: un alto titolo di anticorpi anti-I può essere trovato nelle infezioni da micoplasma e un alto titolo di anticorpi anti-I può essere trovato nell'emolisi associata alla mononucleosi infettiva. Un'agglutinina fredda anti-P può essere osservata nell'emoglobinuria parossistica a frigore.

• Ecografia per stimare la dimensione della milza: l'esame fisico non è affidabile.

• CXR ed ECG: potrebbero essere necessari per valutare lo stato cardiopolmonare.

Valutare la presenza di emolisi

• Red cell destruction:
  

  • Emoglobina ridotta.

  • Sferociti, globuli rossi frammentati, globuli rossi nucleati o altri globuli rossi anormali.

  • Aumento della bilirubina non coniugata nel siero, aumento della lattato deidrogenasi (LDH) e riduzione o assenza di aptoglobina.

  • Aumento dell'urobilinogeno urinario, emosiderinuria.

• Increased red cell production:
  

  • Aumento della reticolocitosi: può anche essere dovuto a perdita di sangue o a una risposta del midollo osseo a carenze di ferro, vitamina B12 o folati.

  • Aumento del MCV delle cellule rosse (dovuto a reticolocitosi; tuttavia, ci sono molte altre cause - ad esempio, carenza di vitamina B12 e folati.

Determinare se l'emolisi è intravascolare

• Aumento dell'emoglobina plasmatica.

• Metaemoglobinemia.

• Emoglobinuria.

Identificare la causa dell'anemia emolitica

• Genetic:
  

  • Morfologia dei globuli rossi: sferociti (suggeriscono sferocitosi congenita o anemia emolitica autoimmune), ellissociti, schistociti (globuli rossi frammentati che suggeriscono porpora trombotica trombocitopenica, sindrome emolitico-uremica o danno meccanico).

  • Screening per l'anemia falciforme: falcizzazione in condizioni ridotte.

  • Elettroforesi dell'emoglobina.

  • Saggi enzimatici delle cellule rosse.

• Acquired:
  

  • Anticorpi: gli anticorpi caldi IgG nell'anemia emolitica autoimmune reagiscono a 37°C mentre gli anticorpi freddi IgM reagiscono a temperature più basse, cioè 20°C o inferiori⁶ . Il test diretto dell'antiglobulina è di solito, anche se non sempre, positivo nell'anemia emolitica autoimmune.

  • Morfologia dei globuli rossi: ad esempio, sindrome emolitico-uremica, porpora trombotica trombocitopenica.

Misure generali

Somministrare acido folico perché l'emolisi attiva può causare carenza di folati.

Interrompere i farmaci che possono aver precipitato o aggravato l'emolisi.

Ulteriori trattamenti specifici dipendono dalla causa.

Terapia trasfusionale

Sebbene le trasfusioni siano il pilastro del trattamento per l'anemia grave, dovrebbero altrimenti essere evitate a causa degli effetti avversi.

Utilizzare il sangue meno incompatibile se sono indicate trasfusioni. Il rischio di emolisi acuta del sangue trasfuso è elevato, ma il grado dipende dalla velocità di infusione.

Altri trattamenti di emergenza

La plasmaferesi o la diuresi possono essere necessarie nei casi gravi, a seconda della causa sottostante.

Terapia del ferro

Questo è indicato per i pazienti con emolisi intravascolare grave in cui l'emoglobinuria persistente ha causato una significativa perdita di ferro.

NB: le riserve di ferro aumentano nell'emolisi e quindi la somministrazione di ferro è generalmente controindicata nei disturbi emolitici, in particolare quelli che richiedono supporto trasfusionale cronico.

Terapia dell'anemia emolitica autoimmune

I corticosteroidi sono indicati per il tipo caldo. Altri farmaci immunosoppressori (ad es., azatioprina e ciclofosfamide) possono essere necessari se i corticosteroidi non funzionano⁷ . Rituximab - un anticorpo monoclonale contro CD20 - è stato utilizzato con successo nell'anemia emolitica autoimmune idiopatica refrattaria nei bambini. Altre opzioni che sono state provate includono danazolo, ciclofosfamide o alemtuzumab⁶ .

L'anemia emolitica di tipo freddo è solitamente lieve e non necessita di correzione. La gestione include il mantenimento delle estremità calde. Gli steroidi e la splenectomia sono meno efficaci e le trasfusioni dovrebbero essere evitate se possibile.

Splenectomia

Questa potrebbe essere la prima scelta di trattamento in alcuni tipi di anemia emolitica come la sferocitosi ereditaria⁸ . In altri casi è raccomandato quando altre misure hanno fallito.

La splenectomia di solito non è raccomandata nei disturbi emolitici come l'anemia emolitica da agglutinine fredde.

• L'anemia emolitica può portare a un'insufficienza cardiaca ad alta gittata.

• L'ittero crea problemi associati all'aumento della bilirubina non coniugata.

• Nei pazienti con emolisi intravascolare, la carenza di ferro dovuta a emoglobinuria cronica può aggravare l'anemia e la debolezza.